1、水、鈉代謝紊亂,病理生理學(xué)教研室,輸液的目的是什么？,1817年，印度霍亂病,男性患者，因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天住院?；颊咦栽V雖然口渴厲害但飲水即吐。 檢查：體溫38.2，呼吸和脈搏正常，血壓110/80mmg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉濃度151mmolL，尿鈉 25 mmol，尿量約 700 mld。 治療：立即給予補(bǔ)液：靜脈滴注葡萄糖溶液（3000 mld）和抗生素等共計(jì)2天。 問：該患者補(bǔ)液措施正確嗎？,第一節(jié) 水鈉代謝紊亂,一、 正常水鈉代謝,組織間液15% (interstitial fluid),體內(nèi)的有機(jī)物和無機(jī)物大多以水溶液狀態(tài) 存在,這種水溶液稱為體液.,（一）體液的容量和

2、分布,體液（占體重60%）,細(xì)胞內(nèi)液40% (intracelluar fluid ICF),細(xì)胞外液20% (extracellular fluid ECF ),血漿5%,體液,細(xì)胞 內(nèi)液,細(xì)胞 內(nèi)液,組織間液,血液,腸道,腎 肺 皮膚,幾個(gè)要說明的問題：,第三間隙液（透細(xì)胞液transcellular fluid）是組織間液的特殊部分。,隨著年齡的增長，體液量占體重的 比例逐漸減少。80/70/65/60,脂肪含水量少,肌肉含水量多。,體液占體重百分比高，主要是細(xì)胞外液； 新陳代謝快，出入水量大，不顯性失水多； 調(diào)節(jié)功能不完善。,（二）體液的成份,細(xì)胞外液 陽離子：Na+、K + 、Ca

3、2 + 、Mg 2 + ， 陰離子：Cl-、HCO3 -、HPO4 2 - 、 SO4 2 - 及有機(jī)酸和蛋白質(zhì). 細(xì)胞內(nèi)液 陽離子：K + 、Na + 、Ca 2 + 、Mg 2 + 陰離子：HPO4 2 - 、蛋白質(zhì)、 HCO3 - 、Cl - 、SO4 2 - （組織間液和血漿的主要區(qū)別在于血漿有較高的蛋白質(zhì)） （各部分體液所含陰、陽離子數(shù)的總和相等）,（三）體液的滲透壓,溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)目！ 細(xì)胞外液滲透壓：Na + 、 Cl - 、 HCO3 -等 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓：K + 、HPO4 2 -等 正常血漿滲透壓：280 310mmol/L。 晶體滲透壓：維持細(xì)胞內(nèi)外水電解

4、質(zhì)平衡 膠體滲透壓：維持血管內(nèi)外水電解質(zhì)平衡 血漿蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓極小，只占血漿總滲透壓的1/200。 滲透壓不平衡時(shí)，主要通過水移動(dòng)調(diào)節(jié)。,（四）水鈉平衡及生理功能,1.水平衡,2.水的生理功能,促進(jìn)物質(zhì)代謝,調(diào)節(jié)體溫,潤滑作用,是組織器官的成分,鈉,攝入：主要來自于食鹽,3.鈉平衡,排出： （1）腎：“多吃多排，少吃少排，不吃不排” （2）汗液 （3）糞便 （血清Na+濃度正常范圍：130 150mmol/L）,維持體液的滲透平衡和酸堿平衡,維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位， 并參與其動(dòng)作電位的形成,參與新陳代謝和生理功能活動(dòng),4.鈉的生理功能,(五) 水鈉平衡的調(diào)節(jié),1. 渴感的調(diào)

5、節(jié)作用（口渴中樞） 位置：下丘腦視上核側(cè)面 作用：引起渴感，促進(jìn)飲水 刺激因素： （1）細(xì)胞外液滲透壓 （2）有效循環(huán)血量,細(xì)胞外液滲透壓 口渴？,有效循環(huán)血量 口渴？,2.抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用 抗利尿激素（antidiuretic ADH） 分泌：下丘腦視上核和室旁核合成，貯存于神經(jīng)垂體內(nèi) 作用：增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水。 促釋放因素： （1）細(xì)胞外液滲透壓 （2）有效循環(huán)血量及動(dòng)脈血壓 （3）應(yīng)激（疼痛、情緒緊張）、血管緊張素II,3.醛固酮的調(diào)節(jié)作用 分泌：腎上腺皮質(zhì)球狀帶 作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收 Na+ 、水，排 H+ 、 K+ 促釋放因素： (1) 有效循環(huán)血量 (2)

