1、.,第四節(jié) 支氣管哮喘病人的護理,長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理系 周俊,.,學(xué)習(xí)目標,1、掌握支氣管哮喘病人的護理評估和護理措施； 2、熟悉支氣管哮喘的常見癥狀、體征和治療方法； 3、了解支氣管哮喘的常見病因。,.,.,王,女性,25歲。 主訴陣發(fā)性氣喘9年，發(fā)作2天。,.,現(xiàn)病史 9年前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后迅速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。曾做支氣管舒張試驗，吸喘樂寧（沙丁胺醇 ） 200g15分鐘后，F(xiàn)EV1增加21%。2天前曾患上感，繼而咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱38.5，并逐漸出現(xiàn)氣

2、喘，不能平臥，遂入院治療。,.,既往史及家族史 年幼時有皮膚濕疹，無煙酒嗜好，母親有哮喘病，職業(yè)無特殊。,.,體格檢查 神志清晰，T 37.5，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，氣促狀，h呼氣性呼吸困難，口唇發(fā)紺，額部微汗，頸軟，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細濕音。心濁音界未擴大，HR 104次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，無杵狀指（趾）。,.,輔助檢查 血常規(guī)：血紅蛋白126g/L、紅細胞4.021012/L,白細胞11.6109/L，中性粒細胞0.86，淋巴細胞0

3、.14。胸片：兩肺紋理增多。ECG：正常。吸喘樂200g 15分鐘后， FEV1增加21%，動脈血氣分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。,.,1.總結(jié)本病例臨床特點？,本病例臨床特點： 青年女性，發(fā)病9年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、汽油、 煤煙等，有明顯誘因。 春秋季節(jié)發(fā)作。 年幼時有皮膚濕疹，母親有哮喘病。 端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮鳴音 低廣泛，兩下肺伴細濕音。 白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。 支氣管舒張試驗陽性。 動脈血氣分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg (吸空

4、氣)。,.,2.該患者的臨床診斷是什么？該病如何分期？常見并發(fā)癥有哪些？,根據(jù)上述特點，可診斷為支氣管哮喘。 支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動脈血氣分析分為輕、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。,.,3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？,根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別： 喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯

5、著。與本例不符。 心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)。可咳粉紅色泡沫樣痰，脈搏細弱頻數(shù)，心界向左下擴大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。 支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進行性進展，對支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無過敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。,.,4.該患者應(yīng)如何進行治療和護理,控制急性發(fā)作：尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、接

6、觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑?？刂撇l(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時糾正。本病例尚未見上述并發(fā)癥。 防止復(fù)發(fā)：與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長期防治計劃。堅持每天測峰流速，監(jiān)測肺功能變化，并記哮喘日記。吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素。避免接觸哮喘激發(fā)因素。特異性變應(yīng)原的免疫方法。,.,【概述】,是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細 胞、中性

7、粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的慢 性炎癥性疾患?？蓪?dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣 泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息，氣 急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇， 多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,.,.,哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升 歐美國家的患病率為10左右 亞洲國家的患病率為5左右 我國發(fā)病率14，有增加的趨勢 全世界哮喘患者超過一億六千萬。,【流行病學(xué)】,.,【病因】,吸入性變應(yīng)原、感染因素、刺激性或有害 氣體、職業(yè)性因素、食物因素、藥物因素 其他誘發(fā)因素,1、病人個體變應(yīng)性體質(zhì),2、環(huán)境激發(fā)

8、因素,3、遺傳因素,.,【哮喘的發(fā)病機制】,（一）免疫學(xué)機制,1、變應(yīng)原進入具有特異性體質(zhì)的機體刺激機體合成特 異性IgE，并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿粒細胞表面IgE受體； 2、變應(yīng)原再次進入體內(nèi)與結(jié)合在IgE受體上的IgE交聯(lián) 細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)平滑肌收縮、粘 液分泌增加、血管通透性增高和炎性細胞浸潤氣道 病變加重，出現(xiàn)哮喘的臨床癥狀,.,（二）氣道炎癥,1、氣道慢性炎癥被認為是哮喘的本質(zhì) 2、活化的Th2細胞分泌的細胞因子激活肥大細胞、嗜酸 粒細胞及肺泡巨噬細胞等多種炎癥細胞，分泌多種炎性介 質(zhì)和細胞因子氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌 增加，血管滲出增多,.,（三）氣道高反應(yīng)性,氣

