1、1,哮喘及慢阻肺 急性發(fā)作的霧化治療及專家共識,唐寧波 變態(tài)反應(yīng)科,慢性氣道疾病的發(fā)病和死亡率逐年上升！,近年來，以慢性氣道疾病(主要包括支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病)為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，據(jù)流行病學(xué)分析，至2025年全世界哮喘患者將由目前的3億上升到4億；40歲以上慢性阻塞性肺疾病人群的患病率為910；預(yù)計(jì)至2020年慢性氣道疾病將由第12位常見病上升到第5位，由第6位死亡原因上升到第3位。 這就給我們做兒科和成人呼吸科的醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，我們怎么才能讓這么多的病人達(dá)到世界哮喘日的目標(biāo)哮喘控制。目前急性發(fā)作立即控制是很快的毋庸置疑。但要達(dá)到哮喘控制必須教育和管理病

2、人，就像內(nèi)分泌科管理糖尿病的病人一樣，讓病人堅(jiān)持用藥。,主辦單位：中國健康促進(jìn)與教育協(xié)會 支持單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司 首屆慢性氣道疾病規(guī)范化管理培訓(xùn),殷大奎在慢性呼吸道疾病規(guī)范化管理培訓(xùn)中心培訓(xùn)基地啟動會的講話,GINA：2004年全球哮喘疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告,目前全球約有3億哮喘患者 全球每 250 名死亡者中，就有 1人死于哮喘,Masoli M (2004). The global burden of asthma GINA report.,哮喘急性加重,哮喘控制的重要臨床問題： 預(yù)防急性加重,所有哮喘患者都有發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 臨床實(shí)踐中，很多哮喘患者因急性加重而就診 嚴(yán)重急性加重可威脅患者生命，

3、但許多哮喘死亡是 可預(yù)防的，其原因在于亞理想狀態(tài)的哮喘治療,預(yù)防哮喘急性加重 迫在眉睫！,Rodrigo GJ et al. CHEST 2004; 125:10811102,哮喘急性加重對患者意味著什么？,急性加重,急診,住院,間接成本,直接成本,生活質(zhì)量受限 誤工誤學(xué),哮喘總治療成本,Rodrigo GJ et al. CHEST 2004; 125:10811102 Brinke A ten et al. Eur Respir J 2005; 26: 812818,發(fā)病率增加 病死率增加,哮喘急性加重嚴(yán)重影響患者正常生活,15%,19%,30%,住院治療,急診治療,非預(yù)約 門診隨訪,在一

4、年中，因哮喘加重而需要住院或急診治療的患者 34%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,在中國， 1/3以上的患者曾因哮喘急性加重急診或住院,GINA 2006,哮喘急性加重可顯著增加治療費(fèi)用,減少急性加重是哮喘患者的迫切需求,患者最希望改善哮喘的哪些方面?,Price 46(10):721-3.,萬托林大包裝,萬托林小包裝,速效2受體激動劑是任何年齡 兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物,嬰兒早期氣道就存在對支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)； 所有哮喘防治指南均明確指出：速效2受體激動劑是任何年齡急性哮喘患兒的首選治療藥物,洪建國. 中華

5、兒科雜志2008;46(10):721-3.,Hetzel M.R,Clark T.J.H; Brit.Med.J.1976, 2:919,霧化吸入沙丁胺醇， 5分鐘FEV1改善達(dá)到44.6,對5名支氣管哮喘穩(wěn)定期患者，使用沙丁胺醇吸入或靜脈治療。觀察FEV1、FVC以及PEFR變化情況，圖為使用吸入治療患者的FEV1變化情況。,短效抗膽堿能藥物： 哮喘急性發(fā)作輔助用藥,異丙托溴銨 支氣管舒張作用較2-受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長久 常作為輔助藥物與2-受體激動劑聯(lián)合使用,洪建國等. 中國實(shí)用兒科雜志. 2012, 27(4): 265-269.,3、其他常用藥物,黏液溶解劑 鹽

6、酸氨溴索：國內(nèi)為注射制劑，未推薦霧化吸入使用，國內(nèi)有臨床應(yīng)用報(bào)道，國外有霧化劑型 -糜蛋白酶：超聲霧化使用，有臨床報(bào)道，有效性待證實(shí) 乙酰半胱氨酸：有吸入劑型，兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限 抗病毒藥物 -干擾素：有臨床使用經(jīng)驗(yàn)，尚無兒童吸入推薦劑量 利巴韋林：不常規(guī)推薦 中成藥注射液：不常規(guī)推薦 3%高滲鹽水：霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎，支氣管哮喘患兒禁用 注意：我曾聽一個藥理老師講座時(shí)說祛痰藥的PH值都比較低，給哮喘的病人霧化等于在做激發(fā)試驗(yàn)，這個我們在臨床上觀察到有此現(xiàn)象（從其他科室住院每天做霧化效果不佳，換用我們的藥物癥狀改善）。,洪建國等. 中國實(shí)用兒科雜志, 2012; 27(4): 265-

