1、阻塞性睡眠呼吸暫停,OSA,1,PPT學(xué)習(xí)交流,阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）系指患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。而部分的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstruetive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。 由于此類患者圍手術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)，且多伴有肥胖、高血壓或心臟病，故不論所施行的手術(shù)是否與矯正OSAHS有關(guān)，該類患者應(yīng)被列為麻醉的高危患者。因此，為降低發(fā)生不良結(jié)局的可能性，提高OSAHS患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量，特提出OSAHS患者麻醉和圍手術(shù)期管理的專家共識。,概述,2,PPT

2、學(xué)習(xí)交流,OSAHS的發(fā)病率,美國OSAHS 的發(fā)病率約為525。 我國尚缺乏大樣本的流行病學(xué)資料，但根據(jù)已有數(shù)據(jù)估算，OSAHS 的發(fā)病率約為4。隨著中國人口老齡化和肥胖化程度的不斷提高，其發(fā)病率會大幅增加。 不幸的是，約有8095的OSAHS 患者在手術(shù)前并沒有能夠被診斷出來。因此，麻醉科醫(yī)師必須掌握OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS 的病理生理（一）,成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和側(cè)壁沒有骨性組織支撐，僅靠咽腔壁上的肌肉張力保持其開放。睡眠時(shí)由于肌肉松弛，舌后墜，可不同程度地使咽腔變窄。,如果咽腔顯著變窄，則吸氣時(shí)因氣流迅速通過懸雍垂、舌根和會厭，而產(chǎn)生鼾聲和低通氣

3、狀態(tài)。當(dāng)咽腔壁肌肉完全失去張力時(shí)，咽腔塌陷，由于舌完全后墜，形成上呼吸道完全梗阻，出現(xiàn)雖用力通氣、但無氣流通過、無聲音的窒息狀態(tài)。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS 的病理生理（一）,窒息時(shí)間10s， 低氧和高碳酸血癥 用力通氣和氣道負(fù)壓 睡眠減淺和微覺醒（腦電呈現(xiàn)睡眠減淺的相應(yīng)變化） 翻身、憋醒，咽部肌肉張力增加、咽腔部分開放、伴有鼾聲 緩解了低氧血癥和高碳酸血癥，復(fù)又進(jìn)入深睡狀態(tài)。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS 的病理生理（二）,睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂和反復(fù)發(fā)生的憋醒可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起頭痛，記憶力減退，個(gè)性和認(rèn)知改變。睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)不同程

4、度的低碳酸血癥，可引起肺動(dòng)脈高壓、肺心病、高血壓（晨起高血壓、晚上臨睡前血壓較低，單純的抗高血壓藥物療效差，血壓波動(dòng)大）、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死。窒息時(shí)呼吸道負(fù)壓增加，可引起輕度負(fù)壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素增高，可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發(fā)或加重血栓形成。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）,在睡眠過程中，間斷的上呼吸道部分完全阻塞，周期性發(fā)生的睡眠覺醒和低氧血癥、高碳酸血癥，心血管功能紊亂，白天嗜睡。具體是指，成人于7h的夜間睡眠過程中，在努力通氣的情況下，如如呼吸氣流停止（較基線水平下降90），持續(xù)時(shí)間10s/次； 或呼吸氣流較基線水平下降30，并

5、伴有脈搏血氧飽和度（SpO2）下降4且持續(xù)時(shí)間10s； 或者呼吸氣流較基線水平下降50并伴有SpO2 下降3或微覺醒，且持續(xù)時(shí)間10s。 當(dāng)睡眠期間以上各呼吸暫停和低通氣每小時(shí)發(fā)作5次，即可診斷為OSAHS。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）,兒童睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）1次/h或呼吸暫停-低通氣指數(shù)(AHI)5次/h，每次持續(xù)時(shí)間2個(gè)呼吸周期； 最低脈搏血氧飽和度30)，且可伴有上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常，給氣管插管操作帶來很大困難。全麻誘導(dǎo)及給予肌松藥后可使肌張力下降，上呼吸道塌陷，導(dǎo)致聲門暴露非常困難，使氣道管理的困難程度進(jìn)一步加劇。對此必須有充分的認(rèn)識。麻醉醫(yī)師在