6、 血Na+降低 (3) 血K+增高,醛固酮的調(diào)節(jié),保鈉，保水，排鉀，排氫,4.心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用 心房鈉尿肽（ atrial natriuretic peptide, ANP） 分泌：心房肌細(xì)胞 作用： （1）利鈉利尿 （2）拮抗腎素-醛固酮系統(tǒng) （3）抑制ADH分泌，拮抗ADH作用 促釋放因素： 血容量增加、血Na+增高等,二 水、鈉代謝紊亂,水鈉代謝紊亂類型不同！,（一）脫水,1.等滲性脫水 體液容量減少，鈉水成比例丟失，血鈉濃度130 150mmol/L，血漿滲透壓280310 mmol/L 的病理過程。 （急性脫水）,（1）原因 （等滲體液短期內(nèi)大量丟失） 1）消化液的大量丟失。 2

7、）胸腹水大量抽放。 3）大面積燒傷。 （2）對機(jī)體的影響 主要是,細(xì)胞外液減少,渴感中樞,ADH,醛固酮,外周循環(huán) 功能障礙,少尿,尿鈉少,血壓降低,組織間液,脫水體征,口渴,等滲性脫水臨床表現(xiàn),體重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痙、心跳快和體位性眩暈等，甚至發(fā)生休克。,注意：,等滲性脫水,高滲性脫水,低滲性脫水,不處理,只補(bǔ)水,高滲性脫水：,低滲性脫水：,（3）防治原則,(1)防治原發(fā)病。 (2)補(bǔ)液：宜給12張力的溶液（0.45NaCl），因它既可補(bǔ)給丟失的等滲性體液，又可補(bǔ)充低滲性的非顯性失水 。,12張力的溶液,2.高滲性脫水,體液容量減少，失水大于失鈉，血鈉濃度大于 150mmol/L，

8、血漿滲透壓大于310 mmol/L為主要 特征的病理過程。 （原發(fā)性脫水）,（1）原因和機(jī)制 1）飲水不足 2）失水過多 A.單純失水 經(jīng)呼吸道失水 ：過度通氣 經(jīng)皮膚失水：發(fā)熱（體溫每升高1.5 ，不 顯 性蒸發(fā)約500ml/d ） 經(jīng)腎失水：尿崩癥 中樞性尿崩癥：ADH產(chǎn)生和釋放不足 腎性尿崩癥：腎小管對ADH反應(yīng)缺乏,B.失水大于失鈉（含鈉體液丟失） 胃腸道失液：嘔吐、腹瀉. 大量出汗：汗是低滲液. 經(jīng)腎失液：藥物的影響（高滲糖、山梨醇、甘露醇等）導(dǎo)致滲透性利尿.,（2）對機(jī)體的影響 1）口渴：細(xì)胞外液滲透壓增高，口渴中樞興奮 2） 尿少：細(xì)胞外液滲透壓增高，ADH分泌增加,少尿與尿比重

9、高 3）細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移,有助于恢復(fù)血量,休克少見,4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂： 腦細(xì)胞脫水導(dǎo)致嗜睡、抽搐、昏迷等。甚至腦出血。 5）尿鈉變化 ： 早期：醛固酮分泌可不增加,尿鈉高。 晚期：血容量減少，醛固酮分泌增加，尿鈉 可以降低。 6）脫水熱：汗腺細(xì)胞脫水，分泌汗液減少，皮膚蒸發(fā)水分減少，這種因脫水導(dǎo)致機(jī)體散熱障礙所引起的體溫升高稱脫水熱。,3.防治原則,（1） 防治原發(fā)病 (2)補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔以5葡萄糖溶液為主，適當(dāng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液。,補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔,3. 低滲性脫水 體液容量減少,失鈉大于失水，血清鈉濃度小于130mmol/L,血漿滲透壓小于280 mmol/L為主要特征

