1、廣州地鐵事故的案例分析，竹子林車廠集團(tuán)，一，廣州地鐵西朗車廠的擁擠事故，事故背景，2006年11月9日，車場內(nèi)有兩項(xiàng)相關(guān)施工工作：1)8:30-17:00，工程建設(shè)部門在南北分支組工作，其中一組人員為L8號(hào)10:30-13:30，根據(jù)工作安排，電力供應(yīng)部門需要在車廠L-1至11號(hào)進(jìn)行接觸網(wǎng)隔離開關(guān)的檢查，并與G122工程車合作。 事故發(fā)生后，2222222222222652 11336005、信號(hào)樓值班人員鄧x在食堂吃飯離開了信號(hào)樓。 11:15、因?yàn)樾枰鳂I(yè)，建筑工人張x用對(duì)講機(jī)聯(lián)系作業(yè)防護(hù)人員王XX，讓王XX知道操作L8號(hào)分支點(diǎn)的位置。 11:15、王x接收到張x的通知后，在信號(hào)控制室中解

2、除鎖定L2/8號(hào)連接線，在11愚人節(jié)525352536025中反方向操作L2/8號(hào)連接線，進(jìn)行鎖定。 備注：當(dāng)時(shí)，信號(hào)控制室的值班員邵x躺在桌子上看報(bào)紙，抬頭看著王x站了起來，但沒有監(jiān)視王x操作的分岔點(diǎn)。 事故經(jīng)過，2222222222200000000652備注：約11:30，乘務(wù)員鄧x吃飯回到信號(hào)樓，鄧x和邵x一起在信號(hào)MMI桌子旁邊吃飯。 11:32 G122工程車到達(dá)L2/8號(hào)道岔時(shí)，調(diào)度覺得道岔有異常，通知司機(jī)停車(L2號(hào)道岔位置反，工程車G122正向穿過L2號(hào)道岔)。 事故分析，主要原因： 1、值班人員邵x在工作中看報(bào)紙，沒有按規(guī)定監(jiān)視紅綠燈控制臺(tái)，沒有發(fā)現(xiàn)工程監(jiān)護(hù)人擅自操作L2/

3、8號(hào)道岔，封鎖了道路L2號(hào)道岔開通位置。 2、G122工程車從7A開往清洗6的過程中，乘務(wù)員邵x和鄧x一起在信號(hào)MMI桌旁吃飯，沒能馬上發(fā)現(xiàn)L2號(hào)過渡地點(diǎn)的錯(cuò)誤。 事故分析，次要原因： 1、施工防護(hù)員王x擅自解除L2/8號(hào)道岔，進(jìn)行反方向操作，7A-洗6封鎖進(jìn)路的L2號(hào)道岔開通位置錯(cuò)誤。 2、G122工程車從7A開往6號(hào)時(shí)，調(diào)度員沒有認(rèn)真確認(rèn)L2號(hào)道岔的位置是否正確，所以G122工程車穿過了L2號(hào)道岔。 3、乘務(wù)部門同意工程建設(shè)作業(yè)防護(hù)員(持有未經(jīng)總部訓(xùn)練的6502操作證)操作6502信號(hào)設(shè)備，且安全措施不足，安全監(jiān)視不足。 必須完善改進(jìn)措施，乘務(wù)員要加強(qiáng)工作責(zé)任感和安全意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)信號(hào)控制

4、設(shè)備的監(jiān)督管理，嚴(yán)禁擅自操作線路內(nèi)鎖定的道岔。 加強(qiáng)和規(guī)范車廠信號(hào)樓控制室的管理，使用的信號(hào)控制臺(tái)等相關(guān)設(shè)備，必須由乘務(wù)員負(fù)責(zé)管理和操作。 加強(qiáng)施工作業(yè)安全管理，嚴(yán)禁施工防護(hù)人員擅自操作信號(hào)控制設(shè)備。 工程車司機(jī)要加強(qiáng)工作責(zé)任感，提高工作水平，在工程車司機(jī)現(xiàn)場學(xué)習(xí)復(fù)式十字路口的確認(rèn)。 二、西朗汽車廠電車進(jìn)入無電區(qū)的事件、事故背景、2008年6月18日，工廠內(nèi)有兩個(gè)相關(guān)施工作業(yè)：1)A施工作業(yè)計(jì)劃、作業(yè)內(nèi)容：車輛部在運(yùn)用庫45道b、c段進(jìn)行庫頂燈的修理，作業(yè)時(shí)間： 8:4516:30。 2)B施工作業(yè)計(jì)劃、作業(yè)內(nèi)容：電力供給部門從1A到11A及21道接觸網(wǎng)進(jìn)行綜合檢查，以1D1/1D2/1D3停

