1、病理生理學 課件模板-49,病理生理學：四、成人呼吸窘迫綜合征時肺呼吸功能變化,四、成人呼吸窘迫綜合征時肺呼吸功能變化：,ARDS所致外呼吸功能障礙以肺泡通氣-血流比例失調(diào)為主，加上彌散功能障礙，表現(xiàn)為低氧血癥性呼吸衰竭。極嚴重病例有總的肺泡通氣量減少時可出現(xiàn)高碳酸血癥性呼吸衰竭。 （一）肺泡通氣血流比例失調(diào) 由于型肺泡上皮細胞受損致表面活性物質(zhì)的生成減少，肺泡水腫使表面活性物質(zhì)被稀釋和破壞，和肺泡過度通氣引起的表面活性物質(zhì)消耗，以致肺泡表面張力升高，肺順應性降低，導致肺不張，由此形成功能性分流和真性分流。,病理生理學：四、成人呼吸窘迫綜合征時肺呼吸功能變化,四、成人呼吸窘迫綜合征時肺呼吸功能

2、變化：,中性粒細胞等釋出的白三烯等介質(zhì)使支氣管收縮，和水腫液堵塞小氣道，氣可造成肺通氣障礙而形成功能性分流。ARDS病人分流量可達肺血流量的30。肺血管內(nèi)微血栓形成、血管活性物質(zhì)引起不均勻的肺血管收縮、以及肺間質(zhì)水腫對血管的壓迫，不僅可增加肺血管阻力使肺動脈壓升高。尚可增加死腔樣通氣。,病理生理學：四、成人呼吸窘迫綜合征時肺呼吸功能變化,四、成人呼吸窘迫綜合征時肺呼吸功能變化：,因此，肺泡通氣-血流比例失調(diào)是病人發(fā)生呼吸衰竭最主要的原因。 （二）彌散功能障礙 肺間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜的形成和慢性階段細胞的增生及肺纖維化，均可增加彌散膜的厚度，導致彌散功能障礙。 （三）肺泡通氣量減少 ARDS時

3、肺部病變的分布是不均的。肺順應性降低引起的限制性通氣障礙和小氣道阻塞引起的阻塞性通氣障礙，造成部分肺泡通氣量減少，未受累或病變較輕的肺泡反而代償性通氣增強，排出過多的二氧化碳，故病人Paco2反而降低。,病理生理學：四、成人呼吸窘迫綜合征時肺呼吸功能變化,四、成人呼吸窘迫綜合征時肺呼吸功能變化：,當肺泡-毛細血管膜損傷更廣泛更嚴重時，全肺總的肺泡通氣量將減少，CO2將潴留而發(fā)生高碳酸血癥，此時Pao2將進一步下降。 肺通氣障礙、Pao2降低對血管化學感受器的剌激、肺充血和肺水腫對J感覺器的剌激，導致病人呼吸窘迫。J感受器（juxtapulmonary capillaryreceptor）位于肺

4、泡毛細血管旁，能感受毛細血管壓力剌激，肺充血、肺水腫受剌激反射性地引起呼吸加快。,病理生理學：五、成人呼吸窘迫綜合征的防治原則,五、成人呼吸窘迫綜合征的防治原則：,（一）治療原發(fā)疾病 消除ARDS的原因，如抗感染、抗休克治療等。 （二）吸氧與呼氣末正壓呼吸 ARDS病人發(fā)生低氧血癥的主要機制是肺內(nèi)功能性分流，所以吸氧療法對提高其Pao2的作用較小。吸呼高濃度氧可提高Pao2，但吸入氧濃度在60以上23天就可能引起氧中毒，反而加重ARDS。,病理生理學：五、成人呼吸窘迫綜合征的防治原則,五、成人呼吸窘迫綜合征的防治原則：,呼氣末正壓（positiveend expiratory pressure

5、, PEEP）呼吸使呼氣末時氣道及肺泡壓大于大氣壓，可將原來萎陷的氣道和肺泡張開，恢復其氣體交換功能，從而減少肺內(nèi)分流，提高Pao2用PEEP呼吸尚可降低吸入氣的氧濃度。但呼氣末壓力過高會壓迫肺血管和心臟，使心輸出量減少，導致循環(huán)性缺氧。,病理生理學：五、成人呼吸窘迫綜合征的防治原則,五、成人呼吸窘迫綜合征的防治原則：,（三）維持液體平衡，控制肺水腫 如適當限制入水量、利尿等。 （四）用藥物減輕肺泡-毛細血管膜的損傷和降低膜通透性 針對肺泡-毛細血管膜損傷的機制，采用相應的藥物進行發(fā)病學治療，有的已取得一定療效，有的還處于實驗階段。曾試用的藥物有：抗氧化劑（如超氧化物歧化酶）、蛋白酶抑制劑、磷