7、269.,哮喘急性發(fā)作的 治療目的和治療原則,治療目的 盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥 預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作 處理原則 嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng) 積極使用支氣管舒張劑 早期使用全身性糖皮質(zhì)激素 吸氧（需要時(shí)） 人工通氣的準(zhǔn)備,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,全身 循環(huán),全身性 副作用微小,Barnes, N. Eng. J. Med.1995,8

8、0-90% 口腔、 儲霧罐 漱口吐出,10 - 20 % 在肺部沉積,胃腸 吸收,經(jīng)“首過效應(yīng)”失活,吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑,全身生物活性,28,此病人支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EV1改善率達(dá)到99%，但根據(jù)就診時(shí)PEF僅僅占預(yù)計(jì)值的30%，1秒率霧化后為58%，應(yīng)該符合COPD,但是根據(jù)病人的改善率高達(dá)99%，還是診斷（重度持續(xù)），治療給予 舒利迭50/500ug bid，思力華1吸qd,醫(yī)院治療流程-1,初始病情評估 病史、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血?dú)夥治觯绻颊邽l死),初始治療 吸氧，使血氧飽和度90（兒童95） 吸入短效2受體

9、激動劑，持續(xù)1h（我們通常用普米克令舒1ml,愛全樂霧化溶液1ml，萬托林霧化溶液0.251ml） 若不能迅速緩解，使用全身性糖皮質(zhì)激素（通常連續(xù)霧化可以替代全身用藥） 在急性加重的治療過程中 禁用鎮(zhèn)靜劑,1小時(shí)后再次病情評估 必要時(shí)體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn),中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn) PEF：6080預(yù)計(jì)值或個人最佳值。 體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動 治療： 吸氧 每60min吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物 口服糖皮質(zhì)激素 若病情有改善，持續(xù)治療13 h,嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn) 具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史 PEF70%預(yù)計(jì)值 血氧飽和度90%（兒童95）,療效不完全 具有瀕于致死性哮喘的高危因

10、素 體檢正常：輕-中度體征 PEF20ml)用藥量大，濃度低 顆粒大小無選擇性 不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物） 病人耐受性差 不能徹底洗滌和消毒 機(jī)器壽命短,霧化吸入注意事項(xiàng),霧化吸入前不要抹油性面膏 霧化吸入時(shí)最好讓患者進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深 霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留 用面罩霧化吸入者吸畢應(yīng)洗臉，以消除殘留在臉部的藥物,霧化吸入常見的問題,1、用氧氣做動力吸入時(shí)氧氣流量過大，有的醫(yī)院發(fā)生氧氣流量過大，把霧化罐蹦到病人臉上引起糾紛停用 2、用氧氣做動力吸入時(shí)濕化瓶漏氣，不出霧 3、霧化器拿得不垂直 4、減量過早 5、有人用霧化替

11、代氣霧劑，造成病人花費(fèi)過高,重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療,糾正酸堿平衡 控制感染 重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因： 氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力 氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用 抗菌藥物的選擇原則： 靜脈給藥 先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案 注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用,39,典型病例： ICU林XX：男性36歲，鼻息肉手術(shù)后哮喘急性發(fā)作，氣管插管機(jī)械通氣，兩肺聽不到呼吸音，間隔10分鐘反復(fù)用氣霧劑氣管插管內(nèi)噴藥，3小時(shí)候拔管，正常呼吸 周XX：女性12歲，

12、一歲時(shí)住院2次，第2次住院后出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)，當(dāng)我們給病人做霧化是bid，效果不佳，又給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣，定容不行換定壓，靜息肺，最后因?yàn)閴毫^高造成氣胸，但是生命挽救了，最近4月18日因?yàn)橥Ｋ幱忠淮渭毙园l(fā)作，跟上次病情一樣，給予連續(xù)用氣霧劑向氣管內(nèi)噴霧后，改為霧化吸入，1天后撤機(jī)。 呂X：1歲，喘肺在XX醫(yī)院住院第8天，靜滴8天抗生素（用至泰能）+甲強(qiáng)龍，因哮喘持續(xù)狀態(tài)，夜間2點(diǎn)請會診，20分鐘霧化一次，4小時(shí)后逐漸延長至1、2、4、6小時(shí)一次，24小時(shí)后吸入令舒不到10mg，以后改為tid常規(guī)治療，病人未再用全身激素 例如還有一韓國病人；李XX 80歲腸梗阻手術(shù)后，喘息發(fā)作； 還有我們門診部林主任父親；肺癌手術(shù)后的病人；1個7歲患兒在門診連續(xù)霧化11次，海陽一住院每天搶救的病人，蓬萊、牟平ICU、本院ICU 、耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西醫(yī)、