1、1,.,最新歐洲血液透析指南解讀,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 余學(xué)清,.,2,指南1.1：腎功能測(cè)定,不推薦單憑血肌酐或尿素氮評(píng)估腎功能。 GFR120 mmol/L（對(duì)應(yīng)GFR50ml/min），或有其他慢性腎臟疾病表現(xiàn)如蛋白尿，則建議由腎臟專(zhuān)科醫(yī)師診治。,.,8,指南1.2：專(zhuān)科就診時(shí)機(jī)確定,當(dāng)GFR60 ml/min時(shí)，治療的主要目標(biāo)著重于： 降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，如改善貧血及營(yíng)養(yǎng)，糾正酸堿及鈣磷代謝失衡，控制血壓。 延緩腎功能減退，如治療基礎(chǔ)疾病、定期監(jiān)測(cè)GFR和尿蛋白水平以指導(dǎo)治療、控制血壓和血糖、ACEI藥物應(yīng)用以及減少高危因素的影響（吸煙、血脂異常、高蛋白飲食等）。 （證

2、據(jù)水平：B級(jí)）,.,9,指南1.2：專(zhuān)科就診時(shí)機(jī)確定,對(duì)于GFR30 ml/min或在腎臟專(zhuān)科醫(yī)師嚴(yán)密隨訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患者，應(yīng)作好終末期腎衰竭的治療準(zhǔn)備： 選擇合適的治療地點(diǎn)及方式（HD/CAPD/移植) 。（證據(jù)水平：C級(jí)） 建立合適的透析治療通路（血液通路/腹膜透析置管）。（證據(jù)水平：B級(jí)） 其他：肝炎疫苗接種，更嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)隨訪（GFR15ml/min/ 1.73m2 ）。,.,10,指南1.3：透析治療的時(shí)機(jī),當(dāng)GFR15 ml/min并有以下一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲(chǔ)留、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。 當(dāng)GFR6 ml/min

3、/ 1.73m2時(shí)，無(wú)論臨床狀況如何，應(yīng)開(kāi)始透析治療。,.,11,指南1.3：透析治療時(shí)機(jī),高?；颊?，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開(kāi)始透析治療。 為保證臨床在GFR150mmHg)。 保證泵管在血泵中的正確位置。 減少透析過(guò)程中血液再循環(huán)。 保持內(nèi)瘺的正常功能。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,27,指南4.1：水處理系統(tǒng),透析用水應(yīng)符合歐洲藥典的最低標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用超純凈透析水。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,28,指南4.2：水處理系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計(jì),水處理系統(tǒng)應(yīng)包括前級(jí)處理單元及反滲處理單元，水處理系統(tǒng)直接向透析機(jī)供水，避免使用儲(chǔ)水罐，供水管路材料及閥門(mén)設(shè)計(jì)上應(yīng)努力避免細(xì)菌污染并易于消毒。

4、 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,29,指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù),透析水質(zhì)量必須常規(guī)定期監(jiān)測(cè)，包括化學(xué)純凈度和微生物純凈度測(cè)定并作記錄，若水質(zhì)下降超越安全范圍，必須采取相應(yīng)處理措施，包括必要時(shí)暫時(shí)關(guān)閉透析中心。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,30,指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù),透析水的微生物學(xué)指標(biāo)，在確認(rèn)水質(zhì)期間應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次，在水質(zhì)穩(wěn)定期應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,31,指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù),定期而有效的消毒措施是保證供水質(zhì)量和水處理系統(tǒng)維護(hù)的重要環(huán)節(jié)。建議按制造廠商的推薦制定消毒時(shí)間間隔、消毒方式和更換水處理耗材，并根據(jù)微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。水處理系統(tǒng)應(yīng)至少每月全面消毒一次