6、脂酶A2抑制劑（如阿的平）、TXA2合成酶抑制劑（如咪唑）、脂加氧酶抑制劑（如U60，257）、肝素和右旋糖酐、C5a及TNF的抗體、鈣通道阻滯劑（如戊脈安）、其他擴血管藥（如腺苷）、PGE和PGI2、以及腎上腺皮質(zhì)激素等。,病理生理學：第十四章 腎功能不全,第十四章 腎功能不全：,腎臟是人體的重要排泄器官，具有排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物、藥物、毒物和解毒產(chǎn)物，以及調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的功能。此外，腎臟還能分泌腎素、前列腺素、促紅細胞生成素、1，25-二羥維生素D3(1，25-（OH）2D3）等，借以調(diào)節(jié)機體的重要生理功能。因此腎臟又是一個多功能器官，它在維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性中起著重要的作用。

7、,病理生理學：第十四章 腎功能不全,第十四章 腎功能不全：,當各種病因引起腎功能嚴重障礙時，人體內(nèi)環(huán)境就會發(fā)生紊亂，其主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起一系列病理生理變化，這就是腎功能不全（renal insufficiency）。 引起腎功能不全的原因可概括如下： 1.腎臟疾病 如急性、慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核，化學毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤和先天性腎臟疾病等。,病理生理學：第十四章 腎功能不全,第十四章 腎功能不全：,2.腎外疾病如全身性血液循環(huán)障礙（休克、心力衰竭、高血壓?。泶x

8、障礙（如糖尿?。┮约澳蚵芳不迹蚵方Y(jié)石、腫瘤壓迫）等。,病理生理學：第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié),第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)：,各種病因引起腎功能不全的基本環(huán)節(jié)是腎小球濾過功能或/和腎小管重吸收、排泄、分泌功能障礙，以及腎臟的內(nèi)分泌功能障礙。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,腎臟濾過功能以腎小球濾過率（glomerularfiltration rate ,GRF）來衡量，正常約為125ml/min。GFR受腎血流量、腎小球有效濾過壓及腎小球濾過膜的面積和通透性等因素的影響。腎功能不全可能是下列有關腎小球濾過功能的因素發(fā)生改變的結(jié)果。 （一）腎血流量減少

9、正常成人兩腎共重僅300g左右，但其血灌流量卻高達心輸出量的2030，即兩側(cè)腎臟的血液灌流量約為1200ml/min。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,其中約94%的血液流經(jīng)腎皮質(zhì)，6左右的血液流經(jīng)腎髓質(zhì)。實驗證明，當全身平均動脈壓波動在10.724kPa(80180mmHg)時，通過腎臟的自身調(diào)節(jié)，腎臟血液灌流量仍可維持相對恒定。但當平均動脈壓低于8.0kPa(60mmHg)（例如在休克時）時，腎臟血液灌流量即明顯減少，并有腎小動脈的收縮，因而可使GFR減少，并可使腎小管因缺血缺氧而發(fā)生變性、壞死，從而加重腎功能不全的發(fā)展。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,

10、一、腎小球濾過功能障礙：,此外，腎臟內(nèi)血流分布的異常，也可能是造成腎功能不全的重要原因。其主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量明顯減少。而髓質(zhì)血流量并不減少，甚至可以增多，這可見于休克、心力等竭等。 （二）腎小球有效濾過壓降低 腎小球有效濾過壓腎小球毛細血管血壓-（腎小球囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓）。在大量失血、脫水等原因引休克時，由于全身平均動脈壓急劇下降,而腎小球毛細血管血壓也隨之下降，故腎小球有效濾過壓降低，GFR減少。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,此外，腎小球入球及出球小動脈的舒縮狀態(tài)，也會影響腎小球有效濾過壓及濾過率。當入球小動脈舒張或出球小動脈收縮時，可提高腎小球毛細

11、血管血壓，故GFR增多；反之，當入球小動脈收縮或出球小動脈舒張時，則會降低腎小球毛細血管血壓而使GRR減少。 腎小球囊內(nèi)壓一般比較恒定，然而在尿路梗阻，管型阻塞腎小管以及腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管時，則會引起囊內(nèi)壓升高，腎小球有效濾過壓降低，原尿形成減少。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,血漿膠體滲透壓與血漿白蛋白含量有關。血漿膠體滲透壓的變化對腎小球有效濾過壓的影響并不明顯。因為血漿膠體滲透壓下降后，組織間液的形成增多，可使有效循環(huán)血量減少，進而通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)使腎臟入球小動脈收縮而降低腎小球毛細血管血壓?？梢娫谘獫{膠體滲透壓下降時，腎小球有效濾過壓不會發(fā)生明

12、顯改變。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,在大量輸入生理鹽水，引起循環(huán)血量增多和血漿膠體滲透壓下降時，則會造成腎小球有效濾過壓及GFR增高，出現(xiàn)利尿效應。 （三）腎小球濾過面積減少 單個腎小球雖然很小，但成人兩腎約有200萬個腎單位，腎小球毛細血管總面積估計約為1.6m2，接近人體總體表面積，因而能適應每天約180L的腎小球濾過量。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,在病理條件下，腎小球的大量破壞，可引起腎小球濾過面積和CFR的減少，但腎臟具有較大的代償儲備功能。切除一側(cè)腎臟使腎小球濾過面積減少50后，健側(cè)腎臟往往可以代償其功能。在大鼠

