1、輸液港的使用及維護(hù),VPA的概念,植入式靜脈輸液港（venous port,VPA） V又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（centeal venous port access system，CVPAS），是一種可植入式皮下、長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療、輸血、血樣采集等。,單腔輸液港,雙腔腔輸液港,輸液港的構(gòu)成,VPA的適應(yīng)癥,需長期靜脈輸液者； 腫瘤化療； 完全胃腸外營養(yǎng)的患者。,VPA的禁忌癥,穿刺局部確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥癥狀； 預(yù)穿刺部位曾經(jīng)放射治療； 患者體質(zhì)、體形不是于任何規(guī)格的VPA尺寸； 患者確診

2、或疑似對VPA的材料有過敏反應(yīng)； 嚴(yán)重的肺阻塞性疾病； 預(yù)插管部位有血栓形成的跡象或經(jīng)受過外科手術(shù)。,VPA的植入,患者評估 患者或家屬簽署知情同意書 醫(yī)師在局部麻醉下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈（鎖骨下靜脈）穿刺，并在導(dǎo)絲的指引下將導(dǎo)管放入血管，導(dǎo)管頭端的最佳位置是上腔靜脈和右心房交界的地方；導(dǎo)管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。,VPA的術(shù)后護(hù)理,進(jìn)行術(shù)后健康教育： 告知術(shù)后3天內(nèi)植入注射座疼痛可較明顯，可給予止痛藥物，保證無痛可良好的睡眠、解除焦慮情緒。 觀察局部有無紅腫、感染、滲血滲液以及器材的扭轉(zhuǎn)或損耗。 如出現(xiàn)上述情況可及時(shí)換藥更換敷料、抗感染及調(diào)整位置等。,VPA的術(shù)后護(hù)理

3、,術(shù)后放射檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置。 觀察切口愈合情況，7天拆線； 觀察可能的并發(fā)癥如氣胸、血胸、導(dǎo)管夾閉綜合征和相關(guān)感染等。,輸液港的使用與維護(hù),穿刺輸液港 血樣采集 靜脈注射和靜脈輸液 沖管和封管 穿刺部位敷料更換 拔針,輸液港維護(hù),洗手評估洗手,洗手,檢查患者,檢查完畢再次清潔雙手,戴手套排氣,使用10ml以上注射器抽取生理鹽水,備物、戴無菌手套,連接無損針、排氣,消毒鋪巾,消毒：以輸液港底座為中心以洗必泰消毒液由內(nèi)向外螺旋狀消毒皮膚范圍直徑 20cm，順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針共三遍,消毒完成，更換無菌手套，鋪巾,觸診插針,非主力手觸診，找到輸液港注射座，確認(rèn)注射座邊緣 非主力手拇指、食指、中指固

4、定注射座，將注射座拱起 無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺隔，經(jīng)皮膚和硅膠隔膜，直達(dá)儲液槽基座底部,沖管、固定,回抽見血、脈沖式正壓沖封管,使用透明貼膜固定穿刺部位,常用長度：0.75-1.5 inch 常用口徑：19Ga22Ga 角度：直型、彎型 用途：注射用、點(diǎn)滴用,注意事項(xiàng),輸液用品專用的無損傷針 (Non-Coring Needle),輸液用品專用的無損傷針 (Non-Coring Needle) * 合適的針長 * 垂直下針 * 固定方式,注意事項(xiàng),必須使用無損傷針穿刺輸液港,無損傷針建議留置時(shí)間: 5 7 天 沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時(shí)必須使用10ml以上的注射器，防止小注射器的壓強(qiáng)過

5、大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處 每次給藥后都以標(biāo)準(zhǔn)脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管 保持正壓方式移除注射器或無損針, 以避免血液回流而增加凝血機(jī)率 建議：連續(xù)輸注藥物時(shí)使用輸液泵。輸液泵設(shè)定壓力超過25psi時(shí)自動(dòng)關(guān)閉,使用及維護(hù)注意事項(xiàng),針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁 穿刺動(dòng)作輕柔，感覺有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤，或?qū)Φ撞吭斐蓳p壞。,穿刺插針注意事項(xiàng),每次使用前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置。若抽不到回血，可注入 5ml生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來，防止導(dǎo)管貼于血管壁 穿刺成功后，應(yīng)妥善固定穿刺針，不可任意擺動(dòng)，防止穿刺針從穿刺隔中脫出,末端開口式 三向瓣膜式 狀

