1、.,第八節(jié) 神經(jīng)反射評(píng)估,.,學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1、掌握角膜反射、腹壁反射的評(píng)估方法及臨床意義。 2、掌握肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射的評(píng)估方法及臨床意義。 3、了解提睪反射、跖反射的評(píng)估方法及臨床意義。 4、了解跟腱反射的評(píng)估方法及臨床意義。,.,神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估,顱神經(jīng),運(yùn)動(dòng)功能,感覺(jué)功能,神經(jīng)反射檢查,腦膜刺激征,神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估,.,.,取得病人的合作，分散病人注意力。 使用叩診錘時(shí)，力量應(yīng)適中。 評(píng)估時(shí)，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比。,神經(jīng)反射評(píng)估的注意事項(xiàng)：,.,二 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估,運(yùn)動(dòng)功能,肌 力 肌張力 不隨意運(yùn)動(dòng) 共濟(jì)運(yùn)動(dòng),.,1.1 肌 力,隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮時(shí)的力量,評(píng)估方法：叮囑病人做伸、屈運(yùn)動(dòng)，

2、而檢查者做相反的阻力或觀察肢體活動(dòng)的狀況,1.1 肌 力,.,1.2 肌力的分級(jí),.,1.3 肌力異常病因,隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失，稱為癱瘓（完全、不完全）,偏癱,.,.,1.4 上下神經(jīng)元癱瘓鑒別,.,2.肌張力,指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 評(píng)估方法：肌肉硬度+被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力,中樞神經(jīng)損傷,.,3.不隨意運(yùn)動(dòng),患者意識(shí)清醒的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常運(yùn)動(dòng),.,運(yùn)動(dòng)功能,舞蹈樣動(dòng)作,.,4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng),機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。 小腦、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、感覺(jué)系統(tǒng)共同參與。,指鼻試驗(yàn) 指指試驗(yàn) 輪替動(dòng)作 跟-膝-脛試驗(yàn) Romberg征,.,感覺(jué)

3、(sensation)：是人腦對(duì)直接作用于感受器的客觀事物的個(gè)別屬性的反映 。,感 覺(jué),內(nèi)臟感覺(jué) 一般感覺(jué) 特殊感覺(jué),淺感覺(jué) 深感覺(jué) 復(fù)合感覺(jué),一.感覺(jué)功能評(píng)估,.,1.淺感覺(jué)功能評(píng)估,淺感覺(jué),痛覺(jué) 觸覺(jué) 溫度覺(jué),（皮膚及粘膜）,.,1.2 觸覺(jué)功能評(píng)估,方 法：閉目，檢查者用棉簽或軟紙片對(duì)其體表的不同部位依次接觸，詢問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)。（2min）,注意事項(xiàng)： 1.對(duì)稱部位比較。 2.刺激的動(dòng)作要輕，刺激不應(yīng)過(guò)頻。 3.檢查四肢時(shí)刺激的方向應(yīng)與長(zhǎng)軸平行，檢查胸腹部的方向應(yīng)與肋骨平行。 4.檢查順序?yàn)槊娌?、頸部、上肢、軀干、下肢。,.,1.1 痛覺(jué)功能評(píng)估,方法：閉目，用筆尖、針尖輕刺皮膚，詢問(wèn)患

4、者有無(wú)疼痛。,注意事項(xiàng)： 1.上下比較，對(duì)稱部位比較。 2.痛覺(jué)減退從有障礙的部位向正常的部位檢查 3.對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏的患者要從正常的部位向有障礙的 部位檢查 4.檢查順序?yàn)槊娌?、頸部、上肢、軀干、下肢。,.,哪怕刀削斧砍，兩孩子都不會(huì)感到疼痛！他們天生不知疼痛，體溫隨環(huán)境變化，他們遍體鱗傷，卻渾然不覺(jué)，他們因?yàn)閲?yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致身體多處畸形，他們生活在沒(méi)有痛覺(jué)沒(méi)有體溫的世界里，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，哪怕氣溫升高。這兩個(gè)孩子的病癥讓人震驚。 河南省人民醫(yī)院疼痛科副主任醫(yī)師夏令杰接診了這兩例患兒，遍查文獻(xiàn)資料，遍訪醫(yī)學(xué)名師，最終得出結(jié)論，這種世界罕見(jiàn)的遺傳性疾病 沒(méi)有治愈的可能。根據(jù)文獻(xiàn)對(duì)僅有幾例 的記載，這