9、道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一 表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)。,（四）神經(jīng)機制,1、支氣管哮喘與腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張 力亢進有關(guān)。 2、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)能釋放舒張支氣管平滑肌 的神經(jīng)介質(zhì)和收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如兩者平衡 失調(diào)則可引起支氣管平滑肌的收縮。,.,哮喘的本質(zhì),平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的氣道,平滑肌收縮,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,.,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,.,【護理評估】,1、健康史,（1）年齡、性別 （2）吸煙史 （3）既往哮喘發(fā)作的情況 （4）個人過敏史 （5）家庭史,.,支氣管癥狀視頻

10、,.,2、身體狀況,癥狀：,（1）發(fā)作性伴有哮嗚音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性 胸悶和咳嗽； （2）端坐呼吸，干咳或咳白色泡沫痰，發(fā)紺； （3）癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用 支氣管擴張藥或自行消失； （4）常在夜間及凌晨發(fā)作和加重,體征：,（1）端坐，身體前傾，胸部固定在吸氣的位置 （2）胸部檢查：過度充氣，廣泛哮鳴音，呼氣音延長 （3）嚴重者呼吸頻率和心率增快，奇脈、胸腹反常運 動和發(fā)紺，神態(tài)焦躁或模糊。,.,3、分期和病情嚴重程度分級,.,哮喘急性發(fā)作期嚴重程度分級,.,哮喘慢性持續(xù)期嚴重程度分級,.,4、輔助檢查,（1）呼吸功能檢查,直接評價氣流受限：-支氣管舒張試驗（BDT）

11、- 峰值流速(PEF)及其變異率 間接評價氣道高反應(yīng)性：-氣道激發(fā)試驗（BPT),.,氣流受限的評價FEV1,FEV1（第一秒用力呼氣容積） 重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況 FEV1 1L ， 結(jié)果不可靠 FVC（肺活量） 重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況 FEV1/FVC 20%， 診斷哮喘的標準 方法簡單 價格相對便宜,.,（2）胸部X線檢查,（3）痰液檢查,（4）血氣分析,（5）特異性變應(yīng)原 的檢測,早期：兩肺呈過度充氣狀態(tài)； 緩解期：無明顯異常； 感染者：肺紋理增加及炎性浸潤陰影,痰涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸粒細胞,PaO2降低；過度通氣者，PaCO2降低，pH 升高，呼堿；重癥哮喘

12、，氣道阻塞者， CO2潴留，PaCO2升高，呼酸,皮膚變應(yīng)原測試和吸入變應(yīng)原測試,.,【治療要點】,1、脫離變應(yīng)原 2、藥物治療,（1）緩解哮喘發(fā)作 B受體激動劑 茶堿類 （2）控制或預(yù)防哮喘發(fā)作 腎上腺皮質(zhì)激素 白三烯 （3）急性發(fā)作期治療,輕度 中度 重度,.,5、心理一社會狀況,1、哮喘病人的性格特征：以自我為中心，依賴性強，過分 要求別人的關(guān)注，情緒不穩(wěn)定，性格較敏感、內(nèi)向、暗 示性高。病人平時易緊張、憂愁、焦慮、易激動。 2、哮喘發(fā)作時的呼吸困難導(dǎo)致病人產(chǎn)生瀕死感，伴隨恐懼、 焦慮、躁動和悲觀失望，這些情緒又加重哮喘發(fā)作，形 成惡性循環(huán)。 3、注意評估病人精神及情緒狀況工作學(xué)習(xí)情況，

13、家庭生 活情況，經(jīng)濟狀況等。,.,【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】,1、低效型呼吸形態(tài) 與支氣管痙攣、通氣障礙、焦慮有關(guān) 2、清理呼吸道無效 與支氣管粘膜水腫，分泌物增多、粘稠有關(guān) 3、焦慮 與哮喘急性發(fā)作，害怕窒息有關(guān) 4、活動無耐力 與氧供與氧耗失衡，臥床有關(guān) 5、執(zhí)行治療方案無效(個體的) 與缺乏自我保健知識有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡,.,【計劃與實施】,維持肺功能正?；蚪咏?； 活動水平正常； 無哮喘加重或哮喘發(fā)作減少； 能參與并配合治療。,護理目標,.,1、監(jiān)測呼吸及循環(huán)功能 2、體位：半坐臥位 3、咳嗽和深呼吸：深呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽 4、氧療,（一）維持氣道通