5、電切斷接地。 的雙曲正切值。 事故經(jīng)過，222222222222222652 8336051、工廠給信號(hào)樓值班人員配備了a工程的工作內(nèi)容，但沒有說明需要停電封鎖的工作注意事項(xiàng)。 8:54、信號(hào)樓的值班人員給工廠打電話問“4、5號(hào)b、c號(hào)會(huì)關(guān)閉嗎？” 廠長回答說：“我已經(jīng)點(diǎn)了，等一下?！?。 值班人員在工程登記本封鎖欄中填寫“不影響行駛”。 此后，這項(xiàng)工程的關(guān)閉情況沒有被詢問。 10:15、工廠通知值班人員4、5號(hào)b、c段停電，使D278隔離開關(guān)接地。 事故經(jīng)過，10:16，值班人員在6502控制臺(tái)上“戴帽子”防護(hù)4、5道b、c段信號(hào)機(jī)。根據(jù)11:03、b施工作業(yè)計(jì)劃，工廠向電氣調(diào)查申請(qǐng)1D1、1

6、D2、1D3區(qū)停電。 1133365005、1d1、1D2、1D3區(qū)停電后，工廠通知信號(hào)樓。 值班人員“戴帽子”保護(hù)1D1、1D2、1D3區(qū)(包括D278隔離開關(guān))。 13:07，b施工計(jì)劃作業(yè)完成，1D1、1D2、1D3區(qū)的輸電完成，工廠調(diào)整通知信號(hào)樓的輸電信息，值班人員拆除了1D1、1D2、1D3保護(hù)蓋，同時(shí)拆除了D278隔離開關(guān)的停電保護(hù)蓋。 事故經(jīng)過，22222222222222222222222214336053、工廠調(diào)整通知信號(hào)樓、a施工作業(yè)14:50銷售點(diǎn)、4、5道b、c段停電，乘務(wù)員接到“是”的通知。 15:01、工廠在信號(hào)樓配備5152輛車的調(diào)整任務(wù)，其調(diào)整計(jì)劃(6C-牽引1

7、6-試驗(yàn)14-調(diào)整-試驗(yàn)14-牽引16-2C待機(jī)命令)。 1633365042、5152輛車調(diào)整完畢，電氣巴士從試運(yùn)行線引14號(hào)-16號(hào)穩(wěn)定，司機(jī)更換后，聯(lián)系了信號(hào)樓的高速車。 事故經(jīng)過，1633365049、5152車從19號(hào)道岔運(yùn)行到10米時(shí)，司機(jī)聽到很大的聲音，看到4根c段接觸網(wǎng)上的接地線上有大量火花，馬上拉列車放下受電弓，報(bào)告了工廠調(diào)整現(xiàn)場的情況。 工廠通知司機(jī)等待命令。 16:51、廠接電話：廠1D2區(qū)瞬間跳閘，廠電話意識(shí)到5152輛車進(jìn)入無電區(qū)，立即現(xiàn)場確認(rèn)。 17:20、工廠報(bào)告了西朗車廠的公共汽車進(jìn)入無電區(qū)。 事故分析，主要原因： 1、工廠調(diào)度員關(guān)閉了D278隔離開關(guān)，工廠15

8、號(hào)b、c段停電的情況下，沒有將停電區(qū)域完全通知乘務(wù)員，DCC車廠的路線圖也沒有按照規(guī)定設(shè)置防護(hù)。 2、車廠調(diào)度員在列車通過16號(hào)街到2號(hào)c段前，沒有在接觸網(wǎng)的停電/供電申請(qǐng)書上確認(rèn)D278隔離開關(guān)和接觸網(wǎng)的供電狀態(tài)，因此電車進(jìn)入了不停電區(qū)。 3、工廠調(diào)度員在工程和調(diào)整的組織過程中違法操作，安全措施不能實(shí)行是這次事件的主要原因。 事故分析、次要原因： 1、信號(hào)樓值班人員在得知4、5號(hào)b、c段停電和D278隔離開關(guān)接地后，未認(rèn)真確認(rèn)工廠安排、乘務(wù)員(前臺(tái))和停電區(qū)域，未按規(guī)定在控制臺(tái)上設(shè)置防護(hù)。 2、信號(hào)樓值班人員在工廠接觸網(wǎng)的停止/輸電記錄表中沒有確認(rèn)D278隔離開關(guān)和接觸網(wǎng)的供電狀態(tài)，就盲目地