6、麻醉前需對OSAHS 患者氣道進(jìn)行全面細(xì)致地評估，了解有無困難氣道；有無顏面部畸形，如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常，如口咽腔狹小、扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大等，并注意結(jié)合Mallampati 分級、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷。 從嚴(yán)格意義上講，對所有OSAHS患者，均應(yīng)將其視為困難氣道患者。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS患者的術(shù)前準(zhǔn)備（三）,重要臟器功能評估 OSAHS患者病情越重，心、腦、腎等重要臟器受累的可能性與嚴(yán)重程度越大，圍手術(shù)期的潛在危險(xiǎn)也越大。應(yīng)注意對心、腦血管系統(tǒng)（合并高血壓、心律失常、冠心病及腦動(dòng)脈疾病等）、呼吸系統(tǒng)（呼吸

7、儲備功能下降，右心室肥厚、肺動(dòng)脈高壓等）和腎臟功能的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，使受損器官達(dá)到最佳功能狀態(tài)。 對重度OSAHS患者，應(yīng)考慮于術(shù)前即開始睡眠時(shí)經(jīng)鼻罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）輔助呼吸，也可以考慮在患者可耐受下術(shù)前使用下頜前移矯正器、口腔矯治器或減輕體重。對CPAP 反應(yīng)不佳的患者，可考慮睡眠時(shí)使用經(jīng)鼻罩無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或雙水平正壓通氣（BIPAP）。通常經(jīng)三個(gè)月的CPAP 或NIPPV 治療，就能夠緩解OSAHS導(dǎo)致的心血管功能紊亂和代謝異常。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS患者的術(shù)前準(zhǔn)備（四）,術(shù)前用藥 ：慎用鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥 OSAHS患者對各類中樞抑

8、制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn)，故術(shù)前應(yīng)慎用，通常靜注東莨菪堿0.3mg 或鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.5mg即可。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)在已做好氣管插管準(zhǔn)備后，給予小劑量（如咪達(dá)唑侖每次靜注1mg）且需密切監(jiān)測SpO2和通氣狀態(tài)。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS患者的術(shù)前準(zhǔn)備（五）,麻醉監(jiān)測設(shè)備 術(shù)前必須準(zhǔn)備好完成困難插管的各種設(shè)備，備好麻醉機(jī)、具有監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電圖的監(jiān)測儀，同時(shí)還應(yīng)備有血?dú)夥治鰞x、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)以及必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS患者的麻醉,鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉

9、松弛藥均能夠加重上呼吸道梗阻，甚至引起呼吸暫停。此外這些藥物能抑制低氧和高碳酸血癥誘發(fā)的通氣反應(yīng)，從而加重OSAHS，抑制OSAHS患者對窒息的喚醒能力，使患者可能遭受生命危險(xiǎn)。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS患者的麻醉,（一）監(jiān)測 1、呼吸功能 誘導(dǎo)過程、術(shù)中、拔管過程和術(shù)后早期均須持續(xù)監(jiān)測SpO2，確保氧合正常。氣管插管后須持續(xù)監(jiān)測PETCO2，以確保導(dǎo)管在氣管內(nèi)并通氣正常。 2、循環(huán)功能 圍手術(shù)期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖，及時(shí)診斷和處理心肌缺血，并常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓。全身麻醉下施行復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)考慮行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS患者的麻醉,（二）麻醉方法 1、OSAHS患者行

10、非OSAHS相關(guān)的矯治術(shù) 區(qū)域阻滯（如可滿足手術(shù)需要）為首選。 區(qū)域阻滯復(fù)合深度鎮(zhèn)靜對OSAHS患者帶來的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于氣管內(nèi)插管全身麻醉。 對于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉(zhuǎn)移的手術(shù)以及對患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)（如心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)），仍以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。 2、OSAHS患者行顎咽成形手術(shù)（UPPP） 應(yīng)首選氣管內(nèi)插管全身麻醉。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS患者的麻醉,（三）氣管插管技術(shù) OSAHS患者均應(yīng)考慮存在困難氣道。關(guān)于困難氣道的處理請參閱困難氣道管理指南（2014）。 1、 清醒經(jīng)鼻插管 清醒鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻腔氣管插管在安全性與術(shù)野暴露方面對OS

