1、.,1,二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審中 醫(yī)院感染管理要求,.,2,內(nèi)容 第三章患者安全 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制 的基本要求 2條2款 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 1條1款 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進 1條1款 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 3條5款 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 1條1款 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 7條15款 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進 5條11款 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 1條1款,.,3,內(nèi)容 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 3條 6款 第六章 醫(yī)院管理 八、后勤保障管理 1條 3款 共 25條46款 第七章 日常統(tǒng)

2、計學(xué)評價 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標,.,4,注解,在所有C、B、A評價要點中提及職能部門的均指醫(yī)務(wù)、護理、院感三個部門 查看職能部門督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反饋和整改 措施記錄的均指到醫(yī)務(wù)、護理、院感三個部門查看，但督導(dǎo)的對象有所側(cè)重 醫(yī)務(wù)醫(yī)療、醫(yī)技人員 護理護理、保潔人員 院感全體人員、設(shè)施、設(shè)備、監(jiān)測 查看主管部門監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務(wù)、護理、院感、設(shè)備、后勤、防?；蚺嘤?xùn)部門。具體條款涉及 的部門有所不同，需逐條分開 代表有對職能部門或主管部門監(jiān)管要求的,.,5,第三章患者安全 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 3.4.1按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備

3、和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,6,有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60% 3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求 1、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（ ） 對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn) 有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示 手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%,手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 現(xiàn)場查看5個科室,查看培訓(xùn)資料培訓(xùn)部門,抽查10名,現(xiàn)場考核20名（其中

4、重點部門的10名）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性,包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或皂液、干手設(shè)施及速干手消毒劑等,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,7,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進,4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范 1、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范 2、工作流程符合醫(yī)院感染控制原則 3、新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實 4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù) 5、每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當為非手觸式,考核3-5名工作人員對制度、規(guī)范、手衛(wèi)生和無菌操作技術(shù)知曉情況,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,8,第四章醫(yī)療質(zhì)

5、量安全管理與持續(xù)改進 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進,4.8.4嚴格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制 技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù) 防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對呼吸機 相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿 所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指 標，并能切實執(zhí)行,.,9,1、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行（ ） 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備 有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等 有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施 有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相

6、關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施 落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定,非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套,查看落實情況,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,10,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進,4.9.1執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染 1、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施 承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作 承擔本單位醫(yī)院感染管理工作 開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn),在醫(yī)

7、療服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。 與醫(yī)院感染既有相同點，又有不同點，醫(yī)院感染強調(diào)的是在醫(yī)院這個場所發(fā)生的感染，醫(yī)源性感染的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的感染,有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門 有感染性疾病科 有醫(yī)院感染管理組織 有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織,感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等,傳染病防治方面、醫(yī)院感染防控方面 查看培訓(xùn)部門,預(yù)防保健部門,醫(yī)務(wù)、護理、防保、后勤、院感,.,11,4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者 1、根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)

8、置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行 感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗 對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn),門診設(shè)置：相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求：設(shè)獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等,查看設(shè)置、建筑布局流程、

9、區(qū)域劃分、設(shè)備設(shè)施及人員配備,考核2-3名醫(yī)師的專業(yè)知識及實際工作能力,.,12,2、對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓(xùn) 有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃 (查看培訓(xùn)主管部門培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)內(nèi)容 ) 落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括： 有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度 感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等,.,13,4.9.3根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物 1、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根

10、據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施 有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜 醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品應(yīng)當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用（查看消毒與防護用品的配置） 凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當戴手套,口罩、手套、護目鏡、防水面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服,1.一般防護：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員 2.一級防護：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員 3.二級防護：適用于進入隔離病區(qū)留觀室、病房的醫(yī)務(wù)人員；接觸隔離病人身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體及轉(zhuǎn)運的醫(yī)務(wù)人員

11、和司機 4.三級防護：適用于為實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員 可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP)、高頻震蕩通氣、復(fù)蘇操作、死后肺組織活檢等,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,14,2、按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物 制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范 各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范（實地檢查醫(yī)療廢物、污水處理情況，提問2-3名醫(yī)療廢物、污水處理人員對相關(guān)規(guī)定的知曉與執(zhí)行情況） 對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)

12、行,醫(yī)務(wù)、護理、院感、后勤,.,15,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進,4.15.2.7 實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實,醫(yī)務(wù)、院感,.,16,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進,4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配 1、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作,.,17,1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作 2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開