5、種病被命名為“先天性無(wú)痛無(wú)汗癥”，根源在于遺傳性感覺(jué)自律神經(jīng)障礙。,.,兄妹2人渾身傷痕累累，常年光著腳在山區(qū)滿是石子的路上行走，哪怕腳被扎破，他們也不會(huì)感覺(jué)到一絲疼痛。 據(jù)患兒家人介紹，大女兒生下來(lái)就發(fā)燒，用體溫計(jì)一量，旁邊的人大吃一驚，溫度計(jì)上的水銀柱已經(jīng)升至最高！醫(yī)生頓時(shí)手足無(wú)措，母親慌忙拿來(lái)冰塊兒和冷水敷在孩子身上，將電扇對(duì)著孩子吹，為孩子降溫。令人驚奇的是，孩子的體溫馬上降了下來(lái)。后來(lái)父母才知道，等到冬天嚴(yán)寒的時(shí)候，這個(gè)孩子的體溫迅速下降，直至體溫計(jì)無(wú)法顯示，將他們放在溫暖的地方很快就會(huì)恢復(fù)。孩子從生下來(lái)就不出汗，不知疼痛、不懼冷熱。,.,這個(gè)大女兒因?yàn)榉磸?fù)的創(chuàng)傷和感染，引發(fā)骨髓炎，

6、手術(shù)之后，下床就走，醫(yī)生說(shuō)，麻醉劑的作用只在于讓他安靜下來(lái)，配合手術(shù)，而不是消除疼痛。 夏令杰說(shuō)，人在嬰幼兒時(shí)期，用嘴巴和舌頭來(lái)探索世界，此病患兒就會(huì)得出結(jié)論：這個(gè)世界沒(méi)有疼痛，從此無(wú)法扭轉(zhuǎn)。 正如專家所言，兩個(gè)孩子膽大無(wú)比，不懼疼痛，不知危險(xiǎn)，利刃、火焰、電源，他們都會(huì)伸手觸摸。因此，兩個(gè)孩子傷痕累累，能在平凡的世界里生活幾年已經(jīng)是九死一生。,.,小兒子生性頑劣，有自殘傾向，哭鬧時(shí)常常咬破手指，用頭撞墻，直至血流如注方才停止，不是因?yàn)樘弁?，而是因?yàn)榕卵Ｍ炔康膫谠?jīng)深可見(jiàn)骨。夏令杰見(jiàn)到這個(gè)孩子時(shí)，他正叼著煙卷，拖著因數(shù)次骨折而畸形的腿跑來(lái)跑去。他曾經(jīng)抓起剛蒸好的饅頭塞進(jìn)嘴里，曾經(jīng)抱住冒著熱

7、氣的高壓鍋，曾經(jīng)把胳膊放在三、四百度高溫的摩托車排氣管上，曾經(jīng)數(shù)次從樓梯上滾下來(lái)，但是感覺(jué)不到疼痛。反復(fù)骨折，骨頭碎裂，但是孩子并不知道自己面臨殘疾的危險(xiǎn)。 先天性無(wú)痛無(wú)汗癥患者世界罕見(jiàn)，目前沒(méi)有治療的辦法。如果不對(duì)這些孩子嚴(yán)加保護(hù)，他們將面臨截肢的危險(xiǎn)，危及生命。,.,1.3 溫度覺(jué)功能評(píng)估,方法：用冷水、熱水交替接觸皮膚，詢問(wèn)患者有冷、熱感覺(jué)。,注意事項(xiàng)： 1.冷水5-19 2.熱水40-45 3.接觸兩三秒為宜,.,2. 深感覺(jué)功能評(píng)估,肌肉、肌腱、關(guān)節(jié),位置覺(jué) 運(yùn)動(dòng)覺(jué) 震動(dòng)覺(jué),.,2.1 運(yùn)動(dòng)覺(jué)功能評(píng)估,方法：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5左右，令被檢者說(shuō)