9、排列了16條通向c段的路線，電車進(jìn)入不停電區(qū)。 3、信號(hào)樓值班人員在工程防護(hù)、調(diào)車的進(jìn)路條件的確認(rèn)和安全相互控制上進(jìn)行違規(guī)操作，不能實(shí)行措施是此次事件的次要原因。 維修措施、工廠調(diào)整人員給信號(hào)樓值班人員配置停電作業(yè)的情況下，必須詳細(xì)明確停電范圍(包括非作業(yè)區(qū)域，但受影響停電的區(qū)域)。 車廠調(diào)度員、信號(hào)值班員必須嚴(yán)格遵守要求，對(duì)忙板、控制臺(tái)或微機(jī)設(shè)備應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的防護(hù)。 在工廠調(diào)車員制定電氣巴士的調(diào)車計(jì)劃并填寫“接觸網(wǎng)設(shè)備是否正?！敝?，相應(yīng)的調(diào)車路線檢查接觸網(wǎng)區(qū)域是否有停電作業(yè)。 乘務(wù)各分部組織車廠的人員配備員、乘務(wù)員、巴士司機(jī)訓(xùn)練車廠接觸網(wǎng)隔離開關(guān)的狀態(tài)確認(rèn)和控制范圍。 三、廣州地鐵電壓信號(hào)的

10、調(diào)配事故，事故背景，1999年11月15日，工廠內(nèi)有兩次調(diào)配作業(yè)：1)A計(jì)劃，工程車的調(diào)配2)B計(jì)劃，調(diào)整列車的換乘。 事故概況，11:20分，a計(jì)劃工作到第七掛鉤(G101 N1)17-1的情況下，因?yàn)榫€路不足，按下警察標(biāo)識(shí)(調(diào)配信號(hào)機(jī))開車。 11:21分，調(diào)整列車的試運(yùn)行結(jié)束。 信號(hào)層的值班人員根據(jù)b計(jì)劃排列了從試運(yùn)行線到牽引線的調(diào)整車的路線，雖然沒有排列白色光帶(35#分支D15被紅色光帶占)，但29#分支是錯(cuò)誤的。11 :23分，G101車在17號(hào)完成了檢查，信號(hào)值班人員沒有確認(rèn)道口開通位置就急忙鎖定29#，同意返回司機(jī)原來的道路，另一個(gè)信號(hào)值班人員也沒有認(rèn)真監(jiān)視作業(yè)狀況。 事故經(jīng)過

11、，11:24分，調(diào)車司機(jī)從17道出來時(shí)，沒有認(rèn)真確認(rèn)前進(jìn)道路的道岔是否正確，通過29#的道岔壓壞了這條道岔，沒有意識(shí)到。 信號(hào)樓的兩個(gè)值班人員在聽到中斷鈴的警報(bào)后，誤以為是中斷故障。 只有應(yīng)急修理員趕到現(xiàn)場，才能確認(rèn)人很擁擠。 事故分析、信號(hào)值班人員按信號(hào)開車時(shí)，違反車廠運(yùn)作手冊(cè)相關(guān)規(guī)定，中途切換進(jìn)路分支點(diǎn)是這次分支事故的主要原因。 工程車司機(jī)在紅綠燈作業(yè)被牽引時(shí)，為了確認(rèn)進(jìn)路分支點(diǎn)的開通位置，沒有派遣調(diào)度先導(dǎo)車，這成為這次事故的次要原因。 信號(hào)樓值班人員準(zhǔn)備進(jìn)路時(shí)，相互控制、監(jiān)視制度沒有嚴(yán)格執(zhí)行。 必須完善改進(jìn)措施，在行駛作業(yè)中嚴(yán)格執(zhí)行“號(hào)召應(yīng)答確認(rèn)”制度，切實(shí)執(zhí)行“自控、相互控制、其他控制

