1、廣醫(yī)二院 神經(jīng)內(nèi)科 解龍昌,眩暈的鑒別診斷及治療,眩暈癥是最常見(jiàn)臨床綜合征。 Smith報(bào)道為門(mén)診常見(jiàn)癥狀之第3位，Brown報(bào)道為第2位。 它涉及多學(xué)科，絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，眩暈癥占內(nèi)科門(mén)診病人的510%，占耳鼻喉科門(mén)診的715%。王新德統(tǒng)計(jì)，65歲以上老人眩暈發(fā)病率女性占57%,男性占39%。,在多發(fā)性硬化（MS）的患者中，眩暈作為首發(fā)癥狀者占510%，而病程中有眩暈癥狀者則為3050%，眩暈性癲癇在癲癇患者中占17%。 歐洲已出現(xiàn)眩暈癥診療中心，國(guó)內(nèi)眩暈病人散落在不同科室，由各科單獨(dú)診治，難免有片面及互相推諉現(xiàn)象，療效不甚滿意。,一、定義,眩暈（Vertigo）不是一種

2、單獨(dú)的疾病，而是多種疾病過(guò)程中出現(xiàn)的一個(gè)主觀癥狀， 是機(jī)體對(duì)于空間關(guān)系的定向感覺(jué)障礙或平衡感覺(jué)障礙， 是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)（錯(cuò)覺(jué)），病人感外境（外物）或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)、搖晃、翻滾、浮沉等，常伴有眼球震顫、平衡失調(diào)（站立不穩(wěn)、指物偏向、傾倒）、 惡心嘔吐、面色蒼白，出汗及脈搏、血壓的改變，而成為一癥候群。,頭暈（dizziness）或稱(chēng)頭昏，病人自覺(jué)頭重腳輕、眼花等，并無(wú)外境或自身旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)覺(jué)。 在疾病過(guò)程中，有時(shí)眩暈與頭暈可以互相轉(zhuǎn)變過(guò)渡。,二、解剖基礎(chǔ),（一）內(nèi)耳的解剖 （二）前庭系統(tǒng)供血,（一）內(nèi)耳的解剖,內(nèi)耳又稱(chēng)迷路，居于顳骨巖部之內(nèi)，是聽(tīng)覺(jué)和位置平衡覺(jué)的感覺(jué)器官。,迷路,骨迷路 膜迷路 兩

3、者之間的空隙為外淋巴間隙，充滿外淋巴液， 膜迷路內(nèi)充滿內(nèi)淋巴液。,1、骨迷路,前庭 半規(guī)管 耳蝸,、前庭： 為不規(guī)則橢園形空腔，約6mm5mm3mm，位于半規(guī)管和耳蝸之間。,、半規(guī)管： 三個(gè)半規(guī)管位于前庭后上方，約成2/3環(huán)形骨管，依其在空間的位置稱(chēng)： 外（水平） 上（或稱(chēng)前）（垂直） 后（垂直）半規(guī)管 三個(gè)半規(guī)管互相垂直。每一半規(guī)管一端膨大成壺腹。三個(gè)半規(guī)管由5個(gè)孔與前庭相通。,、耳蝸： 形似蝸牛殼，以蝸軸為中心，自底向頂盤(pán)繞兩周半。,2、膜迷路,膜質(zhì)管腔系統(tǒng)，自成一密閉系統(tǒng)，稱(chēng)內(nèi)淋巴系統(tǒng)。,膜迷路分為： 橢園囊 球囊 半規(guī)管 耳蝸,膜迷路各部相互溝通，包括司平衡和聽(tīng)覺(jué)的主要結(jié)構(gòu)，即位覺(jué)斑、

