1、冀衛(wèi)疾控201025號河北省衛(wèi)生廳關于印發(fā)河北省基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理實施方案的通知各設區(qū)市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，中國石油天然氣管道局衛(wèi)生處，省疾病預防控制中心：為盡快組織落實國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，完善對高血壓、糖尿病的預防、治療與管理機制，根據國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）及省衛(wèi)生廳、省財政廳和省人口和計劃生育委員會關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實施意見（冀衛(wèi)疾控200963號）等文件要求，我們組織制定了河北省基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理實施方案，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。附件：河北省基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理實施方案 二o一o年六月八日(信息公開形

2、式：主動公開)主題詞：基本公共衛(wèi)生服務 慢性病 通知河北省衛(wèi)生廳辦公室 2010年6月8日印 （共印20份）附件：河北省基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理實施方案為認真貫徹落實關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社200970號）、河北省關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實施意見（冀衛(wèi)疾控200963號）、河北省衛(wèi)生廳關于落實“河北省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化實施意見”的實施方案（冀衛(wèi)農基200941號）等文件要求，結合我省實際，制定本實施方案。一、工作目標（一）總目標通過基本公共衛(wèi)生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網絡。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現、

3、患者管理和健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。（二）階段目標1、建立慢性病防治網絡。到2010年底，各設區(qū)市、縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構設立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理網絡。2、到2010年底，高血壓、糖尿病患者管理率達到城市40%，農村20%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率60%；管理高血壓患者血壓達標率、空腹血糖控制率較建檔時基線水平提高10%。3、到2011年底，高血壓、糖尿病患者管理率城市60%，農村30%；高血壓、

4、糖尿病患者規(guī)范管理率60%；管理高血壓患者血壓達標率、空腹血糖控制率城市70% ，農村50%。4、2012年以后，高血壓、糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務范圍，通過健康教育和健康促進，減少高血壓、糖尿病行為危險因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率。（三）考核指標及解釋1、高血壓患者管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數100。轄區(qū)高血壓患病總人數=轄區(qū)人口總數12.2%。 2.高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數100。3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓

5、人數100。4.糖尿病患者管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數100。轄區(qū)糖尿病患病總人數=轄區(qū)人口總數4.62%。5.糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數100。6.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數100。二、工作內容和方法（一）高血壓、糖尿病管理對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者。（二）服務內容1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者。（1）建立門診“首診測血壓”制度，對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站

6、）就診時為其測量血壓。（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，開展有針對性的健康教育和生活方式指導。（3）通過居民健康體檢、轉診等方式及早發(fā)現高血壓、糖尿病患者。（4）通過開展健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，主動開展健康檢查。2、建立高血壓、糖尿病管理檔案按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務記錄表等）。3、隨訪管理（1）對原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少

7、隨訪一次。（2）已經開展高血壓、糖尿病規(guī)范管理的單位和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），應按照中國高血壓防治指南（2009基層版）和中國糖尿病防治指南的要求確定隨訪時間和隨訪次數。（3）隨訪內容參照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）執(zhí)行。（4）隨訪方式：預約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。4、高血壓、糖尿病篩查流程高血壓、糖尿病篩查工作流程參照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）執(zhí)行。（三）質量控制1、重視組織工作省、市、縣（市、區(qū)）疾病預防控制中心應分別成立慢性病防治科，明確職責，分級承擔各自轄區(qū)慢性病防治管理工作質量的全程控制，并進行年終考評。2.統(tǒng)一質量

8、控制方法對人員培訓、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數據管理等制定統(tǒng)一的質量控制方案。3.加強工作督導各級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構承擔轄區(qū)內的高血壓、糖尿病防治管理的督導任務，定期組織對轄區(qū)慢病健康管理工作進行督導檢查，保證工作與數據質量，評估工作運行情況及效果。（四）培訓1、基本公共衛(wèi)生服務高血壓、糖尿病防治管理實行分級培訓，省級負責培訓市級師資，市級師資負責培訓縣（市、區(qū)）及縣以下醫(yī)務人員，有條件的縣（市、區(qū)）可在市級培訓的基礎上，開展社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)、村相關醫(yī)務人員培訓。2、培訓方式采用集中授課。3、培訓教材。國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）、中