6、況(頻率) (一般導(dǎo)管) (Groshong 導(dǎo)管) 不使用時(shí)(每月) 5cc N/S + 5cc heparin 5cc N/S 輸注藥物后 (每次) 10cc N/S + 5cc heparin 10cc N/S 或兩種不相容藥物之間 輸/抽血,營養(yǎng)劑后(每次) 20cc N/S + 5cc heparin 20 cc N/S 連續(xù)性輸液, 建議至少每8小時(shí)沖洗一次, 避免阻塞！,沖封管,血樣采集,1.酒精棉片擦拭接頭,3.將血液存放在試管中,2.丟棄雜血,*抽出至少5ml的血液棄去 *20ml生理鹽水沖管,第二部分、置港后常見并發(fā)癥,近期 -氣胸 -氣栓 -縱膈血腫,遠(yuǎn)期 -導(dǎo)管破裂 -

7、血栓形成 -導(dǎo)管閉塞 -導(dǎo)管移位 -感染,一、囊袋紅腫,觀察 臨床表現(xiàn)為，切口已愈合，但囊袋表面皮膚潮紅發(fā)熱，港座邊緣不清，有壓痛 置入手術(shù)7d后的發(fā)生原因?yàn)槟掖g(shù)后延期愈合 如發(fā)生在手術(shù)后2周甚至數(shù)月，可能穿刺不當(dāng)引起的藥物外滲有關(guān) 易發(fā)生于凝血功能障礙、重度骨髓抑制、長期口服抗血小板凝集藥物、糖尿病等患者,一、囊袋紅腫,處理 根據(jù)血象和積液培養(yǎng)結(jié)果排除是否感染； 將囊袋內(nèi)積液充分抽取，高效碘或洗必泰消毒后紗塊加壓包扎4h； 去加壓后，在囊袋表面涂喜療妥軟膏，同時(shí)曠置輸液港； 每日傷口換藥，有積液充分引流； PIV使用抗生素。,一、囊袋紅腫,如因藥物經(jīng)穿刺針刺入囊袋的皮下組織所致，按照藥物滲

8、出或外滲的處理方法； 上述處理14d后囊袋紅腫仍持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)懷疑是否合并感染，立即通知醫(yī)生處理。,二、囊袋感染,觀察 臨床表現(xiàn)為：切口或囊袋表面皮膚潮紅發(fā)熱，港座邊緣不清，有壓痛，甚至出現(xiàn)潰瘍面，WBC升高，體溫高熱可伴有寒戰(zhàn)； 可發(fā)生在手術(shù)后任何時(shí)間段； 多與維護(hù)技術(shù)不規(guī)范有關(guān)； 亦可見于重度骨髓抑制或骨髓移植后的患者。,二、囊袋感染,處理 將囊袋積液抽取行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)抽取外周血和導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)； 曠置輸液港，建立PIV； 如果感染嚴(yán)重則行外科清創(chuàng)，拔除輸液港； 根據(jù)積液的病原學(xué)藥敏結(jié)果使用抗生素10-14d； 囊袋皮膚恢復(fù)正常后，復(fù)查血象和血培養(yǎng)。,三、輸液不暢,臨床表現(xiàn)為輸液不暢或無法回

9、抽或沖洗、注射； 原因可能為： 管路打折、輸液泵未工作； 導(dǎo)管附于血管壁； Pinchoff 綜合癥； 穿刺針位置不正確； 纖維蛋白鞘形成； 血凝堵管 導(dǎo)管打折、注射座翻轉(zhuǎn),三、輸液不暢,處理： 觸摸港座，排除底座翻轉(zhuǎn)； 調(diào)整針的位置，回抽血確認(rèn)位置； 經(jīng)鎖骨下靜脈置港者讓病人活動(dòng)上臂和胸部排除夾閉綜合癥； 生理鹽水沖管、尿激酶處理排除纖維蛋白鞘形成或?qū)Ч芨接谘鼙诨蜓ㄐ纬桑?X-ray檢查是否導(dǎo)管打折，如出現(xiàn)打折和翻轉(zhuǎn)通知外科醫(yī)生處理。,四、血栓形成,癥狀（明顯或模糊） 輸液速度變慢 肩部、頸部疼痛 同側(cè)上肢浮腫或疼痛 發(fā)熱 血栓自穿刺點(diǎn)或?qū)Ч苣┒诵纬?，然后向雙方向逐漸延伸 表淺靜脈血栓形