4、壺腹嵴、耳蝸和內(nèi)淋巴囊， 三個(gè)半規(guī)管中的壺腹嵴由于內(nèi)淋巴液的流動(dòng)接受角加速度的刺激，橢園囊、球囊的位置斑接受直線加速度的刺激，耳蝸接受聲音刺激。,（二）前庭系統(tǒng)供血,來(lái)自椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，椎動(dòng)脈是鎖骨下動(dòng)脈的第一分支，在第一肋骨上緣，上升到前斜角肌和頸長(zhǎng)肌之間（第一段）；以后進(jìn)入第六頸椎橫突孔，穿過(guò)頸1-6橫突孔達(dá)第1頸椎水平（第二段）；自第1頸椎橫突孔穿出，急彎向后，繞過(guò)寰椎側(cè)塊后緣，穿寰椎后膜進(jìn)入顱內(nèi)（第三段）；入顱后在延髓兩側(cè)上行，在延髓、腦橋交界處兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈（第四段）。,迷路供血,來(lái)自迷路動(dòng)脈，又稱(chēng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈 多來(lái)自椎基底動(dòng)脈之小腦前下動(dòng)脈， 也可來(lái)自小腦后下動(dòng)脈 或椎動(dòng)脈,

5、該動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道后分為前庭前動(dòng)脈 和耳蝸總動(dòng)脈 前庭前動(dòng)脈供血于前、外半規(guī)管及兩個(gè)囊斑上部，其供血不足只引起前庭癥狀。,三、眩暈的分類(lèi),為了明確診斷和有效治療，有必要對(duì)眩暈癥進(jìn)行分類(lèi)。,根據(jù)解剖部位或病變器官分類(lèi),DeWeese分類(lèi)法：,周?chē)匝?中樞性眩暈,、非前庭系統(tǒng)性眩暈,、前庭系統(tǒng)性眩暈,（系統(tǒng)性眩暈）,、系統(tǒng)性眩暈,前庭周?chē)匝灒?前庭感受器、內(nèi)耳前庭神經(jīng)病變引起。見(jiàn)于中耳炎、迷路炎、內(nèi)耳眩暈癥（梅尼埃?。?、耳硬化癥、運(yùn)動(dòng)病、良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）、迷路動(dòng)脈供血不足、聽(tīng)神經(jīng)炎、前庭神經(jīng)元炎、耳毒性藥物中毒、迷路震蕩、橋小腦角腫瘤、顳骨骨折引起的耳神經(jīng)損傷等。,前庭周?chē)?/p>

6、眩暈特點(diǎn)為：,a、眩暈常較重，旋轉(zhuǎn)性，起病突然或周期發(fā)作，持續(xù)時(shí)間多不太長(zhǎng)（數(shù)十分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)周，因中樞功能代償之故），頭位或體位改變可使癥狀加重，閉目不減輕； b、眼球震顫：多有固定方向（快相向健側(cè)），震幅細(xì)小，與眩暈程度一致，多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)性； c、自主神經(jīng)癥狀：重 d、常伴耳鳴、聽(tīng)力減退、耳聾等癥狀，而無(wú)腦部功能損害的表現(xiàn)。,前庭中樞性眩暈： 前庭神經(jīng)核，核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)、小腦等中樞連絡(luò)徑路病變引起。 多見(jiàn)于椎基底動(dòng)脈供血不足、腦干病損（缺血、腫瘤、炎癥、空洞、MS）、小腦病變（出血、梗塞、腫瘤、膿腫、損傷）、大腦病變（顳葉腫瘤或血管性病變、顳葉癲癇

7、），顱內(nèi)高壓癥、顱頸結(jié)合部畸形等。,前庭中樞性眩暈特點(diǎn),a、眩暈程度較輕，常為搖晃感、不穩(wěn)感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（可達(dá)數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年），與頭部或體位改變無(wú)關(guān)，閉目可減輕； b、眼球震顫：粗大，方向不固定，與眩暈程度不一致； c、自主神經(jīng)癥狀：輕； d、無(wú)明顯耳鳴，聽(tīng)力減退等，但有腦功能損害表現(xiàn)（腦神經(jīng)損害、癱瘓、抽搐等）。,、非前庭系統(tǒng)性眩暈,簡(jiǎn)稱(chēng)非系統(tǒng)性眩暈（頭暈）。 包括眼源性、本體感覺(jué)性及全身性疾病引起。,眼源性如眼肌病、青光眼、屈光不正、近視、配鏡不合適等； 本體感覺(jué)性如脊髓空洞癥、慢性酒精中毒、糙皮病、惡性貧血、脊髓梅毒等； 全身性疾病，如心血管疾?。ǜ哐獕?、低血壓、動(dòng)脈硬化、心功不全