8、出“向上”或“向下”。 如感覺(jué)不明顯可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大的關(guān)節(jié)。,注意事項(xiàng)： 1.患肢做45次位置的變化，記錄準(zhǔn)確回答的次數(shù)，將檢查的次數(shù)做為分母準(zhǔn)確地模仿出關(guān)節(jié)位置的次數(shù)做為分子記錄(如上肢關(guān)節(jié)覺(jué)4/5)。 2.雙側(cè)對(duì)比,.,2.2 位置覺(jué)功能評(píng)估,方法：閉目，將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被動(dòng)擺在一個(gè)位置上，讓患者說(shuō)出模仿出相同的動(dòng)作。,.,2.3 振動(dòng)覺(jué)功能評(píng)估,方法：閉目，用震動(dòng)的音叉置于患者骨骼突出部位上，請(qǐng)患者指出音叉有無(wú)震動(dòng)和持續(xù)時(shí)間。,注意事項(xiàng)： 1.作兩側(cè)、上下對(duì)比。 2.檢查時(shí)常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，橈、尺骨小頭，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝

9、等。,.,復(fù)合感覺(jué)檢查,1.定位覺(jué)：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。 2.兩點(diǎn)辨別覺(jué)：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺(jué)位兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺(jué)為一點(diǎn)為止，兩點(diǎn)須同時(shí)刺激，用力均等。正常值指尖為24mm，手背23mm，軀干67mm。 3.圖形覺(jué)：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡(jiǎn)單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。 4.實(shí)體覺(jué)：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說(shuō)出物體的形狀和名稱。兩手比較。,.,生理反射,淺反射,深反射,.,感受器 傳入神經(jīng)元 連絡(luò)神經(jīng)元 傳出神經(jīng)元 效應(yīng)器,反射弧,.,

10、淺反射,概念：指通過(guò)刺激皮膚或粘膜而引起肌肉收縮反應(yīng)的反射。,.,淺反射,角膜反射 腹壁反射 提睪反射 跖反射,.,角膜反射,評(píng)估方法： 囑病人眼睛向內(nèi)上方注視，評(píng)估者將棉簽絮捻成細(xì)束，用其末端輕觸一側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為眼瞼迅速閉合。 直接角膜反射：被刺激側(cè)的眼瞼閉合 間接角膜反射：對(duì)側(cè)眼瞼同時(shí)閉合,.,角膜反射,異常反應(yīng)及臨床意義： 一側(cè)三叉神經(jīng)病變直接和間接角膜反射均消失。 一側(cè)面神經(jīng)病變直接角膜反射消失，間接角膜反射存在。 深昏迷病人雙側(cè)角膜反射完全消失。,一側(cè)三叉神經(jīng),橋腦,同側(cè)面N,對(duì)側(cè)面N,一側(cè)三叉神經(jīng),同側(cè)面N,對(duì)側(cè)面N,一側(cè)三叉神經(jīng),同側(cè)面N,橋腦,對(duì)側(cè)面N,一側(cè)三叉神經(jīng),同

