1、.,1,周圍神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷,陳元振 2016.07.22,.,2,周圍神經(jīng)的定義：,在中樞神經(jīng)以外的，連接神經(jīng)細(xì)胞與終末器官的神經(jīng)纖維集束和神經(jīng)結(jié)締組織組合的束干結(jié)構(gòu)。 作用：傳導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞和末梢感受器的生物電沖動(dòng) （刺激） 特點(diǎn)：1、傳導(dǎo)性 2、混合性 3、再生性,周圍神經(jīng)：,.,3,周圍神經(jīng)顯微結(jié)構(gòu)模式圖：,.,4,周圍神經(jīng)損傷的病因,1.閉合性損傷 （1）擠壓傷：小夾板或石膏包扎過(guò)緊，止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。 （2）牽拉傷：長(zhǎng)骨骨折和肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。 （3）神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復(fù)。 2.開放性損傷 （1）

2、撕裂傷：機(jī)器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至缺損，傷口污染一般較重。 （2）銳器傷：多發(fā)生于手部、腕部和肘部可造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)或指神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。早期爭(zhēng)取清創(chuàng)并恢復(fù)神經(jīng)。 （3）火器傷：彈片或槍彈傷，常合并開放性骨折。爆炸傷一般污染嚴(yán)重應(yīng)早期清創(chuàng)不縫合，二期修復(fù)神經(jīng)。,.,5,周圍神經(jīng)損傷分類:,1.神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙(neuropraxia):結(jié)構(gòu)不變,暫時(shí)性傳導(dǎo)障礙，可自行恢復(fù)，表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 2.神經(jīng)軸突中斷(axonotmesis):軸索斷裂，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動(dòng)感覺喪失，肌萎縮和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變，大多數(shù)能自行恢復(fù)。 3.神經(jīng)斷裂(neuro

3、tmesis):完全斷裂，神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動(dòng)感覺喪失，肌萎縮和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變，不能自行恢復(fù)，需行手術(shù)。,.,6,臂叢神經(jīng)損傷 腋神經(jīng)損傷 肌皮神經(jīng)損傷 正中神經(jīng)損傷 橈神經(jīng)損傷 尺神經(jīng)損傷 股神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)損傷,周圍神經(jīng)損傷有哪些？,.,7,病理轉(zhuǎn)歸與臨床治療的關(guān)系,轉(zhuǎn)歸之一：,修復(fù)及時(shí) 對(duì)接良好 23w 再生的軸突枝芽形成 4w 長(zhǎng)入Schwanns 細(xì)胞膜管 神經(jīng)生長(zhǎng)因子 細(xì)胞膜管壁變性（時(shí)間長(zhǎng)） 誘導(dǎo)作用 瘢痕卡壓、阻隔 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物 神經(jīng)有壓力 電刺激 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)物質(zhì)（血循） 達(dá)到效應(yīng)器官（1mm/日） （距離2025cm） 功能恢復(fù),促進(jìn),阻礙,.,8,轉(zhuǎn)歸之二：,神經(jīng)修復(fù)

4、過(guò)晚 對(duì)接不良（錯(cuò)對(duì)現(xiàn)象） 近端創(chuàng)傷性神經(jīng)纖維瘤形成 未修復(fù)、瘢痕阻隔 （假性神經(jīng)瘤） 6w Schwanns 細(xì)胞膜管潰變 運(yùn)動(dòng)終板變性、消失 肌肉不可逆性萎縮,.,9,診斷,1、外傷史：部位、性質(zhì)、時(shí)間。 2、臨床表現(xiàn)： 運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力。 感覺：深、淺感覺 植物神經(jīng)功能：皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 淀粉碘試驗(yàn)（出汗） 茚三酮試驗(yàn)（出汗） Tinel征（神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)） 神經(jīng)電生理檢查,.,10,尺神經(jīng),（C7T1）是脊神經(jīng)臂叢的分支，發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，至三角肌止點(diǎn)以下轉(zhuǎn)至臂后面，繼而行至尺神經(jīng)溝內(nèi)，再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，于尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間、尺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)繼續(xù)下降到達(dá)

5、腕部。在腕部，尺神經(jīng)于腕骨的外側(cè)穿屈肌支持帶的淺面和掌腱膜的深面進(jìn)入手掌。,.,11,尺神經(jīng)所支配肌肉：,尺神經(jīng),前臂,手部,尺側(cè)腕屈肌,尺側(cè)半指深屈肌,小魚際肌,骨間肌,拇收肌,2塊內(nèi)側(cè)蚓狀肌,.,12,損傷原因：,1、腕部： a 在尺管綜合征時(shí)， 神經(jīng)在豌豆骨和鉤骨溝之間受壓。 b 腕關(guān)節(jié)，特別是因傷口、職業(yè)性損傷和腱鞘囊腫導(dǎo)致。 2、肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端：通過(guò)尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間時(shí)受到壓迫。 3、內(nèi)上髁層面：如尺神經(jīng)炎，繼發(fā)于局部摩擦、壓力和牽 拉 ；肘外翻，骨關(guān)節(jié)炎。 4、腋部：外傷或其他原因損傷所致。,.,13,臨床表現(xiàn)：,1.運(yùn)動(dòng)：（1）在肘上損傷時(shí)，尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不