8、等）、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲減）、感染性疾?。òl(fā)熱）、缺氧性疾病、肝炎、神經(jīng)官能癥、恐高癥、失眠、焦慮癥等。,一般而論前庭系疾病多為眩暈，非前庭系疾病多為頭暈，這只是大體上概括，并非絕對(duì)。某些非前庭系疾病，但累及前庭器，如動(dòng)脈硬化所致內(nèi)耳缺血，引起發(fā)作性眩暈；聽(tīng)神經(jīng)瘤雖屬前庭系疾病，但很少引起旋轉(zhuǎn)性眩暈。頸性眩暈可表現(xiàn)前庭性，亦可表現(xiàn)為非前庭性眩暈。,四、診斷,（一）病史 (二) 體格檢查 （三） 輔助檢查 （四）鑒別診斷,（一）病史,詳細(xì)了解眩暈性質(zhì)、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素，伴隨癥狀以及可能引起眩暈的有關(guān)病史，包括神經(jīng)科、耳鼻喉科、眼科、內(nèi)科、骨科、精神科等的有關(guān)疾

9、病。,（二） 體格檢查,1、神經(jīng)科：應(yīng)特別注意眼震、共濟(jì)（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、昂伯氏征、走直線）、聽(tīng)力、腦干受損特征； 2、耳科：包括聽(tīng)力檢查、前庭功能檢查； 3、內(nèi)科： T （有無(wú)感染） 、Bp、心律、有無(wú)心衰體征、有無(wú)貧血（瞼結(jié)膜、甲床）、甲狀腺大小等； 4、眼科： 5、骨科：,（三）輔助檢查,血尿RT 血生化系列 甲功 腦脊液檢查 EEG（鑒別EP） TCD （經(jīng)顱彩色Doppler，了解椎基底動(dòng)脈功能狀態(tài)） 頭顱頸椎CT、MRI、 MRA、BAEP（腦干誘發(fā)電位-了解聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)路功能變化 ）等,（四）鑒別診斷,1、首先區(qū)別前庭系統(tǒng)性眩暈還是非前庭系統(tǒng)性眩暈； 2、前庭系統(tǒng)性眩暈應(yīng)鑒別

10、周?chē)院椭袠行裕?3、進(jìn)一步診斷應(yīng)結(jié)合各疾病的臨床特點(diǎn)及必要的輔助檢查。,診斷流程,眩暈（旋轉(zhuǎn)、浮沉、移動(dòng)）,定位診斷,定性診斷,有聽(tīng)力障礙： 耳性,無(wú)聽(tīng)力障礙： 1.前庭神經(jīng)核 2.腦干 3.大腦 4.小腦,病史詢(xún)問(wèn)、查體、輔助檢查、專(zhuān)科檢查,有或無(wú)聽(tīng)力障礙： 1.前庭神經(jīng) 2.頸性,1.血管性 2.炎性 3.外傷性 4.中毒 5.占位 6.代謝 7.變性 8. 其他,疾病診斷 如：梅尼埃病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、Wallenberg綜合征、小腦出血、癲癇性眩暈等,Brandt(1996)報(bào)道Munich(19891992年) 768例眩暈病人的原因（表1）,表1 768例

11、頭暈的病因,診 斷,頻 率,n,%,1 良性陣發(fā)性位置性性眩（BPPV） 158 20.6 2中樞前庭障礙 98 12.8 3 基底動(dòng)脈性偏頭痛 98 12.8 4 梅尼疾?。∕D） 45 5.9 5 前庭神經(jīng)炎（VN） 31 4.0 6心因性眩暈（非PPV） 27 3.5 7 前庭陣發(fā)癥（Vestibular paroxysmia） 16 2.1 8 兩側(cè)前庭病 10 1.3 9外淋巴瘺 4 0.5 10原因未明 48 6.2 11其它（中樞性前庭綜合征而無(wú)眩暈） 146 19.0,周?chē)匝?中樞性眩暈,非前庭系統(tǒng)性眩暈,前庭系統(tǒng)性眩暈,（系統(tǒng)性眩暈）,有耳蝸癥狀,無(wú)耳蝸癥狀,血管性,非血