5、。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,32,指南4.4：血液透析機(jī),為保證透析治療安全，透析機(jī)必須確保透析液各成分配比正確以及在透析治療開(kāi)始前透析機(jī)中消毒液被完全清除。（證據(jù)水平：C級(jí)） 為降低致熱原反應(yīng)及菌血癥危險(xiǎn)，透析液微生物學(xué)指標(biāo)必須符合歐洲藥典最低要求。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,33,指南4.4：血液透析機(jī),進(jìn)行聯(lián)機(jī)（on-line）血液濾過(guò)/透析濾過(guò)治療必須使用超純凈透析液（UPD）。為最低限度減少炎癥反應(yīng)，推薦透析中心采用UPD進(jìn)行常規(guī)血液透析治療。 （證據(jù)水平：B級(jí)） 透析機(jī)須定期清潔消毒，防止透析機(jī)液體通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治療結(jié)束后也須消毒，防止細(xì)菌污染和病毒傳播。 （證

6、據(jù)水平：C級(jí)）,.,34,指南4.5：透析濃縮液,濃縮液裝載容器開(kāi)啟后，應(yīng)避免碳酸氫鹽透析液細(xì)菌污染；不應(yīng)使用已開(kāi)啟容器裝載濃縮透析液。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,35,指南4.6：透析液純凈度與生物相容性,長(zhǎng)期應(yīng)用UPD進(jìn)行血液透析治療有助于防止和/或延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 （證據(jù)水平：B級(jí)） 透析液質(zhì)量的保證依賴(lài)于嚴(yán)格的透析中心質(zhì)量管理流程，如良好訓(xùn)練的工作人員、嚴(yán)格的工作規(guī)條和及時(shí)處理異常監(jiān)測(cè)結(jié)果。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,36,指南5.1：血液透析與抗凝,為防止凝血，血液透析過(guò)程須使用抗凝/抗血栓形成藥物。 選擇透析器時(shí)應(yīng)考慮透析器的促凝血特性。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,37,指南5

7、.2：無(wú)出血傾向患者的透析抗凝,無(wú)出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)） 與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）。 低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級(jí)）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級(jí)）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級(jí)）。,.,38,指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝,出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無(wú)肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。 因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。 （證據(jù)水平：A級(jí)）,.,39,指南5.4：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥,H

8、IT患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類(lèi)似物抗凝。 （證據(jù)水平：A級(jí)）,.,40,指南5.5：肝素副作用,如在維持性血液透析治療過(guò)程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,41,指南6.1：預(yù)防感染與增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,降低患者感染易感性的措施應(yīng)包括：充分透析、預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良、維持最適的血紅蛋白水平、避免機(jī)體鐵超負(fù)荷以及使用生物相容性好的透析膜。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,42,指南6.2：預(yù)防感染與金黃葡萄球菌攜帶狀態(tài)的處理,為減少血液透析患者金黃葡萄球菌感染，預(yù)防措施應(yīng)包括： 高?；颊?，如既往有金黃葡萄球菌感染史或中心靜脈置管透析治療患者，應(yīng)行鼻拭子細(xì)

9、菌培養(yǎng)篩選。 金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,43,指南6.3：預(yù)防感染與血管通路,為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,44,指南6.3：預(yù)防感染與血管通路,對(duì)于已建立永久動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括： 培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。 （證據(jù)水平：B級(jí)） 穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級(jí)） 穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級(jí)） 提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級(jí)）,.,45,指南6.3：預(yù)防感染與血管通路,中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專(zhuān)門(mén)清潔環(huán)境下，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師在無(wú)菌條件下進(jìn)行。（證據(jù)水平：C級(jí)） 對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作

10、，應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。（證據(jù)水平：B級(jí)） 對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)在無(wú)菌條件下進(jìn)行，患者應(yīng)穿戴無(wú)菌口包。（證據(jù)水平：C級(jí)） 導(dǎo)管僅供透析治療及相關(guān)操作使用。（證據(jù)水平：C級(jí)）,.,46,指南6.4：血管通路感染的治療,自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。 自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長(zhǎng)時(shí)間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點(diǎn)位置。 感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,47,指南6.4：血管通路感染的治療,移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥，

