1、順序號 地質(zhì)災(zāi)害危險性評估單位資質(zhì)新設(shè)申請表申請等級 申請單位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填報日期 中華人民共和國國土資源部制表一 基 本 情 況單位名稱成立時間法人性質(zhì)注冊資金或開辦資金上級主管單位法定代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話技術(shù)人員情況單位具有工程地質(zhì)、水文地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)、巖土工程等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員 人。其中：從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作5年以上（簡稱“A類”）人員中高級職稱 人，中級職稱 人。人員專業(yè)高級職稱（人）中級職稱（人）其他（人）合計（人）其中：其中：其中：其中：A類外聘A類外聘A類外聘A類外聘工程地質(zhì)水文地質(zhì)環(huán)境地質(zhì)巖土工程其它相關(guān)專業(yè)

2、合計表二 在職技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校及時間從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作時間注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表三 外聘技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校及時間從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作時間注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表四 近二年內(nèi)承擔(dān)過的地質(zhì)災(zāi)害危險性評估項目序號項目名稱評估級別工程類別工程總投資評估質(zhì)量國土資源主管部門認(rèn)定或備案時間123456789101112131415表五 主要技術(shù)裝備序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置

3、時間備注（一）野外調(diào)查設(shè)備：12（二）測量定位設(shè)備12（三）監(jiān)測、測試儀器設(shè)備：12（四）物探鉆探設(shè)備12（四）計算機成圖設(shè)備12（五）車輛12順序號 地質(zhì)災(zāi)害治理工程勘查單位資質(zhì)新設(shè)申請表申請等級 申請單位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填報日期 中華人民共和國國土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時間法人性質(zhì)注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，具有各類技術(shù)人員 人，其中具有工程地質(zhì)、水文地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人。技術(shù)人員中，外聘人員 人，占技術(shù)人員總數(shù)的 %。單位近三年內(nèi)承擔(dān)過中型（含

4、）以上地質(zhì)災(zāi)害勘查項目 項，其中質(zhì)量優(yōu)良的 項，質(zhì)量良好的 項，質(zhì)量合格的 項。單位具有用于地質(zhì)災(zāi)害勘查的鉆探設(shè)備 臺（套），物探設(shè)備 臺（套），測量設(shè)備 臺（套），測試設(shè)備 臺（套），計算機及制圖設(shè)備 臺（套）。單位具備完善的安全和質(zhì)量管理體系，技術(shù)人員專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計工程地質(zhì)水文地質(zhì)環(huán)境地質(zhì)巖土工程其他總 計表二 專業(yè)技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時間1235678910111213141516171819注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表三 單位外聘專業(yè)技術(shù)人員簡

5、況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時間1235678910111213141516171819注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表四 承擔(dān)過的主要地質(zhì)災(zāi)害勘查項目及質(zhì)量序號時間 項目名稱工程總投資（萬元）單獨立項勘查經(jīng)費（萬元）項目質(zhì)量123456789101112131415表五 主要技術(shù)裝備序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置時間備注（一）鉆探設(shè)備12（二）物探設(shè)備12（三）測量設(shè)備12（四）測試設(shè)備12（五）計算機及制圖設(shè)備12順序號 地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計單位資質(zhì)新設(shè)申請表申請等級 申請單位 （蓋章）法定代

6、表人 （蓋章）填報日期 中華人民共和國國土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時間法人性質(zhì)注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，具有各類技術(shù)人員 人，其中具有巖土工程設(shè)計、結(jié)構(gòu)設(shè)計、工程地質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人。技術(shù)人員中，外聘人員 人，占技術(shù)人員總數(shù)的 %。單位近三年內(nèi)承擔(dān)過中型（含）以上地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計項目 項，其中質(zhì)量優(yōu)良的 項，質(zhì)量良好的 項，質(zhì)量合格的 項。單位具有用于地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計的測試設(shè)備 臺（套），計算機（含設(shè)計軟件）及制圖設(shè)備 臺（套）。單位具備完善的安全和質(zhì)量管理體系，技

7、術(shù)人員專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計巖土工程設(shè)計結(jié)構(gòu)設(shè)計工程地質(zhì)其他總 計表二 單位在職專業(yè)技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表三 單位外聘專業(yè)技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時間12356789101112131415注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表四 承擔(dān)過的主要地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計項目及質(zhì)量

8、序號時間 項目名稱工程總投資（萬元）設(shè)計費（萬元）設(shè)計質(zhì)量1234567891011121314151617181920表五 主要技術(shù)裝備序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置時間備注（一）測試設(shè)備12（二）計算機及制圖設(shè)備12（三）設(shè)計軟件12順序號 地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工單位資質(zhì)新設(shè)申請表申請等級 申請單位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填報日期 中華人民共和國國土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時間法人性質(zhì)注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，有各類技術(shù)人員 人，其中巖土工程、工程地質(zhì)、工程測量、

9、工程預(yù)算專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人，項目經(jīng)理、施工員、安全員、質(zhì)檢員等管理人員 人。技術(shù)人員中，外聘人員 人，占技術(shù)人員總數(shù)的 %。單位近三年內(nèi)承擔(dān)過中型（含）以上地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工項目 項，其中質(zhì)量優(yōu)良的 項，質(zhì)量良好的 項，質(zhì)量合格的 項。單位具有用于地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工的鉆探設(shè)備 臺（套），測量設(shè)備 臺（套），測試設(shè)備 臺（套），質(zhì)量檢測設(shè)備 臺（套），單位還具備等與地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工配套的設(shè)備 臺（套）。單位具備完善的安全和質(zhì)量管理體系，技術(shù)人員專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計工程地質(zhì)水文地質(zhì)環(huán)境地質(zhì)巖土工程其他總 計表二 單位在職專業(yè)技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱

10、職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表三 單位外聘專業(yè)技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表四 承擔(dān)過的主要地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工項目及質(zhì)量序號時間 項目名稱工程總投資（萬元）施工項目合同經(jīng)費（萬元）項目質(zhì)量12345789101112131415表五 主要技術(shù)裝備

11、序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置時間備注（一）鉆探設(shè)備123（二）測量設(shè)備123（三）測試設(shè)備123（四）其它施工設(shè)備（鉆樁、混凝土攪拌、鋼筋制作、吊車等設(shè)備）123順序號 地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理單位資質(zhì)新設(shè)申請表申請等級 申請單位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填報日期 中華人民共和國國土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時間法人性質(zhì)注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，其中地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理技術(shù)人員總數(shù) 人。技術(shù)人員中，外聘人員 人，占技術(shù)人員總數(shù)的 %。單位近三年內(nèi)承擔(dān)過中型（含）以上地質(zhì)災(zāi)

12、害治理工程監(jiān)理項目 項，其中質(zhì)量優(yōu)良的 項，質(zhì)量良好的 項，質(zhì)量合格的 項。單位具備完善的安全和質(zhì)量管理體系，技術(shù)人員專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理技術(shù)人員表二 單位在職地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請用Microsoft Excel表格形式制作表三 單位外聘地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理技術(shù)人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時間1235678910111213141516171