12、管性,眼疾病,本體感覺(jué)性疾病,全身系統(tǒng)疾病,頸性眩暈,眼源性如眼肌病、青光眼、屈光不正、近視、配鏡不合適等； 本體感覺(jué)性如脊髓空洞癥、慢性酒精中毒、糙皮病、惡性貧血、脊髓梅毒等； 全身性疾病，如心血管疾病（高血壓、低血壓、動(dòng)脈硬化、心功不全等）、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲減）、感染性疾?。òl(fā)熱）、缺氧性疾病、肝炎、神經(jīng)官能癥、恐高癥、失眠、焦慮癥（過(guò)度換氣綜合征）等。,非前庭系統(tǒng)性眩暈,血管性,非血管性,腦干梗死或出血,小腦出血或梗死,后循環(huán)缺血,腦干腫瘤,顱頸結(jié)合部畸形,腦干腦炎,癲癇,前庭中樞性眩暈,多發(fā)性硬化,小腦病變,五、前庭中樞性眩暈,其他,前庭陣發(fā)癥,眩 暈

13、,中樞神經(jīng)體征,感覺(jué)障礙,共濟(jì)失調(diào),前庭中樞性眩暈,腦神經(jīng)受損,癱 瘓,五、前庭中樞性眩暈,（一）腦血管疾病性眩暈,血管性,腦干梗死或出血,小腦出血或梗死,后循環(huán)缺血,延髓背外側(cè)綜合征,腦干出血,腦橋梗死,其他,中腦梗死,基底動(dòng)脈尖綜合征,后循環(huán)梗死,后循環(huán)TIA,小腦出血或梗死,小 腦,小腦在解剖結(jié)構(gòu)上小腦同大腦皮層、基底節(jié)、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和前庭系統(tǒng)、脊髓有著復(fù)雜的纖維聯(lián)系， 小腦的生理機(jī)能是使運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，調(diào)節(jié)肌張力和姿勢(shì)的平衡等。,小腦的纖維聯(lián)系（前庭小腦）,小腦損害臨床表現(xiàn),小腦損害時(shí)，平衡失調(diào)，步態(tài)障礙甚至不能維持正常姿勢(shì)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，呈現(xiàn)動(dòng)作不靈活、欠準(zhǔn)確，以至講話、書(shū)寫(xiě)的不平穩(wěn)，甚

14、至困難，,臨床檢查顯示：,指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn) 跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn) 快復(fù)(輪替)運(yùn)動(dòng)緩慢不靈活 動(dòng)作性震顫 肌張力降低 眼球震顫。,指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn),跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn),快復(fù)(輪替)運(yùn)動(dòng)緩慢不靈活,小腦病變時(shí)： 癥狀表現(xiàn)在病變同側(cè)，此與大腦病變時(shí)相反，因小腦機(jī)能與同側(cè)身體有關(guān)。,小腦半球的病變： 小腦半球管理肢體癥狀表現(xiàn)在同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，小腦上半部管理上肢，下半部管理下肢。,小腦蚓部病變： 小腦蚓部管理軀干，左側(cè)蚓部管理左半身，右側(cè)蚓部管理右半身,上蚓部司軀干的上部，下蚓部司軀干的下部。癥狀表現(xiàn)為軀干平衡障礙。,小腦病變, 小腦梗死 小腦出血,小腦梗死,小腦出血,腦干出血或梗死,腦干梗死或出血,延髓背外側(cè)綜合征