13、兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報 3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員 4.有上述組織的工作制度與職責 5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實 6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責并履行,.,18,醫(yī)院感染管理委員會： 是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，其組成應(yīng)是多 學(xué)科、多部門的由醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、護 理、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗、 藥事管理、設(shè)備管理、后勤管理及其他有關(guān)部門 的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或主管 醫(yī)療工作的副院長擔任 職責與任務(wù)：根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點，以 及醫(yī)院感染可能

14、發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，及時疏 理出問題所在，有效協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系，及 時采取措施，解決問題。至少每年召開二次工作 會議，有會議記錄或會議簡報,.,19,醫(yī)院感染管理部門： （實際）住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院獨立設(shè)置 職責與任務(wù)：負責醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作,.,20,科室兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員 醫(yī)院感染管理小組：科主任、護士長、 監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士 三級組織 工作制度、職責 相關(guān)人員知曉本崗位職責（考核3-5人本部門、本崗位職責并查看履行情況） 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標,.,21,2、有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)

15、療服務(wù)中,根據(jù)相關(guān)法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度： 針對醫(yī)療活動和工作流程制定具體措施（抽查2-3個科室工作流程和措施落實情況） 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點 全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求（提問3-5人掌握相關(guān)知識的程度）,如醫(yī)院感染管理組織及其職責，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責，醫(yī)院感染的培訓(xùn)制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 報告、調(diào)查與控制制度， 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及 消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)

16、人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點部門（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗科與實驗室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等,如氣管插管操作程序、留置導(dǎo)尿管的操作程序、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等,.,22,4.19.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育,1、有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn) 有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教

17、材。 有培訓(xùn)責任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求（提問3-5人掌握相關(guān)知識與技能的程度）,科研教學(xué)管理部門,.,23,4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險,.,24,1、醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感 染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄（抽查2-3個科室，考核開展監(jiān)測情況）,新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展，監(jiān)測時間至少2年 內(nèi)容：醫(yī)院（

18、各科室）醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）等,200-250實際開放床位配一名專職人員,針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測 內(nèi)容：手術(shù)部位感染監(jiān)測（按手術(shù)風險分級）、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測（感染發(fā)病率、器械使用率、相關(guān)器械感染發(fā)病率）、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細菌耐藥菌監(jiān)測,.,25,2、有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位

19、感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（ ） 有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與感染危險因素管理與監(jiān)測計劃 有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施（抽查2-3個重點科室如ICU、新生兒室、手術(shù)科室） 有重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染千日感染率、呼吸機相關(guān)肺炎千日感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染千日感染率的統(tǒng)計資料（工作量、感染率、數(shù)據(jù)來源追蹤）（抽查5份病例核實數(shù)據(jù)）,軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎、淋巴管炎,醫(yī)務(wù)、護理、院感,手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等,.,26,3、有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案 有醫(yī)院

20、感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息（提問2-3名醫(yī)務(wù)人員，如何獲得醫(yī)院感染信息） 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%（提問2-3名醫(yī)務(wù)人員知曉程度） 按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件（查看近3年醫(yī)院感染暴發(fā)案例資料）,.,27,4.19.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動,1、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄 手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求（抽查5個重點部門和2個普通病房的手衛(wèi)生設(shè)施） 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率10

21、0% （抽查5個 重點部門和3個普通病房中各2名醫(yī)護人員）,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,28,4.19.5貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動,1、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施,包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒的措施,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,29,根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用（抽查微生物室5份報告單與病歷核實） 有落實

22、MRSA或VRE的控制措施。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制度并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施（抽查2個科室，措施落實情況）,.,30,2、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制 有多部門參與的協(xié)作機制的具體落實方案（查看 各部門的落實方案） 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥 物敏感性報告（查看微生物實驗室定期報告） 3、有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn) 有對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的 人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、 培訓(xùn)計劃及落實措施,醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室,培訓(xùn)部門,

23、.,31,4.19.7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求,.,32,1、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度 制定全院和不同部門的消毒與隔離制度 （提問3-5人制度知曉及執(zhí)行程度） 有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄 為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品（查看3-5個科室防護用品的配置，考核醫(yī)務(wù)人員防護用品的正確使用）,重癥醫(yī)學(xué)

24、科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等,醫(yī)務(wù)、護理、院感、后勤、設(shè)備,2020/6/23,.,33,.,34,2、有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑 （查看3個科室消毒設(shè)備、設(shè)施及消毒劑的配備） 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求， 證件齊全（抽查3個科室相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量及證件） 定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測（抽查3個科室檢測資料 ） 定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測（抽查3個科室檢測資料，并現(xiàn)場進行濃度和有效性的監(jiān)測）,設(shè)備、院感,.,35,3、醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告

