1、糖尿病,中國糖尿病的現(xiàn)狀,與世界各國一樣，中國糖尿病患病率在逐漸上升，糖尿病對我國人民健康的影響日趨嚴(yán)重，我國雖屬世界上糖尿病低患病率國家，但糖尿病患者的人數(shù)已居世界第二位(僅次于美國)，增加速度驚人。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)我國糖尿病患者總數(shù)約3600萬人，其中型糖尿病的患者占5%，總數(shù)約200萬人，我國型糖尿病的患病率增長較快，目前2075歲人群中糖尿病患病率約為3%左右。,我國糖尿病呈迅猛增長之勢,什么是糖尿??？,糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。,致病原因：遺傳因素環(huán)境因素（各占50%） 致病條件：長期作用 基本病理：血糖增

2、高其他代謝紊亂 主要問題：胰島素分泌不足抵抗,疾病分類,1型糖尿病 2型糖尿病 2型糖尿病,2型糖尿病,妊娠糖尿病,繼發(fā)性糖尿病,1型糖尿病 1型糖尿病 (Type I diabetes)是一種自體免疫疾病(Autoimmune Disease)。自體免疫疾病是由于身體的免疫系統(tǒng)對自身作出攻擊而成的。1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。,1型糖尿病特點(diǎn),青少年多見 發(fā)病較急，癥狀明顯 容易發(fā)生急性酮癥酸中毒 多為免疫介導(dǎo)發(fā)生 口服藥治療無效 需終身胰島素治療,2型糖尿病 2型糖尿病是成人發(fā)病型糖尿病，多在3540歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。病友體

3、內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏。,2型糖尿病的特點(diǎn),成年人多見，但目前有年輕化趨勢 起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起 初期口服藥治療有效,妊娠糖尿病 妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有23%的女性在懷孕期間會(huì)發(fā)生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自動(dòng)消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。,繼發(fā)性糖尿病 由于胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應(yīng)結(jié)合病史分析考慮。病員有色素沉著，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂

4、佐證，應(yīng)注意鑒別，但較少見。其他內(nèi)分泌病均各有特征，鑒別時(shí)可結(jié)合病情分析一般無困難。應(yīng)激性高血糖或妊娠糖尿病應(yīng)予隨訪而鑒別。一般于應(yīng)激消失后2周可以恢復(fù)，或于分娩后隨訪中判明。,臨 床 表 現(xiàn),三多一少,臨 床 表 現(xiàn),多食；由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。,多飲：由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補(bǔ)充水分。,三多一少,多尿：糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球?yàn)V出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，

5、尿量也越多。,消瘦：體重減少：由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補(bǔ)充能量和熱量。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.糖化血紅蛋白A1c6.5%*。 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入*。 3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖11.1 mmol/l*。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖11.1 mmol/l。 *在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)13。 跟過去相比有兩個(gè)方面的進(jìn)步：1.增加糖化血紅蛋白指標(biāo)，2.弱化了癥狀指標(biāo)，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中

6、毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷,慢性并發(fā)癥 大血管病變 微血管病變 神經(jīng)病變 眼的其他病變 糖尿病足,并發(fā)癥發(fā)展至嚴(yán)重階段， 可導(dǎo)致死亡！,糖尿病的慢性并發(fā)癥,腦梗塞、腦出血,白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變 出血,牙周膿腫,肺結(jié)核,腎病,便秘、腹瀉,感染,麻木、神經(jīng)痛,壞疽、截肢,心肌梗塞、心絞痛、高血壓病,心肌梗塞、心絞痛、高血壓病,糖尿病的治療,原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。 治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。 方案：“五套馬車” 飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測,A：盡量少吃的食物-糖、脂肪、酒類 B：蛋白質(zhì)類，是每天重要

7、的副食 C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果,病情監(jiān)測 每位病人都應(yīng)有自己的血糖自我監(jiān)測日記，并養(yǎng)成每天記錄的良好習(xí)慣,體育鍛煉 運(yùn)動(dòng)和飲食控制、藥物治療同樣重要。適量的體育鍛煉 ， 可以降低體重，提高胰島素敏感性,藥物治療,胰島素治療,胰島素治療,胰島素治療,五、口服降糖藥物 (一) 促胰島素分泌劑 1 磺脲類 2 非磺脲類（格列奈類） (二) 雙胍類 (三) a-糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）,（一）促胰島素分泌劑 1. 磺脲類 作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。,劑量范圍 日服藥 生物半 作用時(shí)間(h) （mg/d) 次數(shù)

8、 衰期(h) 開始 最強(qiáng) 持續(xù) 甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612 格列本脲 2.515 12 1016 0.5 26 1624 格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224 格列齊特 80240 12 12 5 1224 格列喹酮 30180 12 1020 格列美脲 16 1 9 1020,磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間,適應(yīng)證： （1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在2030U以下。 （2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者。 （3）2型DM胰島素不敏感，日用量30U,可加用磺脲類藥物。,磺脲類不適用于： （1）1型

9、DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí) （4）2型有酮癥傾向者,2 .非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈,(二) 雙胍類 作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用),適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用,(三) -葡萄糖苷酶抑制劑 作用

10、機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖 種類：阿卡波糖 伏格列波糖,適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他降糖藥合用 1型DM,與胰島素合用,禁忌證： （1）過敏 （2）胃腸功能障礙者 （3）腎功能不全 （4）肝硬化 （5）孕婦、哺乳期婦女 （6）18歲以下兒童 （7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等,(四) 噻唑烷二酮類 作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。對胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。,種類：

11、羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。?適應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。,不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。 副作用： 水腫、肝功能不良。,六、胰島素治療 （一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病,（二）制劑類型 來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛、類似物 濃度：40U/ml、 100U/ml 起效和維持時(shí)間：短效、中效、長效 (預(yù)混30R、50R),（三）使

12、用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素。個(gè)體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。,全胰切除 4050U 多數(shù)病人 1824U/天 初始劑量 1型 0.50.8U/kg/天,不超過1.0 2型 0.2U/kg/天 中長效 0.2 U/kg/天, 加至0.40.5占全天30%50%,空腹高血糖的原因： （1）夜間胰島素作用不足 （2）黎明現(xiàn)象: 指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，即無低血糖的情況下，于清晨39時(shí)由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。 （3）Somogyi現(xiàn)象（低血糖后高血糖）：應(yīng)用胰島素治療的嚴(yán)重糖尿病病人，容易在午夜發(fā)生中度低血糖，而后對抗胰島素激素增加，如腎上腺素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素等，使血糖上升。,胰島素副作用 1.低血糖 2.過敏反應(yīng) 3.水腫 4.視物模糊 5.脂肪萎縮或增生,預(yù)防措施一,防治與糾正肥胖，體重指數(shù)BMI25者是糖尿病的高危險(xiǎn)人群； 避免高脂肪食物； 飲食合理