11、選用合適抗菌素靜脈給藥，治療持續(xù)24周，此類(lèi)患者通常須外科干預(yù)治療。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,48,指南6.4：血管通路感染的治療,如短期留置中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：C級(jí)） 如長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道口感染，應(yīng)選合適抗菌素治療2周（合并菌血癥者治療4周）。（證據(jù)水平：C級(jí)） 如長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道感染或患者有感染表現(xiàn)超過(guò)36小時(shí)，應(yīng)拔除長(zhǎng)期留置導(dǎo)管 （證據(jù)水平：C級(jí)），否則應(yīng)選用合適抗菌素，靜脈給藥治療2周，并同時(shí)于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（證據(jù)水平：B級(jí)）。,.,49,指南6.4：血管通路感染的治療,所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗

12、菌素治療前，應(yīng)在外周靜脈采血液標(biāo)本2份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：A級(jí)） 為避免出現(xiàn)耐藥菌，應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物；若感染為院內(nèi)感染、MRSA感染或患者為MRSA攜帶者，建議使用萬(wàn)古霉素治療。在病情嚴(yán)重或免疫缺陷患者，可經(jīng)驗(yàn)性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭孢菌素進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）,.,50,指南6.5：結(jié)核感染的治療,高危透析患者，如營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）。（證據(jù)水平：C級(jí)） PPD陰性患者不能排除結(jié)核感染診斷。（證據(jù)水平：B級(jí)） 透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心、肝大、不明原因肺部浸潤(rùn)性病變、胸/腹水、淋巴結(jié)腫大等應(yīng)高度疑診活動(dòng)性

13、結(jié)核。（證據(jù)水平：B級(jí)）,.,51,指南6.5：結(jié)核感染的治療,PPD陽(yáng)性患者應(yīng)預(yù)防結(jié)核感染。（證據(jù)水平：B級(jí)） PPD陰性，但有活動(dòng)性結(jié)核接觸史患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。（證據(jù)水平：C級(jí)） 血透患者抗結(jié)核治療的原則與普通人群相同，目前未明確血液透析患者抗結(jié)核治療的最優(yōu)方案，大部分的抗結(jié)核藥物須調(diào)整劑量。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,52,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,所有開(kāi)始血液透析治療患者須進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，對(duì)轉(zhuǎn)診患者須明確有否進(jìn)行乙肝疫苗注射。（證據(jù)水平：A級(jí)） 根據(jù)每個(gè)中心HBV感染狀況，建議每36個(gè)月進(jìn)行HBV標(biāo)志物復(fù)查。（證據(jù)水平：C級(jí)）,.,53,

14、指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,所有開(kāi)始血液透析治療及轉(zhuǎn)診患者須進(jìn)行HCV抗體篩查試驗(yàn)。（證據(jù)水平：A級(jí)） 建議每6個(gè)月進(jìn)行HCV抗體復(fù)查。（證據(jù)水平：C級(jí)） HCV抗體篩選檢查應(yīng)采用ELISA法，確證試驗(yàn)應(yīng)采用更特異的方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（證據(jù)水平：B級(jí)）,.,54,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,所有開(kāi)始血液透析治療患者須進(jìn)行HIV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，在征得轉(zhuǎn)診患者同意后也須對(duì)轉(zhuǎn)診者進(jìn)行檢查。HIV患者開(kāi)始常規(guī)血透治療后，不推薦再行定期HIV標(biāo)志物篩查。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,5

15、5,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,透析中心應(yīng)采取充分措施預(yù)防血源傳播性疾病，具體措施應(yīng)包括： 每次治療結(jié)束后應(yīng)對(duì)機(jī)器、儀器及物品表面進(jìn)行清潔消毒。 避免患者間共用物品。 注意手的清潔消毒并經(jīng)常更換手套。 使用防護(hù)面具和眼鏡。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,56,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,HBV感染患者應(yīng)在隔離間及固定透析機(jī)上進(jìn)行透析治療。 除了一般性預(yù)防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建議HCV感染患者應(yīng)在隔離間由專(zhuān)人操作進(jìn)行透析治療。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,57,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,對(duì)于H