9、國高血壓防治指南（2009年基層版）、中國糖尿病防治指南等。4、培訓內容。高血壓、糖尿病健康管理規(guī)范，包括管理內容、管理流程、管理標準、考核指標與方法等。5、培訓對象。各市、區(qū)縣衛(wèi)生局項目工作負責人員、疾病預防控制中心慢病防治專業(yè)人員，市、縣級臨床專家組成員，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務人員。三、 組織領導和職責（一）各級衛(wèi)生行政部門職責省衛(wèi)生廳負責全省慢性病防治工作的總體領導和管理，協(xié)調有關部門落實基本公共衛(wèi)生服務項目經費，組織開展慢性病防治管理和督導工作，制定全省基本公共衛(wèi)生服務慢性病防治管理工作實施方案。市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局負責轄區(qū)內基本公共

10、衛(wèi)生服務高血壓、糖尿病治療管理工作的組織領導和管理，協(xié)調有關部門落實基本公共衛(wèi)生服務項目經費，組織開展慢性病防治管理和督導工作，制定轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務慢性病防治工作實施方案?？h（市、區(qū)）衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務項目的具體組織實施，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）、中國高血壓防治指南（2009年基層版）、中國糖尿病防治指南的要求，落實各項具體治療管理措施。根據各項目單位工作進展情況，及時協(xié)調相關部門撥付項目經費。各級衛(wèi)生行政部門成立基本公共衛(wèi)生服務慢性病防治專家組，提供技術咨詢、培訓和技術指導，參與現場督導、質量控制和評價。（二）各級疾病預防控制機構職責1、省級疾病預防控制中心（

11、1）負責全省基本公共衛(wèi)生服務慢性病防治項目的組織實施。（2）負責組織開展一級培訓，對二級和三級培訓提供技術指導。（3）開展現場督導，及時協(xié)調解決出現的問題。（4）匯總、分析數據資料，編寫和提交進展報告。（5）制定全省數據分級管理要求，負責全省數據的保存與管理。2、市級疾病預防控制中心（1）設立慢性病防治所（科）。（2）根據本轄區(qū)實際情況制定相關人員培訓計劃和要求，定期組織開展培訓。（3）負責日常技術指導，定期開展現場督導，檢查本轄區(qū)工作開展情況，及時協(xié)調解決工作中出現的問題；參與省疾病預防控制中心組織的聯合督導檢查。（4）制定本轄區(qū)質控計劃，定期組織質控檢查；收集本轄區(qū)工作進展數據，審核數據質

12、量，按時上報。（5）定期分析本轄區(qū)數據資料，提供有關部門參考利用，并反饋各縣（市、區(qū)）。（6）負責市級數據資料的保存和管理。3、縣（市、區(qū)）級疾病預防控制中心（1）設立慢性病防治科。（2）按要求參加省、市各項培訓。根據本地實際情況制定相關人員培訓計劃和要求，定期組織開展培訓。（3）負責日常技術指導，定期開展現場督導，檢查本轄區(qū)工作開展情況，及時協(xié)調解決工作中出現的問題；參與省、市疾病預防控制中心組織的聯合督導檢查。（4）按照上級制定的項目工作方案要求，按時收集、審核和上報工作進展資料。（5）定期分析本轄區(qū)數據資料，提供有關部門參考利用，并反饋各項目單位。（6）負責本轄區(qū)數據資料的保存和管理。（

13、7）組織開展慢性病防治健康教育和健康促進活動。（三）城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室職責1、按要求參加上級疾病預防控制機構組織的培訓。2、按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）、中國高血壓防治指南（2009年基層版）、中國糖尿病防治指南的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。3、建立高血壓、糖尿病患者社區(qū)管理檔案。4、開展慢性病健康教育和健康促進活動。5、按時向當地疾病預防控制中心報告工作進展情況。6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達到防治指南所制定的分級管理標準。四、工作督導1、督導目的。解決轄區(qū)項目實施過程中存在的技術