11、側(cè)面N,橋腦,對(duì)側(cè)面N,一側(cè)三叉神經(jīng),同側(cè)面N,橋腦,對(duì)側(cè)面N,一側(cè)三叉神經(jīng),同側(cè)面N,橋腦,對(duì)側(cè)面N,一側(cè)三叉神經(jīng),同側(cè)面N,橋腦,對(duì)側(cè)面N,一側(cè)三叉神經(jīng),同側(cè)面N,反射通路：角膜 三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺(jué)主核雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌。,.,腹壁反射,分為：上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射,.,腹壁反射,評(píng)估方法： 囑病人取仰臥位，兩下肢稍屈曲，使腹壁松弛，評(píng)估者用鈍頭竹簽由外向內(nèi)輕劃 腹上部（中樞在胸髓7-8）、 腹中部（中樞在胸髓9-10） 、 腹下部（中樞在胸髓11-12）的皮膚。 正常反應(yīng):受刺激部位腹肌收縮。,.,腹壁反射,異常反應(yīng)及臨床意義： 脊髓不同節(jié)段受損相應(yīng)部位的腹壁反

12、射消失； 一側(cè)錐體束受損同側(cè)腹壁反射減弱或消失； 昏迷、急腹癥、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射減弱或消失。,.,提睪反射,評(píng)估方法： 評(píng)估者用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚。 正常反應(yīng): 同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提 。,.,提睪反射,異常反應(yīng)及臨床意義： 一側(cè)提睪反射減弱或消失同側(cè)錐體束受損、腹股溝疝、陰囊水腫及老年人等。 雙側(cè)提睪反射均減弱或消失腰髓12節(jié)病變。,.,跖反射,評(píng)估方法：囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。 正常反應(yīng):足趾向跖面屈曲。 臨床意義：骶髓12節(jié)病變，跖反射消失。,跖反

13、射陽(yáng)性,.,肛門反射,評(píng)估方法：用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。 臨床意義：反射中心S45。,.,操作練習(xí)：角膜反射,.,概念：指通過(guò)刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器而完成的反射，也稱腱反射。,深反射,.,深反射,肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 膝腱反射 跟腱反射,.,肱二頭肌反射,評(píng)估方法：囑病人前臂屈曲，評(píng)估者用左手（同手握同手）托住其肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊評(píng)估者自己的左拇指。 正常反應(yīng):肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲（向內(nèi)）。,（C5 6，肌皮神經(jīng)）,.,肱三頭肌反射,評(píng)估方法：囑病人前臂半屈半旋前位，評(píng)估者用左手托住其肘部，右手持叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭

14、肌肌腱。 正常反應(yīng):肱三頭肌收縮，前臂伸展（向外）。,（C67，橈神經(jīng)）,.,橈骨膜反射,（C56，橈神經(jīng)）,評(píng)估方法： 患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動(dòng)作。,.,膝腱反射,評(píng)估方法：囑病人取坐位，小腿自然下垂并完全放松,評(píng)估者持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱；如取仰臥位，需評(píng)估者用左手托起其膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲。 正常反應(yīng):小腿伸展（向前）。,（L2 4),.,跟腱反射（踝反射）,評(píng)估方法：囑病人仰臥位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋外展位，評(píng)估者一手將其足部背屈成直角，另一手持叩診錘叩擊跟腱。 正常反應(yīng):腓腸肌收縮，足向跖面屈曲

15、。,.,深反射減弱或消失：常見(jiàn)的有周圍神經(jīng)炎、脊髓前角病變以及麻醉、昏迷。 (反射弧的中斷或抑制) 深反射增強(qiáng)：常見(jiàn)于腦出血、腦栓塞、腦瘤；甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)官能癥。 (皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或錐體束病損) 深反射極度亢進(jìn)者，還可出現(xiàn)霍夫曼（Hoffmann）征、踝陣攣、髕陣攣等現(xiàn)象。,異 常 反 應(yīng) 及 臨 床 意 義,.,操作練習(xí)： 肱二頭肌反射 肱三頭肌反射,.,病理反射及腦膜刺激征,病理反射,腦膜刺激征,.,病理反射,指錐體束病變導(dǎo)致大腦失去對(duì)腦干和脊髓的抑制作用所出現(xiàn)的異常反射。,.,病理反射,巴賓斯基（Babinski）征 查多克（Chaddock）征 奧本海姆（Oppenheim）征 戈登