14、暢及有效的呼吸型態(tài),.,（二）藥物治療與護理,1、緩解哮喘發(fā)作：支氣管舒張劑,（1）2腎上腺素受體激動劑,作用原理：興奮2受體，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜 堿性粒細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通 透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等緩解哮喘的癥狀 常見藥物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅 長效：福莫特羅、沙美特羅 給藥方式：以吸人方式給藥效果最好而不良反應(yīng)最小,僅用于緩解癥狀,.,（2）茶堿類,作用原理：舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、 興奮呼吸中樞和呼吸肌 給藥方式：口服、靜脈給藥，不能以氣霧方式吸入 副作用：心律失常、血壓下降、惡心、嘔吐、呼吸中樞興奮、 抽搐乃至死亡

15、 注意事項： 監(jiān)測血漿中茶堿濃度，維持在615mgL的范圍； 發(fā)熱、妊娠、小兒或老人、有肝、腎、心臟功能障礙及甲 狀腺功能亢進者須慎用； 與西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物同時使用時， 應(yīng)減少藥量,.,（3）抗膽堿能類藥物,作用原理：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力 而舒張支氣管，并有減少痰液分泌的作用 常用藥物：溴化異丙托品、溴化氧托品 給藥方式：氣霧吸人療法 不良反應(yīng)：口干、頭暈、頭痛，青光眼病人忌用。,.,2、控制哮喘發(fā)作：抗炎藥,（1）糖皮質(zhì)激素,作用機制：抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成； 抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細胞2受體反應(yīng) 性；減少組胺形成及免

16、疫調(diào)節(jié)作用。 給藥途徑：吸入（最常用方法） 口服和靜脈用藥 副作用：柯興綜合征，向心性肥胖，滿月臉，皮膚變薄，紫紋， 低血鉀，肌無力等。,目前最有效的哮喘控制藥物,.,（2）色苷酸鈉及尼多酸鈉,作用機制：抑制IgE介導(dǎo)的肥大細胞釋放介質(zhì)，并可選擇性抑 制其他炎癥細胞介質(zhì)的釋放。用于預(yù)防變應(yīng)原、 運動、干冷空氣等引起的氣道收縮。 給藥途徑：吸人療法（干粉吸入） 副作用：咽喉部刺激感、口干和惡心,.,（4）抗組胺藥物,（3）白三烯調(diào)節(jié)劑,作用機制：拮抗平滑肌和其他細胞表面白三烯受體，抑制肥大 細胞和嗜酸粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘 和致炎作用 給藥途徑：口服給藥 副作用：胃腸道癥狀,.,（三

17、）維持液體和電解質(zhì)平衡,1、記錄每日的出入量，成人每日的水分攝人量應(yīng)為3000ml 2、監(jiān)測血清中電解質(zhì)的濃度 3、觀察水電解質(zhì)失衡的表現(xiàn) 4、遵醫(yī)囑補液,.,1、評估病人的焦慮水平； 2、病室的環(huán)境保持舒適； 3、提供生理和心理支持 4、急性發(fā)作期：遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑，注意觀察用藥療效,（四）保持身體清潔舒適,（五）減輕焦慮,1、每天溫水擦浴，勤換衣服、床單，保持皮膚清潔、干燥、舒適 2、協(xié)助并鼓勵病人咳痰后，用溫水漱口，保持口腔清潔。,.,（六）健康指導(dǎo),1、識別和避免觸發(fā)因素 2、預(yù)防呼吸道感染 3、識別病情變化 4、了解峰流速儀的測定和記錄方法： 5、松弛和呼吸運動：縮唇呼吸、腹式呼

18、吸 6、合理使用藥物 7、正確使用定量霧化器 8、飲食護理 9、自我監(jiān)測病情 10、運動和鍛煉體育鍛煉 11、心理支持,.,食療方法,1、豆腐500克，麥芽糖100克，生蘿卜汁1杯，混合煮開，為1日量，分早晚2次。此食療方對肺熱型的哮喘病十分有效。 2、杏仁5克，麻黃6克，豆腐100克，混合加水煮1小時，去渣，吃豆腐喝湯。每天或隔天1服。此食療方對哮喘病人也很有效。 3、鮮嫩絲瓜5個切碎，水煎去渣后給予口服；或用絲瓜藤汁，每次口服30毫升，1日服3次，方法為取絲瓜藤離地面34尺處剪斷，斷端插入瓶中，鮮汁滴入瓶內(nèi)，一天可集液汁500毫升。 4、將干胎盤1只和干地龍100條共研細末，裝入空心膠囊中備用，每次口服58粒，每天3次，空腹溫開水送