10、成有臨床癥狀 大的靜脈內(nèi)的血栓通常反而無臨床癥狀,四、血栓形成,原因?yàn)檠軆?nèi)膜損傷； 血栓形成與膿血癥的發(fā)生有密切關(guān)系 大約6%的病例會最終徹底堵塞血管 置港期間可考慮持續(xù)抗凝,五、纖維蛋白鞘的處理,以生理鹽水沖洗，必要時(shí)可以重復(fù)多次 為了預(yù)防纖維蛋白鞘的發(fā)生，可以增加沖洗導(dǎo)管的頻率 如果無效，可以獲得醫(yī)囑，以尿激酶處理導(dǎo)管，溶解沉積于導(dǎo)管開口處的纖維蛋白,導(dǎo)管堵塞預(yù)防,預(yù)防：規(guī)范、正確的脈沖沖管和正壓封管是關(guān)鍵,六、尿激酶,適用于處理血凝堵塞或纖維蛋白鞘沉積 操作步驟： 消毒、使用無損傷針穿刺輸液港 接20ml注射器，輕柔注入2ml尿激酶(5000u/ml)。注意兒童輸液港用量酌情減少 保留

11、15分鐘 將輸液港中的尿激酶和血塊等抽回 若抽不到回血，重復(fù)灌注尿激酶 導(dǎo)管通暢后，使用20ml以上的澄清生理鹽水以脈沖方式?jīng)_干凈導(dǎo)管并正壓封管,六、尿激酶,注意事項(xiàng)： 堵塞嚴(yán)重的導(dǎo)管可能不能注入2ml尿激酶。 如果感覺阻力太強(qiáng)， 不能注入尿激酶，應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式 重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定： 血小板20,000/mm3，4小時(shí)內(nèi)如需重復(fù)灌注，需將溶液再稀釋3倍 血小板20,000/mm3 ，4小時(shí)內(nèi)僅灌注1次 灌注總量不超過15,000單位,無損針尾端接三通接頭 直臂接配好的尿激酶 側(cè)臂接空注射器 先令導(dǎo)管與側(cè)臂通 回抽注射器的活塞 迅速使兩直臂通 尿激酶會由于導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓而被吸

12、入少量 等待20分鐘 重復(fù)步驟58,負(fù)壓方式灌注尿激酶,七、藥物外滲,臨床表現(xiàn)為紅、腫、痛感、 血腫； 原因可能為： 長時(shí)間重復(fù)壓迫是造成導(dǎo)管脆弱和分離的主因； 導(dǎo)管破裂也可能是因?yàn)槭褂眯∮?0ml的注射器注射或沖洗, 當(dāng)破裂處發(fā)生于注射座與血管穿刺處之間就會發(fā)生皮下組織的外滲。導(dǎo)管破裂的發(fā)生率一般的報(bào)告約為2% 輸液座發(fā)生”外滲現(xiàn)象”在最近的研究中所報(bào)告的發(fā)生率為0.3%4.7%。,“Chemtherapy Extravasation From Implanted Ports” Lisa Schulmeister and Dawn Camp-Sorrell Schulmeister Vol.

13、27, No.3, 2000,蝶翼針固定松脫 蝶翼針過短， 無法進(jìn)入到輸液座,導(dǎo)管鎖脫落，導(dǎo)管與輸液座分離 穿刺隔損壞導(dǎo)致外滲,導(dǎo)管末端形成血栓或纖維蛋白鞘 導(dǎo)管穿破上腔靜脈管壁,導(dǎo)管破裂 夾閉綜合癥,七、藥物外滲,處理： 重新固定 選擇合適長度的蝶翼針重新穿刺 立即聯(lián)系醫(yī)生，進(jìn)行處置 X-ray及DSA,八、Pinch-off綜合癥,臨床表現(xiàn)為上肢放下時(shí)或患者保持某種體位時(shí)輸液不暢； 原因可能為： 導(dǎo)管通過位于鎖骨和第一肋骨間的鎖骨下靜脈 由于此空間角度過小，導(dǎo)管受到擠壓,八、Pinch-off綜合癥,處理： 輸液時(shí)抬臂 知曉患者、醫(yī)生、護(hù)士導(dǎo)管斷裂的潛在風(fēng)險(xiǎn) 輸液時(shí)發(fā)生腫、痛，拍片確定導(dǎo)管位置,八、Pinch-off綜合癥,如果導(dǎo)管在位于鎖骨下靜脈管腔內(nèi)通過鎖骨與肋骨間隙，此時(shí)導(dǎo)管所受到的擠壓相對較輕,八、Pinch-off綜合癥,如果導(dǎo)管沿鎖骨下靜脈通過鎖骨與肋骨間的狹小間隙，此時(shí)導(dǎo)管會受到嚴(yán)重?cái)D壓,八、Pinch-off綜合癥,上肢活動(dòng)時(shí)從鎖骨下靜脈中部放置的導(dǎo)管受到擠壓,九、導(dǎo)管脫落或斷裂,臨床表現(xiàn)為 肩部、頸部痛 可以沖管但不能抽回血 穿刺點(diǎn)處可見漏液或沿血管有痛感 原因可能為： 患者體型，導(dǎo)管長期受到擠壓 Pinch-Off 綜合癥 外科植入不當(dāng) 小號注射器