12、”。 機(jī)車車輛在進(jìn)行解、吊作業(yè)時(shí)不足的情況下，當(dāng)必須退回紅綠燈原來的道路時(shí)，信號(hào)層的值班人員不得處理另一條交叉路。 要等回到原來的道路上的作業(yè)完成后，再安排別的作業(yè)。 按紅綠燈開車時(shí)，可以安排司機(jī)的先導(dǎo)車，確認(rèn)進(jìn)路分支的開通位置正確后再開動(dòng)動(dòng)車。整改措施、竹子林車廠的壓力信號(hào)調(diào)整安全措施： 1、正常情況下不得進(jìn)行壓力信號(hào)調(diào)整2、調(diào)車列車均進(jìn)入目標(biāo)線信號(hào)機(jī)內(nèi)側(cè)引起壓力信號(hào)的情況下，信號(hào)層值班人員不得改變其進(jìn)路(包括解鎖區(qū)間)的渡線(包括防護(hù)渡線)的位置。 3、按紅綠燈調(diào)配車輛時(shí)，最高速度為10km/h。 司機(jī)要嚴(yán)格控制速度，認(rèn)真看，確認(rèn)進(jìn)路和道岔的開通位置是正確的。 調(diào)整措施，4，信號(hào)調(diào)整時(shí)，信

13、號(hào)層值班人員必須準(zhǔn)備進(jìn)路，開放信號(hào)必須遵循以下順序和原則：1)不排列進(jìn)路的區(qū)間必須根據(jù)列車的運(yùn)行方向，以單鏈分支方式，從極近距離準(zhǔn)備副進(jìn)路2 )排列進(jìn)路的區(qū)域，根據(jù)列車的運(yùn)行方向， 從遠(yuǎn)到近開放信號(hào)3 )整個(gè)路線準(zhǔn)備完畢后，必須打開光帶檢查，確認(rèn)沒有錯(cuò)誤后通知司機(jī)。 4 )按紅綠燈時(shí)，嚴(yán)禁調(diào)度短距離。 四、工程車出貨錯(cuò)路事件、事故背景，2007年1月4日晚，G122工程車運(yùn)行計(jì)劃： 1、電力供應(yīng)部門在長壽路-西門下行線上接觸網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行綜合檢查，運(yùn)行G122。 2、發(fā)車次數(shù)526/525、526次次日0:10待機(jī)到x05，信號(hào)顯示經(jīng)由下行線路進(jìn)入作業(yè)區(qū)域的作業(yè)結(jié)束后，通過下行線路回到工廠。 事故經(jīng)

14、過，22:29分，OCC通過調(diào)度命令發(fā)布系統(tǒng)發(fā)布了命令號(hào)為268的調(diào)度命令。 “需要接觸網(wǎng)點(diǎn)檢查作業(yè)，準(zhǔn)車廠坑口下行正線長壽路下行站臺(tái)524次，回程長壽路坑口下行正線車廠523次”。 信號(hào)棟值班人員用調(diào)度命令發(fā)出系統(tǒng)打印調(diào)度命令的情況下，錯(cuò)誤地將2006年12月29日的命令號(hào)249的調(diào)度命令打印為4日晚上的調(diào)度命令(524次)，另一車場值班人員李某發(fā)出的調(diào)度命令是否正確事故經(jīng)過，23:50左右，524次司機(jī)接收到計(jì)劃命令后，信號(hào)層524次在L12頻道完成準(zhǔn)備，信號(hào)層命令524次在L12頻道待機(jī)。 23:52，信號(hào)樓的值班人員排列了去西朗方向的車廠的L12路線，通知了524次司機(jī)“L12路線去西

15、朗方向的車廠的信號(hào)燈黃燈好，所以能開動(dòng)車”。 工程車司機(jī)收到的安排命令是朝坑口方向發(fā)貨的，與信號(hào)樓的命令不一致。 馬上通知信號(hào)樓指示已向坑口方向發(fā)貨。 信號(hào)樓一聽到就在524次L12待機(jī)。 事故經(jīng)過后，信號(hào)樓的值班人員檢查后，發(fā)現(xiàn)所印刷的調(diào)度指令是錯(cuò)誤的，新印刷指令編號(hào)268的正確調(diào)度指令，并與行進(jìn)行對(duì)照。 命令核對(duì)完成后，信號(hào)樓取消了L12頻道向西朗方向的出貨路線，重新排列了L12頻道向坑口方向的出貨路線。向524次司機(jī)通知汽車。 事故分析，主要原因： 1、信號(hào)樓值班人員廖x在打印日程命令時(shí)，由于日期不正確，打印了錯(cuò)誤的日程命令，工作責(zé)任感差是這次事件的主要原因。 2、信號(hào)樓值班人員李x收到