25、 有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作流程 有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的程序與判定標準 消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行（提問3人考核知曉度及執(zhí)行情況）,.,36,4.19.8醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果,.,37,1、有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范開展監(jiān)測工作并記錄 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范開展監(jiān)測工作并記錄（查看監(jiān)測資料及工作記錄 ） 有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件 （詢

26、問院感科及臨床科室人員，監(jiān)測信息收集及反饋的方式，并查看原始記錄） 2、按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息,監(jiān)測項目、誰來監(jiān)測、怎樣監(jiān)測、每項監(jiān)測指標,.,38,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進,4.20.1.3 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定 分區(qū)布局：布局和流程符合醫(yī)院感染控制要求，分清潔區(qū)（醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫）和污染區(qū)（透析治療室、候診室、污物處理室）,.,39,房屋、設(shè)施： （1）每個血液透析單元使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要 （2）水處理間的使用面積不少于水處理機占地

27、面積1.5倍 治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要 設(shè)備：非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備,.,40,4.20.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案 1、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程 有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度 有傳染病患者隔離制度與具體措施 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練,處理預(yù)案，及演練記錄,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,41,2、患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測 有接診制度 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析 向患者及家屬、授

28、權(quán)委托人進行解釋說明，簽署血液透析知情同意書,對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,42,3、醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定 按照醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理 廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚燒處理 廢液排入污水處理系統(tǒng) 定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，有記錄,不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)院應(yīng)按照當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護行政主管部門的要求，自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應(yīng)當符合以下基本要求： (一)使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當消毒并作毀形

29、處理； (二)能夠焚燒的，應(yīng)當及時焚燒； (三)不能焚燒的，應(yīng)當消毒后集中填埋,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,43,4.20.4血液透析機與水處理設(shè)備符合要求 1、血液透析機符合國家要求 血液透析室設(shè)置4個以上透析單元，血液透析機符合國家要求 有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運行和維修記錄等 在用的透析機運轉(zhuǎn)正常，超濾準確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄 有操作運行和維修記錄,設(shè)備,.,44,2、在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機運轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水 水處理設(shè)備符合國標要求 有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信

30、息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄 反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染的措施 有操作運行和維修記錄,設(shè)備,.,45,3、各種透析器材管理符合要求 各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件的庫房內(nèi) 有提取使用流程與登記制度 使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象 記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程,護理、設(shè)備、院感,.,46,4.20.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標 1、有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程 有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄 （1）透析

31、用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）對血液透析用水的要求管理 （2）透析用水定期進行殘余氯及游離氯、軟水硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)） （3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格,.,47,2、透析液配制符合要求 透析液和透析粉符合國標 透析液配制有操作常規(guī) 4.20.6執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 1、醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定 所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時間并簽名,除依法批準的有明確標識的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患

32、者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用,復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書,護理、院感,醫(yī)務(wù)、護理、院感,.,48,2、對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定 復(fù)用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用 抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求 （1）采用半自動復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次 （2）采用自動復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次 廢棄血液透析器有登記、有處理流程,必須是護士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)

33、的專門人員，經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求,護理、院感,.,49,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進,4.22.4 符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求 1、特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì),設(shè)備、防保、院感,.,50,特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護與人員防護規(guī)定 符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位 （1）嚴格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域 （2）所有診療

34、活動與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處理均應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求 特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國家相關(guān)標準，并經(jīng)驗證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全 所有診療活動、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求 有主管的職能部門監(jiān)管 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求,.,51,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,5.5.1有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 1、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及

35、要求并有效執(zhí)行（提問2-3名護理人員對各工作區(qū)域功能的知曉情況及執(zhí)行情況）,護理、院感,.,52,4、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督（查看記錄） 定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護必要防護用品 護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求 對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存在問題與缺陷（考核5名醫(yī)務(wù)人員對職責和管理知識的掌握情況 ）,醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 空氣每季度 潔凈手術(shù)室每間潔凈房

36、間每年至少監(jiān)測一次，監(jiān)測方法和結(jié)果判定符合GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范 非潔凈手術(shù)室監(jiān)測方法和結(jié)果判定符合GB15982醫(yī)院衛(wèi)生消毒標準,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度、手術(shù)室及醫(yī)療設(shè)備清潔消毒制度、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定等 、,.,53,5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 1、建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求 配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品 護士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求,相對

37、獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源，內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔,污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道,護理、院感,.,54,2、實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負責，并有監(jiān)督 應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng) 開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求 相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理,護理、院感,.,55,4、建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。 專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作,護理、院感,.,56,5.5.3有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 4、對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn) 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度 護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求（抽查3名護理人員考核手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施等的知曉情況 ）