6、能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇內(nèi)收肌及屈拇短肌內(nèi)側(cè)頭均癱瘓。小魚際及掌骨間有明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形。（2）臂部損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈4、5指的遠(yuǎn)節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱，小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，第4、5指的指間關(guān)節(jié)彎曲，稱為“爪形手”。 2.感覺：手的尺側(cè)、小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失,.,14,檢查：,1、檢查是否存在任何骨間肌萎縮： 尺神經(jīng)支配所有骨間肌，第一背側(cè)骨間肌總是第一被明顯累及， 第一指底間隙背側(cè)的皮膚凹陷通常也最引人注目。 2、彎屈、伸展肘關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)： 通過(guò)來(lái)回彎屈、

7、伸展肘關(guān)節(jié)，檢查神經(jīng)通過(guò)內(nèi)上髁?xí)r是否存在異?；顒?dòng)度，如果可觸摸到神經(jīng)于內(nèi)上髁上彈動(dòng)，則可診斷為創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎（繼發(fā)于組織缺失，喪失固定）。,.,15,檢查：,3、尺神經(jīng)體表觸摸檢查： 于內(nèi)上髁處捻動(dòng)尺神經(jīng)，并向遠(yuǎn)端追蹤至尺側(cè)腕屈肌下，再于尺側(cè)腕屈肌外側(cè)觸摸尺神經(jīng)，并向遠(yuǎn)端追蹤至尺管，觀察沿途有無(wú)壓痛和感覺異常敏感。,.,16,檢查：,4、夾紙?jiān)囼?yàn)： （1）骨間肌測(cè)試：讓患者環(huán)指和小指夾一張紙，手指必須完全伸直，夾緊紙并予以逐漸加強(qiáng)的對(duì)抗力，若所以?shī)A持紙片很易抽出，該試驗(yàn)為陽(yáng)性。 （2）測(cè)試拇收肌（froment實(shí)驗(yàn)）：要求患者由拇指和示指?jìng)?cè)面捏緊一張紙，檢查者試圖將紙抽出，如果患者拇收肌麻痹就

8、會(huì)出現(xiàn)拇指在指間關(guān)節(jié)處彎曲，與健側(cè)相比更易察覺。,2020/6/23,.,17,.,18,檢查：,5、測(cè)試尺側(cè)腕屈?。?患者屈腕并對(duì)抗檢查者伸腕的外力，感覺患者尺側(cè)腕屈肌肌腱的力量及收縮情況。 6、測(cè)試指深屈?。?該肌只有尺側(cè)為尺神經(jīng)所支配，夾住小指中節(jié)指骨，要求患者屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，檢查者對(duì)抗其屈曲并記錄對(duì)抗力，如果喪失對(duì)抗力則提示損傷位于肘部或以上。,.,19,治療：原則：正確診斷，盡早修復(fù),（一）閉合性神經(jīng)損傷或因其它傷病手術(shù)挫傷，拉傷（神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或軸突斷裂）,保守治療非手術(shù)治療（3月） 理療，局部按摩。 電針刺激。 自我“ 意念性”訓(xùn)練 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)因素應(yīng)用 3月的仍無(wú)恢復(fù)或恢復(fù)不佳 外松解 神經(jīng)松解 手術(shù)探查 內(nèi)松解 改善神經(jīng)周圍條件（環(huán)境）,.,20,（二）開放性神經(jīng)損傷（完全斷裂）,1、一期修復(fù)：即時(shí) 2、延期修復(fù)：13周內(nèi) 3、二期修復(fù)：12個(gè)月 4、晚期修復(fù)：?jiǎn)渭冃迯?fù)神經(jīng)的療效問(wèn)題 肌肉、肌腱移植，關(guān)節(jié)手術(shù)（矯形）,（三）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)方式,1、神經(jīng)縫合術(shù) 對(duì)接：外膜（鞘膜）法，束膜法 端側(cè)縫合 2、神經(jīng)松解 3、神經(jīng)移植,.,21,（四）解決神經(jīng)缺損的方法,1、遠(yuǎn)、近端游離（5cm） 2、屈曲關(guān)節(jié) 3、神經(jīng)改道 4、骨骼短縮 5、神經(jīng)轉(zhuǎn)位 6、神經(jīng)移植 7、套管橋接 8、神經(jīng)替代,