10、的病理過程。 （繼發(fā)性脫水）,常發(fā)生在體液大量丟失后只補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉!,（1）原因和機(jī)制,1)大量丟失消化液而只補(bǔ)水：嘔吐等 2)大量出汗而只補(bǔ)水 3)大面積燒傷而只補(bǔ)水 4)腎失鈉 長期連續(xù)使用排鈉利尿劑（如噻嗪類） 急性腎衰竭多尿期 失鹽性腎炎：腎小管對醛固酮的反應(yīng)降低 Addison病,（2）對機(jī)體的影響,1）易發(fā)生休克 2）脫水體征明顯,3）尿量變化 早期: 不減少. 低比重尿 滲透壓 ADH 晚期: 少尿 血容量 ADH 4）尿鈉變化 腎外因素:尿鈉 20mmol/L,1)防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。 2)適當(dāng)補(bǔ)液：補(bǔ)等滲或高滲鹽水 恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓 應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。

11、 如有休克：抗休克處理。,（3）防治原則,等滲或高滲鹽水,男性患者，因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天住院?；颊咦栽V雖然口渴厲害但飲水即吐。 檢查：體溫38.2，呼吸和脈搏正常，血壓110/80mmg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉濃度150mmolL, 尿鈉 25 mmol，尿量約700 mld。 治療：立即給予補(bǔ)液：靜脈滴注葡萄糖溶液（3000 mld）和抗生素等。 問：該患者補(bǔ)液措施正確嗎？,天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量約800 ml d，血壓7250mmg，血清鈉122 mmol，尿鈉mmol。 .該患者治療前發(fā)生了哪型脫水？發(fā)生的原因是什么？ .患

12、者治療前后臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果變化的發(fā)生機(jī)制?,（二） 水腫,過多液體積聚在組織間隙或體腔中的病理過程稱為水腫（edema） 。,積水：液體在體腔內(nèi)過多積聚。,水腫的分類,按分布范圍: 局部水腫(local edema), 全身水腫(anasarca),按發(fā)病原因: 心性水腫 腎性水腫 肝性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 內(nèi)分泌性水腫 特發(fā)性水腫,按皮膚有無凹陷分,（1）隱性水腫：（recessive edema） 游離液體增加不明顯，尚無明顯外觀表現(xiàn)的水腫； （2）顯性水腫： （frank edema，pitting edema） 游離液體明顯增加，出現(xiàn)明顯外觀表現(xiàn)的水腫,按發(fā)生水腫的器官組織分,皮下水

13、腫 腦水腫 肺水腫等,水腫的發(fā)病機(jī)制 血管內(nèi)外液體交換失平衡 機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡,（1）血管內(nèi)外液體交換失平衡 （組織液生成回流）,動(dòng)脈,靜脈,毛細(xì)血管,毛細(xì)血管流體靜壓,組織間隙流體靜壓,血漿膠體滲透壓,組織間液膠體滲透壓,淋巴回流,有效流體靜壓 =20-(-10) =30 (mmHg),有效膠體滲透壓 =25-15=10 (mmHg),（1）毛細(xì)血管流體靜壓增高 常見原因：靜脈淤血、阻塞、受壓迫 、動(dòng)脈充血,（2）血漿膠體滲透壓 常見原因：血漿蛋白減少 蛋白質(zhì)合成障礙 蛋白質(zhì)喪失過多 蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng) 血液稀釋,（3）微血管壁通透性 常見原因 ： 各種炎癥性疾病 過敏性疾病 組織缺血

14、、缺氧及再灌后 其它,（4）淋巴回流受阻 常見原因：淋巴管被阻塞，摘除淋巴管,（2）機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡 （鈉水潴留）,1）腎小球?yàn)V過率下降 影響因素：腎小球有效濾過壓、腎小球?yàn)V過膜面積、膜通透性 原發(fā)性腎小球?yàn)V過率下降：廣泛的腎小球病變 繼發(fā)性腎小球?yàn)V過率下降：有效循環(huán)血量明顯 腎血流量,醛固酮分泌增多 ADH分泌增多 繼發(fā)性增多、滅活減少。,2）腎小管重吸收鈉、水,心房鈉尿肽分泌 有效循環(huán)血量降低 心房牽張感受器興奮性降低 心房肽分泌 （抑制作用減弱） 近曲小管鈉水 醛固酮 吸收增加 分泌增加,腎血流重分布 皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位 血流 90% 10% 髓袢 短 長 鈉水吸收功能 弱 強(qiáng) 交感神經(jīng)分布 密集 稀疏 腎素含量 高 低,2. 水腫的表現(xiàn)特征及對機(jī)體的影響,（1）水腫液的性狀 水腫液含血漿的全部晶體部分，根據(jù)蛋白的不同分,滲出液 1.018 3050g/L 500/100ml 炎癥,密度,蛋白,細(xì)胞數(shù),原因