16、（Gordon）征,最典型的病理反射,.,病理反射,巴賓斯基(Babinski)征 評(píng)估時(shí)囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。 陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其余四趾呈扇形展開,.,病理反射,查多克(Chaddock)征 評(píng)估時(shí)囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足背外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。,奧本漢姆(Oppenheim)征 評(píng)估者用拇指和示指沿病人脛骨前緣由上向下用力滑壓。,戈登(Gordon)征 評(píng)估者用一定力量擠壓病人的腓腸肌。陽(yáng)性反應(yīng)同巴賓斯基征。,.,病理反射檢查方法,.,神經(jīng)反射,

17、淺反射,深反射,病理反射,腦膜刺激征,.,病理反射,陽(yáng)性反應(yīng),拇趾緩緩背伸，其余四趾呈扇形展開,一歲半以內(nèi)的嬰幼兒因錐體束尚未發(fā)育完善，上述表現(xiàn)也會(huì)出現(xiàn)，但不屬于病理反射，應(yīng)加以鑒別。,.,病理反射(霍夫曼征),Hoffman征：陽(yáng)性見(jiàn)于上錐體束受損或頸椎病變。,（C7 T1，正中神經(jīng)）,.,腦膜刺激征,指腦膜受激惹所出現(xiàn)的體征。,常見(jiàn)于：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。,.,腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直 凱爾尼格（Kering）征 布魯津斯基（Brudzinski）征,.,頸項(xiàng)強(qiáng)直,腦膜刺激征,檢查方法：囑病人去枕仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起頭部，

18、使下頜向胸骨柄方向做被動(dòng)屈頸。 陽(yáng)性反應(yīng)：頸肌抵抗力增強(qiáng)或下頜不能貼近前胸。,.,凱爾尼格征,檢查方法：囑病人仰臥位，評(píng)估者先將病人一側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可達(dá)135以上）。 陽(yáng)性反應(yīng)：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痙攣 。,.,布魯津斯基征,檢查方法：囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起頭部，使頭部前屈。 陽(yáng)性反應(yīng)：兩側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)同時(shí)反射性屈曲。,.,神經(jīng)反射評(píng)估,生理反射,病理反射,腦膜刺激征,1、角膜反射 2、腹壁反射 3、提睪反射 4、跖反射,1、巴賓斯基征 2、查多克 3、奧本漢姆 4、戈登征,1、

19、頸項(xiàng)強(qiáng)直 2、凱爾尼格征 3、布魯津斯基征,淺反射,深反射,1、肱二頭肌反射 2、肱三頭肌反射 3、膝腱反射 4、跟腱反射,總結(jié),.,測(cè)試,一、單選題,1淺反射不包括 A角膜反射 B腹壁反射 C提睪反射 D跖反射 E跟腱反射,2深反射不包括 A肱二頭肌反射 B肱三頭肌反射 C膝腱反射 D跖反射 E跟腱反射,E,D,.,3.深反射減弱或消失的病因可能是 A腦出血 B腦栓塞 C周圍神經(jīng)炎 D甲狀腺功能亢進(jìn) E神經(jīng)官能癥,C,4用一定力量擠壓腓腸肌，可見(jiàn)拇趾緩緩背伸，其余四趾呈扇形展開，此陽(yáng)性反應(yīng)為 A查多克征 B凱爾尼格征 C奧本海姆征 D巴賓斯基征 E戈登征,E,.,測(cè)試,二、多選題 腹壁反射減弱或消失可見(jiàn)于 A昏迷病人 B經(jīng)產(chǎn)婦 C急腹癥 D嬰幼兒 E肥胖者,ABCE,.,測(cè)試,A,二、B型題 A腰髓12節(jié) B頸髓56節(jié) C腰髓24節(jié) D頸髓78節(jié) E骶髓12節(jié) 3雙側(cè)提睪反射消失其病變?cè)?4跖反射消失其病變?cè)?E,.,一、名詞解釋 1、Babinski征 2、腦膜刺激征 二、填空 提示上