16、廖x印刷的日程命令后，沒有很好地確認(rèn)日程命令的日期是否正確，沒有發(fā)現(xiàn)日程命令的印刷錯(cuò)誤，兩個(gè)值班人員之間無法相互控制是這次事件的主要原因。 事故分析，次要原因： 1、工廠安排了white x，作為工廠汽車工作的總指揮，由于無法及時(shí)知道當(dāng)天晚上工作計(jì)劃的變化情況，沒有事先得到有關(guān)部門的注意，事件發(fā)生時(shí)通過收音機(jī)知道這次事件，是這次事件的次要原因。 2、車廠派遣員工曾經(jīng)不記得x接到調(diào)動(dòng)的安排命令后，車廠值班員工的安排命令變成了施工行車通告的工作計(jì)劃。 是引起這次事件的一定原因。 接到維修措施、安排命令后，工廠的安排應(yīng)與工廠派遣員工一起確認(rèn)安排命令無誤后，由派遣員工發(fā)給司機(jī)。 信號(hào)樓的后勤負(fù)責(zé)人在印

17、刷日程命令后，與前臺(tái)負(fù)責(zé)人確認(rèn)，確認(rèn)工廠的日程和日程命令的內(nèi)容沒有錯(cuò)誤后，登記日程命令，按照命令執(zhí)行。 五、紅沙車廠弄錯(cuò)了公共汽車的出廠路線，事故的經(jīng)過，2007年1月14日5:10分，0402次司機(jī)在班上班后5A準(zhǔn)備工作(車號(hào)為7576 )。 5:30分，司機(jī)發(fā)現(xiàn)2A75車右側(cè)駕駛室門故障，立即報(bào)告工廠安排，這時(shí)司機(jī)胡先林到了現(xiàn)場。 5:40分，車廠通知司機(jī)4A備用車(7374車)發(fā)貨，司機(jī)0402次準(zhǔn)備馬上向4A發(fā)車。 5:40分左右，信號(hào)樓的值班人員接到了工廠的通知：5A的0402次列車被換成4A的備用車7374輛后發(fā)貨(后臺(tái)值班人員接到變更通知后，未通知前臺(tái)操作值班人員)。 事故經(jīng)過，

18、5:42分，0402次整備完成，后臺(tái)值班人員指揮操作班人員。 5:45分52秒，操作值班人員按計(jì)劃排列從5A到轉(zhuǎn)軌道的進(jìn)路，排列進(jìn)路時(shí)，不實(shí)行呼叫響應(yīng)制度。 后勤值班人員也沒有認(rèn)真執(zhí)行“一個(gè)人操作，一個(gè)人監(jiān)視”的控制度，看到黃燈開放后，沒有認(rèn)真確認(rèn)就通知了0402次駕駛車(實(shí)際上開放的是從5道到轉(zhuǎn)軌的進(jìn)路)。 事故經(jīng)過，5:45分59秒0402次的司機(jī)發(fā)現(xiàn)4A信號(hào)沒有斷開，馬上通知乘務(wù)員“換乘0402次，雖然5A信號(hào)斷開了，4A沒有斷開”。 通知了信號(hào)樓值班人員在0402次4A等待命令。 5:46分29秒乘務(wù)員核對(duì)了計(jì)劃后，取消5A的發(fā)貨信號(hào)，5:48分03秒開放4A向轉(zhuǎn)換軌道發(fā)出ii的發(fā)貨信號(hào)。 事故分析，主要原因之一是，乘務(wù)員(后臺(tái))受到發(fā)車計(jì)劃變更時(shí)，沒有通知后臺(tái)乘務(wù)員，沒能確保后臺(tái)乘務(wù)員計(jì)劃的完整性，這是事件發(fā)生的主要原因之一。 2、后臺(tái)的乘務(wù)員在前臺(tái)的乘務(wù)員排列道路時(shí)，沒有認(rèn)真實(shí)行“一個(gè)人操作，一個(gè)人監(jiān)視”制度。 如果不確認(rèn)前進(jìn)方向是否正確，就會(huì)胡亂通知司機(jī)，這也是這次事件的主要原因。 事故分析，次要原因： 1、后勤乘務(wù)員發(fā)出0402次發(fā)車/進(jìn)站指令時(shí)，規(guī)范不符，未認(rèn)真確認(rèn)前臺(tái)乘務(wù)員收到列車進(jìn)站指令，排列航向時(shí)，沒有執(zhí)行呼叫應(yīng)答制度，導(dǎo)致這