15、,腦干出血,腦橋梗死,中腦梗死,基底動(dòng)脈尖綜合征,腦干：一側(cè)腦干病損產(chǎn)生交叉性癱瘓，因病變累及該平面的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束，表現(xiàn)為病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱及對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)元癱 ，可包括病變水平以下的對(duì)側(cè)腦神經(jīng)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。,嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng) 滑車(chē)神經(jīng) 三叉神經(jīng) 外展神經(jīng) 面神經(jīng) 位聽(tīng)神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng),運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng),嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng) 滑車(chē)神經(jīng) 三叉神經(jīng) 外展神經(jīng) 面神經(jīng) 位聽(tīng)神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng),混 合 神 經(jīng),基底動(dòng)脈尖綜合征,基底動(dòng)脈尖綜合征,病變部位 雙側(cè) 中腦 小腦 枕葉 顳葉內(nèi)側(cè) 丘腦

16、,眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲。,延髓外側(cè)綜合征（小腦后下動(dòng)脈）,延髓外側(cè)綜合征（小腦后下動(dòng)脈）,眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核） 吞咽困難、構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭、聲帶癱瘓及咽反射消失（疑核） 同側(cè)面部痛、溫覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束），對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)障礙（脊髓丘腦束） 同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束） 同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維）,腦橋梗死,中腦梗死,腦干出血,后循環(huán)缺血,后循環(huán)缺血的定義,后循環(huán)缺血的定義:是指后循環(huán)的TIA和腦梗死,后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí),(1)后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見(jiàn)的情況;

17、 (2)后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞; (3)無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài); (4)雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血。,后循環(huán)缺血之,后循環(huán)TIA,后循環(huán)TIA,最常見(jiàn)表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視或伴有單側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙。還可表現(xiàn)下列幾種特殊綜合征 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥 雙眼視力障礙發(fā)作,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征, 椎-基動(dòng)脈供血不足 動(dòng)脈硬化、狹窄突發(fā)眩暈（時(shí)間較短），反復(fù)發(fā)作 頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)誘發(fā) 頸椎病變壓迫嚴(yán)重者稱(chēng)頸性眩暈 部分有視矇、復(fù)視、構(gòu)音不清、輕錐體束征等 TCD、頸椎X片或CT等異常發(fā)現(xiàn),

18、 頸性眩暈：頸椎病變壓迫 椎-基動(dòng)脈供血不足，尚有頭頸痛，頭位明確，頸運(yùn)動(dòng) 直立不穩(wěn)或傾倒,椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn),基底動(dòng)脈性偏頭痛 突發(fā)眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)，數(shù)分鐘至1小時(shí) 基底或大腦后動(dòng)脈功能障礙 構(gòu)音障礙、口麻、肢體麻木、猝倒、視覺(jué)暗點(diǎn)或幻視、頭痛,其他-基底動(dòng)脈性偏頭痛,其他-偏頭痛相關(guān)性眩暈,偏頭痛相關(guān)性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中、重度的發(fā)作性前庭癥狀(視物旋轉(zhuǎn)，自身或其他物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，位置性眩暈，不敢轉(zhuǎn)頭，如轉(zhuǎn)頭可誘發(fā)自身或其他物體的運(yùn)動(dòng)或不平衡幻覺(jué)); 存在符合IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛; 至少有2次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)下列至少一種偏頭痛癥狀:偏頭痛頭痛，畏光，畏聲，視覺(jué)或其他先兆; 相應(yīng)的檢查除外其他

19、原因。,（二）非血管疾病性眩暈,非血管性,腦干腫瘤,顱頸結(jié)合部畸形,腦干腦炎,癲癇,多發(fā)性硬化,小腦病變,前庭陣發(fā)癥,小腦病變,腦干腫瘤,腦干腦炎,多發(fā)性硬化,顱頸結(jié)合部畸形,前庭陣發(fā)癥,Brandt(1994)研究一組表現(xiàn)典型的陣發(fā)性前庭和/或耳蝸癥狀，可能由第 腦神經(jīng)神經(jīng)血管交叉壓迫引起。,前庭陣發(fā)癥,前庭陣發(fā)癥的診斷依據(jù)以下四個(gè)特點(diǎn): (1)反復(fù)發(fā)作短時(shí)旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)數(shù)秒-數(shù)分鐘; (2)發(fā)作常依賴(lài)于特定的頭位，改變頭位可改變發(fā)作的時(shí)間; (3)聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏或耳鳴持續(xù)存在或發(fā)作時(shí)出現(xiàn); (4)神經(jīng)生理檢查可發(fā)現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)或前庭的缺陷。 卡馬西平是一很有效的藥物,癲癇,眩暈中樞位于顳上回后半或顳頂