11、AHS患者行UPPP手術(shù)優(yōu)點(diǎn)比較突出。 完善的表面麻醉（鼻腔、口咽和氣管內(nèi)表面麻醉）是順利施行經(jīng)鼻腔氣管插管的關(guān)鍵。 遇經(jīng)鼻氣管插管困難時(shí)，應(yīng)盡早使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡引導(dǎo)。 為減輕患者的緊張和恐懼心理，常輔用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。（鎮(zhèn)靜劑應(yīng)減小劑量） 如患者使用鎮(zhèn)靜藥后出現(xiàn)缺氧、掙扎、牙關(guān)緊閉，應(yīng)立即給予丙泊酚、非去極化肌肉松弛藥控制患者，同時(shí)使用視可尼喉鏡或喉罩，盡快建立人工通氣道，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行快速氣管造口（切開）術(shù)。 2、快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管 對行非OSAHS矯正手術(shù)、且無通氣困難和插管困難的OSAHS患者，可行快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管，必要時(shí)配合使用先進(jìn)的輔助插管設(shè)備，以確?；颊呗樽碚T導(dǎo)過程中的安全和

12、舒適。 3、快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管 在有條件且技術(shù)熟練的單位，對于行OSAHS矯正術(shù)，確保無通氣困難的OSAHS患者，在借助纖維支氣管鏡下可進(jìn)行快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，以保證患者麻醉誘導(dǎo)過程中更安全和舒適。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,OSAHS患者的麻醉管理：藥物選擇,吸入麻醉藥：起效迅速、作用時(shí)間短，如七氟烷、地氟烷 靜脈麻醉藥：丙泊酚 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼 肌松藥：作用時(shí)間較短的非去極化肌肉松弛藥,22,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉管理：氣道管理,術(shù)中確保氣道通暢：OSAHS患者行OSAHS矯正術(shù)時(shí)可選擇鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，但需注意開口器可能擠壓氣管導(dǎo)管，頭部的移位也可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管扭曲、移位。特別是氣管導(dǎo)

13、管出鼻孔處極易打折梗阻，表現(xiàn)為氣道壓明顯升高，須及時(shí)與術(shù)者溝通，調(diào)整導(dǎo)管位置，共同管理好氣道。手術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測PETCO2。 術(shù)后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內(nèi)的分泌物、創(chuàng)面滲出、出血和水腫，導(dǎo)致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性很高，尤其是鼻部手術(shù)后局部包裹的患者，更應(yīng)注意。 拔管時(shí)（無論是在手術(shù)室、PACU 或ICU）以采用頭高位為宜，患者應(yīng)該定向力完全恢復(fù)、對指令有反應(yīng)（不可將患者不自主的活動(dòng)如反射性地抓氣管內(nèi)導(dǎo)管、突然要坐起等誤認(rèn)為患者已完全意識恢復(fù)），嗆咳和吞咽反射恢復(fù)和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)（T4/T10.9、抬頭實(shí)驗(yàn)5s、VT8ml/kg、最大吸氣峰壓-25cmH2O 和PETCO245

14、mmHg）。對于OSA 矯正術(shù)患者，在拔管前還必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血，且確保手術(shù)野無活動(dòng)性出血。 拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽通氣道或鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。如果不能確定患者在拔管后是否能良好地通氣且對重新插管沒有把握時(shí)，應(yīng)預(yù)先放置氣管插管引導(dǎo)導(dǎo)管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考慮采用CPAP 通氣以確保上呼吸道開放，逐步降低吸入氧氣濃度直至過渡到吸入空氣維持。 常規(guī)做好再次氣管插管的準(zhǔn)備。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉管理：循環(huán)管理,咽喉部的刺激和手術(shù)對交感神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，極易引起血壓升高、心率增快及各種心律失常，術(shù)前高血壓患者更為明顯。氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)過程中，