14、或管理問題，提高項目工作質量。2、督導覆蓋率。省級每年督導檢查各設區(qū)市及所屬2個或2個以上縣（市、區(qū)）；市級每年督導各縣（市、區(qū)）及所屬2個或2個以上的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)；區(qū)縣級每季度對所有的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導一次。3、督導內容。市、縣（市、區(qū)）疾病預防控制中心督導項目管理質量和基層衛(wèi)生服務機構慢病管理的進度與質量。4、督導方法。（1）遠程督導 省、市、區(qū)縣級項目負責人員利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對下級單位上報的各種報表、數據等資料進行審核、評估，對存在的問題提出反饋意見。（2）現場督導 省、市、區(qū)縣級項目負責科室和專家指導組選派人員組成督導組，到轄區(qū)各地相關機構現場檢查指導，完成督導報告。五、績

15、效考核各設區(qū)市、縣（市、區(qū)）要建立健全基本公共衛(wèi)生服務績效考核制度，根據國家及省級相關考核標準和方法對下級慢病管理相關責任部門的年度任務指標完成情況進行考核，考核結果與慢病管理服務補助經費掛鉤，按照工作量和工作質量撥付項目資金。六、數據收集與資料報告數據資料采用逐級上報的方式，逐級收集轄區(qū)內相關單位的高血壓、糖尿病治療管理服務工作進度相關數據，由縣級疾病預防控制中心填報慢性病病人管理績效考核匯總表（附表1），上報市級疾病預防控制中心。市級疾病預防控制中心匯總填報慢性病病人管理績效考核匯總表（附表2）和市級慢性病管理績效考核量化數據報表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前將上一季度的

16、數據報表報送至省疾病預防控制中心慢性病防治所。各市于每年12月10日前將當年的基本公共衛(wèi)生服務高血壓、糖尿病防治工作總結分析報告報省疾病預防控制中心慢性病防治所。名詞解釋：1、高血壓管理：建立高血壓病例檔案并隨訪患者至少1次；2、高血壓患病率（據2002年全國居民營養(yǎng)調查高血壓患病率12.2%推算）。3.高血壓規(guī)范管理：對管理的高血壓患者每季度至少隨訪1次,1年至少4次；4.血壓達標或控制標準：患者血壓140/90 mmhg。5.糖尿病管理：建立糖尿病病例檔案并隨訪患者至少1次；6.糖尿病患病率：（2002年全國居民營養(yǎng)調查糖尿病患病率4.62%推算）7.糖尿病規(guī)范管理：對管理的糖尿病患者每季

17、度至少隨訪1次，每年至少4次；8.空腹血糖達標或控制標準：患者空腹血糖 7.0 mmol/l。附表：1.慢性病病人管理績效考核匯總表 2.慢性病病人管理績效考核匯總表3.慢性病管理績效考核量化數據報表附表1： 年市區(qū)/縣慢性病病人管理績效考核匯總表社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱常住人口總數高血壓糖尿病經費撥付患者總數建檔人數管理人數管理率%規(guī)范管理人數規(guī)范管理率%患者總數建檔人數管理人數管理率%規(guī)范管理人數規(guī)范管理率%本季度撥付本年累計撥付合計填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日填表說明：1.高血壓患者總數 = 轄區(qū)常住人口總數12.2%；糖尿病患者總數 = 轄區(qū)常住人口總數4.62%；2. 建檔人數

18、：指已建立慢病檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表）的高血壓或糖尿病患者總數；3.管理人數=接受至少1次隨訪的高血壓或糖尿病患者數；4.管理率（%）= 管理人數/患者總數100%；5.規(guī)范管理人數=每季度至少接受1次隨訪的高血壓或糖尿病患者數；6.規(guī)范管理率（%）= 規(guī)范管理人數/管理人數100%附表2： 年市慢性病病人管理績效考核匯總表區(qū)縣名稱常住人口總數高血壓糖尿病經費撥付（萬元）患者總數建檔人數管理人數管理率%規(guī)范管理人數規(guī)范管理率%患者總數建檔人數管理人數管理率%規(guī)范管理人數規(guī)范管理率%本季度撥付本年累計撥付合計填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日填表說明：1.高血壓患者總數 = 轄區(qū)常住人口總數12.2%；糖尿病患者總數 = 轄區(qū)常住人口總數4.62%；2. 建檔人數：指已建立慢病檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表）的高血壓或糖尿病患者總數；3.管理人數=接受至少1次隨訪的高血壓或糖尿病患者數；4.管理率（%）=