20、交界區(qū)，任何病理?yè)p害產(chǎn)生皮質(zhì)激惹，影響到此部位時(shí)都可引起眩暈發(fā)作，如腫瘤、動(dòng)靜脈血管畸形、小的腦梗死或外傷后疤痕。,癲癇,表現(xiàn)為以眩暈為癥狀的癲癇發(fā)作，起止突然，持續(xù)數(shù)秒-數(shù)分鐘，與體位無(wú)關(guān)。眩暈發(fā)作時(shí)，可伴有其他癲癇癥狀，如意識(shí)喪失、精神運(yùn)動(dòng)性癲癇、癲癇大發(fā)作等。腦電圖可有癇性放電表現(xiàn)?？拱d癇藥可控制發(fā)作。,良性陣發(fā)性位置性眩暈（ benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）,六、前庭周?chē)匝?前庭周?chē)匝?前庭神經(jīng)元炎,病 因 病毒感染,病 理 感覺(jué)上皮變薄，細(xì)胞界限不清，神經(jīng)纖維，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,診斷依據(jù) 多患有上炎或感冒，突發(fā)眩暈，多在12周減

21、輕，34周緩解，自發(fā)眼震，患側(cè)偏指，溫度試驗(yàn)：半規(guī)管癱，血清病毒抗體有時(shí)（+）,梅尼埃?。∕nires disease）,病 因 炎癥、外傷、內(nèi)淋巴囊纖維變性、自身免疫反應(yīng)、糖蛋白產(chǎn)物過(guò)多,病 理 迷路積水、膜破裂內(nèi)外淋巴混合、前庭感覺(jué)細(xì)胞過(guò)度刺激、鉀離子麻痹,診斷依據(jù) 反復(fù)發(fā)作、持續(xù)數(shù)小時(shí)、頭活動(dòng)加重、波動(dòng)性聽(tīng)力、耳鳴，聽(tīng)力檢查：感音性、重振（+）、耳蝸電位、半規(guī)管動(dòng)能、無(wú)神經(jīng)系癥狀和體征,前庭周?chē)匝?梅尼埃病（Mnires disease）,突發(fā)性耳聾 1.以高頻下降為主，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng) 2.眩暈減輕或消失后不再?gòu)?fù)發(fā) 3.服用利尿藥無(wú)效,前庭周?chē)匝?梅尼埃?。∕nires diseas

22、e）,BPPV 1.無(wú)耳聾、耳鳴 2.特定體位癥狀明顯 3.體位治療可緩解 4.眩暈發(fā)作時(shí)間短,前庭周?chē)匝?前庭周?chē)匝? 迷路卒中：內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣或血栓 突然嚴(yán)重眩暈，數(shù)日至數(shù)周，耳蝸支受損 耳鳴、聽(tīng)力,前庭周?chē)匝?藥物中毒,病 因 耳毒性藥物 氨基糖甙類(lèi)抗生素（慶大、卡那、鏈霉素） 奎寧,病 理 損害感覺(jué)細(xì)胞,診斷依據(jù) 用耳毒性藥期間，或停藥后眩暈，多呈漂浮感，平衡失調(diào)，耳鳴，聽(tīng)力，溫度試驗(yàn)：雙側(cè)前庭功能,其 他, 運(yùn)動(dòng)病或登陸?。簝?nèi)耳迷路機(jī)械刺激 前庭功能紊亂（前庭周?chē)裕?外傷：迷路 腦干中樞的受損，臨床表現(xiàn)依部位而不同,其 他, Dandy綜合征（運(yùn)動(dòng)中外物有假運(yùn)動(dòng)） Cog