16、BV疫苗接種無(wú)反應(yīng)的透析中心職員及患者，HBV意外暴露事件發(fā)生后，應(yīng)采取被動(dòng)免疫或主動(dòng)-被動(dòng)免疫治療措施以預(yù)防HBV感染。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,58,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,透析中心職員發(fā)生HIV意外暴露事件后，應(yīng)使用AZT、拉咪呋啶以及一種蛋白酶抑制劑聯(lián)合進(jìn)行治療。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,59,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,所有透析中心人員應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。 （證據(jù)水平：A級(jí)） 疫苗接種可采用第0、1、6個(gè)月方案或第0、1、2、12個(gè)月方案。 （證據(jù)水平：B級(jí)） 所有人員應(yīng)定期檢查抗體水平，若抗體水平低于最低預(yù)防水平（

17、10mIU/ml)，應(yīng)追加接種疫苗。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,60,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,慢性腎功能衰竭患者在開(kāi)始維持性血液透析治療前，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。 （證據(jù)水平：B級(jí)） 未接受乙肝疫苗接種的維持性血液透析患者應(yīng)進(jìn)行疫苗接種。 （證據(jù)水平：A級(jí)）,.,61,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,完成乙肝疫苗接種后，建議分別于12月及612月后檢查抗-HBs抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)追加疫苗接種。其后應(yīng)常規(guī)每6個(gè)月復(fù)查抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)強(qiáng)化疫苗接種1次。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,62,指

18、南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,對(duì)于等候移植的患者，若活檢確診乙型病毒性肝炎，應(yīng)使用干擾素和/或拉咪呋啶治療以抑制病毒復(fù)制。 對(duì)于等候移植的患者，若活檢確診丙型病毒性肝炎，應(yīng)考慮使用干擾素治療。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,63,指南6.6：血透患者其他疫苗的接種,對(duì)老年血液透析患者，推薦接種肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接種一次。（證據(jù)水平：C級(jí)） 推薦血液透析患者在流感多發(fā)季節(jié)進(jìn)行流感疫苗接種。（證據(jù)水平：B級(jí)） 推薦血液透析患者進(jìn)行白喉和破傷風(fēng)疫苗接種。（證據(jù)水平：B級(jí)）,.,64,指南7.1：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估,患者應(yīng)在開(kāi)始維持性透析以及透析開(kāi)始后每6個(gè)月

19、常規(guī)進(jìn)行心血管疾病高危因素評(píng)估，高危因素包括吸煙、高鈣血癥、高血脂以及高血壓等。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,65,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）,所有患者在開(kāi)始維持性透析時(shí)應(yīng)測(cè)定總膽固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白膽固醇水平，并于治療開(kāi)始后3個(gè)月復(fù)查，其后每6個(gè)月評(píng)估一次。 甘油三脂水平400mg/dl（4.56mmol/L）時(shí)，可采用Friedewald公式計(jì)算LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級(jí)） 甘油三脂水平在400800 mg/dl（ 4.569.12 mmol/L）時(shí)，應(yīng)直接測(cè)定LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級(jí)）,.,66,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)

20、估（血脂異常）,血脂測(cè)定所需血液樣本，應(yīng)于血液透析治療前或血液透析治療結(jié)束至少12小時(shí)后空腹抽取。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,67,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）,在臨床干預(yù)治療過(guò)程中，應(yīng)每6周測(cè)定血脂各項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)到治療目標(biāo)后，可每46個(gè)月復(fù)查一次。 （證據(jù)水平：C級(jí)） 所有血脂水平異常的患者，在臨床上必須排除其他繼發(fā)性原因，如糖耐量異常、甲狀腺功能減退、梗阻性肝臟疾病、酗酒或藥物所致HDL膽固醇水平降低。 （證據(jù)水平：B級(jí)）,.,68,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）,所有患者在開(kāi)始維持性透析時(shí)應(yīng)測(cè)定總膽固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白膽固醇水平，并于治療開(kāi)始后3個(gè)月復(fù)查，其后每6個(gè)月評(píng)估一次。 甘油三脂水平800mg/dl（9 mmol/L）且治療效果不良患者，應(yīng)考慮口服魚(yú)油和/或改用低分子肝素進(jìn)行透析抗凝。 （證據(jù)水平：C級(jí)）,.,74,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）,應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用HMG-CoA還原酶抑制劑和Fibric Acid類(lèi)藥物，聯(lián)合用藥使橫紋肌溶解危險(xiǎn)性增