1、實訓四 消化性潰瘍的用藥分析,實訓內容 （一）實訓案例 患者，男，45歲。上腹部燒灼痛反復發(fā)作，常發(fā)生于空腹或夜間，伴反酸，噯氣半年余。胃液分析示：胃酸分泌增高；細菌學檢查：幽門螺桿菌陽性。臨床診斷：十二指腸潰瘍。 【處方】1雷尼替丁膠囊sig：0.15g，b.i.d.，p.o 2枸櫞酸鉍鉀片sig：240mg，b.i.d，p.o 3甲硝唑片sig：0.4g，t.i.d，p.o 用藥前3天患者感覺良好，胃痛較前減輕，但第五天又舊病復發(fā)，再到醫(yī)院復診。,討論一：小組仔細閱讀案例，分析患者基本情況,基本情況：患者，男，45歲，上腹部灼燒痛反復發(fā)作，常發(fā)生于空腹或夜間，伴反酸（指胃，十二指腸內容物經

2、胃，食管反流達口咽部，口腔出現(xiàn)酸苦物質） 噯氣（俗稱打飽嗝，消化性潰瘍和功能消化功能不良，多半有噯氣癥狀）那年余 胃液分析：胃酸分泌增高；細菌學檢查；幽門螺旋桿菌陽性；診斷為：十二指腸潰瘍 處方11雷尼替丁膠囊sig：0.15g，b.i.d.，p.o 2枸櫞酸鉍鉀片sig：240mg，b.i.d，p.o 3甲硝唑片sig：0.4g，t.i.d，p.o 用藥前3天患者感覺良好，胃痛較前減輕，但第五天又舊病復發(fā)，再到醫(yī)院復診。 因為幽門螺旋桿菌能長生多種酶和細胞毒素，損傷粘液層，上皮細胞，胃血流功能，引起胃炎，胃，十二指腸潰瘍 醫(yī)生給予患者的用藥，因為沒有聯(lián)合抗生素，不能完全治療幽門螺旋桿菌，只能

3、暫時緩解病癥，所以病癥有會復發(fā) 建議采用：四聯(lián)療法：奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑（若患者對阿莫西林過敏可選甲硝唑）,討論二：依據(jù)患者基本情況，分析討論此案例醫(yī)生給予上述藥物目的的是什么？（各藥物的藥理作用及臨床應用）,討論二：雷尼替?。阂炙崴?H2受體阻斷藥 藥理作用：雷尼替丁藥理作用：雷尼替丁為選擇性的H2受體拮抗藥，能競爭性地阻斷組胺與胃壁細胞上的H2受體結合，有效地抑制基礎胃酸分泌及由組胺、五肽胃泌素和食物刺激后引起的胃酸分泌，降低胃酶的活性，還能抑制胃蛋白酶的分泌；但對胃泌素及性激素的分泌無影響 臨床作用：1主要用于治療活動性胃潰瘍及十二指腸潰瘍吻合口潰瘍，反流性食管炎及其其他高

4、胃酸分泌疾病 2用于應激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃粘膜損傷和非甾體抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷 3用于全身麻醉或大手術后及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎 4預防因消化性潰瘍引起的反復出血,討論二：依據(jù)患者基本情況，分析討論此案例醫(yī)生給予上述藥物目的的是什么？（各藥物的藥理作用及臨床應用）,5靜注可用于治療上消化道出血 6皮膚科用于慢性蕁麻疹（常與H1受體阻斷劑合用） 枸櫞酸鉍酸鉍鉀：胃粘膜保護劑 藥理作用：枸櫞酸鉍鉀具有粘膜保護作用與潰瘍面蛋白質結合形成一層，保護膜，促進胃粘膜的分泌和粘膜再生；抑制胃蛋白酶活性；還能對抗幽門螺旋桿菌。 臨床作用：用于慢性胃炎消化性潰瘍及緩解胃酸過多引起的胃痛，胃

5、灼熱感（燒心）和反酸 甲硝唑：抗幽門螺旋桿菌藥 藥理作用：甲硝唑對厭氧微生物甲硝唑可用于治療腸道和腸外阿米巴病，有殺滅作用，它在人體還原時生成的代謝物也具有抗氧菌作用，抑制細菌的脫氧核糖核酸的合成，從而干擾細菌的生長，繁殖，最終致細菌死亡。 臨床作用：主要用于治療或預防厭氧菌引起的系統(tǒng)或局部感染，如腹腔，消化道，女性生殖系，下呼吸道，皮膚及軟組織，骨和關節(jié)等部位的厭氧菌感染，對敗血癥，心內膜炎，腦膜感染以及使用抗生素引起的結腸炎也有效。治療破傷風常與破傷風抗毒素連用。還可用于口腔厭氧菌感染。,討論三：給藥后病人胃痛較前減輕，為何第五天又會復發(fā)？該如何給藥,幽門螺旋桿菌在十二指腸潰瘍患者的檢出率

6、約為90%，油門螺旋桿菌通過破壞粘膜及其粘膜屏障機制，參與十二指腸潰瘍的形成，殺幽門螺旋桿菌，只能暫時緩解病癥，所以病癥又會復發(fā)。 建議使用：四聯(lián)療法：奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀 奧美拉唑：H+-k+-ATP酶抑制藥，抑制胃壁細胞質子泵，抑制胃酸，增加胃粘膜血流量，保護胃粘膜，作用強而持久，對潰瘍愈合率高，復發(fā)率低（20mg，晚上睡前服用一次） 阿莫西林：光譜青霉素類，對格蘭陽性菌，格蘭陰性菌（幽門螺桿菌）均有殺菌作用。用于各種敏感菌引起的全身感染（0.75mg，tid，餐后半小時服用）阿莫西林使用前患者需要做皮試，對阿莫西林過敏可替換成甲硝唑。,討論四：各小組寫出對本案例分析的小結,幽門螺旋桿菌是引起十二指腸潰瘍形成的重要因素，三聯(lián)療法只能暫緩癥狀，還會復發(fā)，采用四聯(lián)療法會更好的治療病癥，使用胃黏膜保護劑（枸櫞酸鉍鉀）與抑酸藥（奧美拉唑）可提高潰瘍愈合程度，減少潰瘍復發(fā)。所以四聯(lián)療法為奧美拉唑+據(jù)卷酸鉍鉀+克拉霉素+阿莫西林若患者對阿莫西林過敏可用甲硝唑代替，若不過敏，用阿莫西林可減少甲硝唑的副作用。 2胃粘膜保護劑一般餐前半小時服用，睡前加服 抗生素一般餐后半小時服用 四聯(lián)療法療程一般為714日，一療程結束后要繼續(xù)單獨服用枸櫞酸鉍家6周，計量如同以前 3患者除了積極治療堅持服藥外，還要做好自我保?。?避免精神緊張，保持輕松愉快的心