13、實驗中，切除兩腎的3/4后，動物仍能維持泌尿功能。但在慢性腎炎引起腎小球大量破壞后，因腎小球濾過面積極度減少，故可使GFR明顯減少而導致腎功能衰竭。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,（四）腎小球濾過膜的通透性改變 腎小球濾過膜具有三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外為：內(nèi)皮細胞，基底膜和腎小球囊的臟層上皮細胞(足細胞)。內(nèi)皮細胞間有小孔，大小約為5001，000A。小的溶質(zhì)和水容易通過這種小孔?；啄檫B續(xù)無孔的致密結(jié)構(gòu)、厚度為32003400A，表面覆有膠狀物，膠狀物的成分似以粘多糖為主，帶負電荷。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,腎小球囊的臟層上皮

14、細胞（足細胞）具有相互交叉的足突，足突之間有細長的縫隙，寬約100400A，長200900A，上覆有一層薄膜，此薄膜富含粘多糖并帶負電荷。過去認為腎小球濾過膜小孔的大小是決定其通透性的因素，而小孔只允許相當于或小于白蛋白分子量大小（約68，000）的分子濾過，因而濾過的蛋白質(zhì)主要為白蛋白以及其他低分子量蛋白如溶菌酶（分子量14，000）、2-微球蛋白（分子量11，800）及胰島素等。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,這些濾過的蛋白質(zhì)絕大部分又都在近曲小管被重吸收。當炎癥、缺氧等因素使腎小球濾過膜通透性增高時，濾過的蛋白質(zhì)就增多并可出現(xiàn)蛋白尿。但是近年發(fā)現(xiàn)，某一物質(zhì)

15、能否經(jīng)腎小球濾過，不僅取決于該物質(zhì)的分子量，而且還和物質(zhì)所帶的電荷有關。因為腎小球濾過膜表面覆蓋一層帶負電荷的粘多糖，所以帶負電荷的分子如白蛋白因受靜電排斥作用，正常時濾過極少。,病理生理學：一、腎小球濾過功能障礙,一、腎小球濾過功能障礙：,只有在病理情況下，濾過膜表面粘多糖減少或消失時，才會出現(xiàn)蛋白尿。抗原-抗體復合物沉積于基底膜時，可引起基底膜中分子聚合物結(jié)構(gòu)的改變，從而使其通透性增高。這也是腎炎時出現(xiàn)蛋白尿的原因之一。腎小球濾過襄上皮細胞的間隙變寬時，也會增加腎小球濾過膜的通透性。腎小球濾過膜的通透性增高是引起蛋白尿的重要原因。,病理生理學：二、腎小管功能障礙,二、腎小管功能障礙：,腎小

16、管具有重吸收、分泌和排泄的功能。在腎缺血、缺氧、感染及毒物作用下，可以發(fā)生腎小管上皮細胞變性甚至壞死，從而導致泌尿功能障礙。此外，在醛固酮、抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）利鈉激素及甲狀旁腺激素作用下，也會發(fā)生腎小管的功能改變。 由于腎小管各段的結(jié)構(gòu)和功能不同，故各段受損時所出現(xiàn)的功能障礙亦各異。,病理生理學：二、腎小管功能障礙,二、腎小管功能障礙：,（一）近曲小管功能障礙 腎小球濾液中6070的鈉以等滲形式由近曲小管主動重吸收；同時，近曲小管上皮細胞內(nèi)分泌H+以利碳酸氫鈉的重吸收。此外，葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、尿酸、蛋白質(zhì)、鉀鹽等經(jīng)腎小球濾過后，絕大部分也由近

17、曲小管重吸收。因此近曲小管重吸收功能障礙時，可引起腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis）。,病理生理學：二、腎小管功能障礙,二、腎小管功能障礙：,此外，近曲小管具有排泄功能，能排泄對氨馬尿酸、酚紅、青霉素以及某些用于泌尿系造影的碘劑等。近曲小管排泄功能障礙時，上述物質(zhì)隨尿排出也就減少。 （二）髓袢功能障礙 髓袢重吸收的鈉約占腎小球液中鈉含量的1020。當原尿流經(jīng)髓袢升支粗段及其相鄰部分的遠曲小管（稱為遠曲小管稀釋段）時，Na+被腎小管上皮細胞主動重吸收，而Cl-則屬于繼發(fā)性的主動重吸收。,病理生理學：二、腎小管功能障礙,二、腎小管功能障礙：,由于此處腎小管上皮細胞對水的通透性低，因此原尿逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B，而髓質(zhì)則呈高滲狀態(tài)，且越到髓質(zhì)深部，高滲程度越高。此高滲狀態(tài)是造成尿液濃縮的重要生理條件。高滲狀態(tài)的形成，還與尿素由內(nèi)髓集合髓