23、an綜合征（伴非梅毒性角膜炎） Firedreich共濟(jì)失調(diào)綜合征 Lermoyez綜合征（非典型Meniere綜合征） Cower綜合征（血管抑制性暈厥）,小結(jié), 周?chē)匝灋橹?中樞性眩暈危險(xiǎn) 必要的鑒別診斷,七、眩暈的治療,（一）一般治療 （二）病因治療 （三）常用可選治療方案及藥物,（一）一般治療,急性發(fā)作病人需臥床休息，保持適當(dāng)體位，避免聲光刺激，解釋、安慰消除緊張、恐懼心理。 明顯惡心、嘔吐者酌情靜脈補(bǔ)液，維持營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。 發(fā)作緩解后，應(yīng)鼓勵(lì)病人早日逐漸增加活動(dòng)，適應(yīng)日常生活。,（二）病因治療,如藥物中毒性損害則應(yīng)及時(shí)停藥，并予維生素B族藥物； 顱內(nèi)占位，手術(shù)摘除； 急

24、性化膿性迷路炎應(yīng)予抗感染、必要的手術(shù)； 貧血，糾正貧血； 高血壓，控制血壓 抗癲癇等。,（二）病因治療,原病因易治，前庭功能尚屬可逆損害性眩暈： BPPV、過(guò)度換氣綜合癥、運(yùn)動(dòng)病、漿液性迷路炎 原病因診斷明確，前庭功能一次性損害不可逆轉(zhuǎn)的眩暈： 化膿性迷路炎、突聾、前庭神經(jīng)元炎、顳骨骨折、內(nèi)耳震蕩 原病因難治，前庭功能波動(dòng)性損害或不可逆損害性眩暈： Meniere病、頸椎病、聽(tīng)神經(jīng)瘤,（三）常用可選治療方案及藥物,1、鎮(zhèn)靜、安定劑： 地西泮（安定）：可抑制前庭神經(jīng)核，抗焦慮、肌松作用，口服或肌注； 苯巴比妥：0.0150.03 g, po,tid 利多卡因：能阻滯各種神經(jīng)沖動(dòng),作用于腦干及前庭

25、終器,12mg/kg，加入5%GS 100200ml,ivgtt；有效率80%，注意心律； 眩暈停（鹽酸地芬尼多）：對(duì)中樞、周?chē)?、頸性眩暈均有效，青光眼慎用，腎衰禁用。,2、抗膽堿藥物 解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳循環(huán)，止吐，對(duì)梅尼埃病及自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重、胃腸癥狀明顯者療效較好。 氫溴東莨菪堿：0.30.5mg，po. im 、稀釋iv，還有鎮(zhèn)靜作用。 硫酸阿托品：0.5mg， im 、稀釋iv 654-2（山莨菪堿）：10mg，im。青光眼病人忌用。,3、抗組胺藥物 鹽酸苯海拉明，鹽酸異丙嗪，撲爾敏、茶苯海明（暈海寧）等，其治療效果可能源自其藥理上的鎮(zhèn)靜副作用，而非抗組胺作用；尚有止吐作用。,4、止吐劑 胃復(fù)安、異丙嗪，鹽酸敏克靜、嗎丁啉、普魯苯辛等。,5、血管擴(kuò)張劑 （1）NaHCO3：與病變區(qū)酸性代謝產(chǎn)物中和釋放CO2，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，510%，50200ml，ivgtt，qd5d,慢； （2）鹽酸罌粟堿：松弛血管平滑肌，用于腦血管痙攣，能控制梅尼埃引起的眩暈， 3060mg，po,tid或im、ivgtt; (3)鹽酸培他啶：8mg，tid,po;或 ivgtt;敏使朗6mg,tid,po。 (4)煙酸片等,6、降粘、改善微循環(huán) (1)低右：250500ml ,ivgtt ,qd; (2)丹紅注射液：2030ml入GS ivg