15、須保證足夠的麻醉深度，必要時(shí)給予壓寧定或尼卡地平、艾司洛爾等藥控制血壓和心率。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮，有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停止使用瑞芬太尼時(shí)，須及時(shí)給予患者有效鎮(zhèn)痛，以防止麻醉恢復(fù)期患者躁動(dòng)、血壓升高和心率增快。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后管理,術(shù)后管理應(yīng)包括有效鎮(zhèn)痛、維持氧合正常、注意患者體位和必要的監(jiān)測。手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后疼痛將影響睡眠節(jié)律。術(shù)后早期快速動(dòng)眼睡眠期減少，隨后代償性增加，并可持續(xù)數(shù)日，使得OSAHS患者更易出現(xiàn)氣道梗阻和致命性呼吸暫停，特別是OSAHS矯正術(shù)患者術(shù)后早期術(shù)野水腫將加重氣道梗阻的危險(xiǎn)。因此建議OSAHS患者至少手術(shù)當(dāng)日宜在ICU或

16、PACU過夜，尤其是接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、重度OSAHS患者或接受OSAHS矯正術(shù)者。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后管理,（一）術(shù)后者保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者 應(yīng)根據(jù)患者OSAHS的嚴(yán)重程度、BMI、麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣和氣管插管的難易程度、手術(shù)時(shí)間和種類及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的恢復(fù)等來決定患者術(shù)后是否需要帶管進(jìn)行一段時(shí)間的機(jī)械通氣。 凡重癥OSAHS患者，或輕中度OSAHS患者但具有明顯困難氣道表現(xiàn)、接受咽顎成型術(shù)或聯(lián)合正頜外科手術(shù)以及手術(shù)過程不順利的患者，術(shù)后可能出血或發(fā)生氣道梗阻的患者，均需保留氣管內(nèi)導(dǎo)管，直至患者完全清醒，并確保沒有活動(dòng)性出血、大量分泌物和上呼吸道水腫等情況下，在側(cè)臥位、半坐位或其他非仰臥位下

17、拔管，拔管后若有可能，應(yīng)保持半直立體位。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后管理,1、術(shù)后鎮(zhèn)痛 保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者，可給予足量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，如持續(xù)靜注右美托咪定0.20.7g/（kgh），舒芬太尼0.1g/（kgh），以緩解氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激，保證患者的舒適。但在拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前，應(yīng)停用鎮(zhèn)靜藥物使患者意識完全恢復(fù)，鎮(zhèn)痛藥物劑量也應(yīng)減小至術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效劑量。 2、呼吸管理 多數(shù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管的患者，均可通過自主呼吸來維持通氣和氧合正常，但前提是氣管內(nèi)導(dǎo)管能保證呼吸道通暢，防止呼吸道梗阻和返流誤吸。重癥OSAHS患者術(shù)后在給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，往往會出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，需機(jī)械輔助呼吸，才能夠防止缺氧

18、和二氧化碳潴留。當(dāng)患者完全清醒、且可滿足拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管的各項(xiàng)條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。拔管后密切觀察30min，如患者無明顯不適及低氧血癥（呼吸室內(nèi)空氣SpO293），即可在吸氧和監(jiān)測脈搏血氧飽和度下送返普通病房。如患者接受PCA 鎮(zhèn)痛治療，必須在病房應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度。 應(yīng)注意在術(shù)后第三天或第四天，患者可能會再現(xiàn)術(shù)前病態(tài)睡眠模式，出現(xiàn)“快速動(dòng)眼”睡眠期反跳，再現(xiàn)呼吸抑制，須及時(shí)處理。 3、循環(huán)管理 術(shù)后應(yīng)對患者的血壓及心率進(jìn)行嚴(yán)格地控制，將收縮壓控制在不高于140mmHg，心率不超過100次/min 的水平。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后管理：（二）術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管患者,1、術(shù)后鎮(zhèn)痛 OSAHS患者使用阿片類藥物后發(fā)生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危險(xiǎn)性很大，鎮(zhèn)靜藥物（苯二氮 類、巴比妥類）與阿片類藥物的聯(lián)合使用更會使呼吸抑制和氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加。故如有可能，應(yīng)在切口周圍注射長效局部麻醉藥止痛，并