1、鎖骨下靜脈穿刺置管術,精選課件,中心靜脈置管術,中心靜脈置管術是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及 建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在 ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。,（一）適應癥,給藥和輸液 嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體 需長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者 無法建立外周靜脈通道 血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等） 血液凈化,（一）適應癥,估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術。 介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內膜起搏、射頻消融,緊急搶救時,Swan-Ga

2、nz導管監(jiān)測,血液凈化治療、血漿置換術,(二)相對禁忌,有出血傾向者 局部皮膚有感染者 有躁動不能配合者 重癥肺氣腫及呼吸急促者,（三）置管物品準備,穿刺包 穿剌針、擴張器、金屬導絲、 CVP導管（單腔、雙腔、多腔） 其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水,穿刺的器材,穿刺針和導絲,單腔中心靜脈導管,血液透析管道,其他多腔中心靜脈管道,（四）置管方法,外套管針直接穿刺法： 根據病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用1416號、兒童用1820號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進35mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入,再撤出針芯,外套管針直接穿刺法,（四）置管方法,S

3、eldinger技術 經導絲導管的插入,臨床上最常用的穿刺方法,Seldinger技術,置管一般原則: 體位 接510毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內組織栓子 負壓進針，吸回血順利且血色暗紅； 置入導絲 退出穿刺針 導絲留置血管內 沿導絲置入導管 退出導絲 注入稀釋肝素鹽水并固定導管,穿刺血管,置入J型導絲,退出穿刺針,留置導絲于血管內,沿導絲置入導管,退出導絲,（五）常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈 鎖骨上路 鎖骨下路 頸內靜脈 前路 中路 后路 股靜脈,1）鎖骨下靜脈,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣 呈輕度向上的弓形，長34cm，直徑12cm 由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，

4、在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈 鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌 后方則為鎖骨下動脈 前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開 下方為第1肋,內后方為胸膜頂 鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm 穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。,鎖骨下路,優(yōu)點：臨床應用較廣泛的一種方式 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備； 穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換； 不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的； 利于置管后護理； 只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的,鎖骨下路,缺點 穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，

5、甚至假性動脈瘤。 如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。,鎖骨下路,體位 平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。 患者面部轉向穿刺者對側，但頭部略偏向術者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內靜脈,鎖骨下路,穿刺點:鎖骨中內1/3交界點下1cm處 進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10 ,深度4 -5 cm 基本操作:

6、 Seldinger技術 插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。,置管注意事項,嚴格無菌操作，嚴防感染。 應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。 對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。 穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功。,（六）置管注意事項,若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立

7、即退針，壓迫5 10分鐘 導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟 導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外,（六）置管注意事項,中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。 用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。,（六）置管注意事項,導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷

8、。 穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。 導管固定要牢固，以防脫出。 術后常規(guī)行低心回血實驗,（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。 另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時并發(fā)癥,氣胸 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。 無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。 在鎖骨下靜脈置管后

9、應多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現的小量氣胸。,1）插管時并發(fā)癥,氣胸: 治療：肺復張。小量氣胸，可予以觀察 有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。 氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。,1）插管時并發(fā)癥,血胸: 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤 傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上 壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸 少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流,1）插管時并發(fā)癥,液胸: 無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。 從此路給藥均無效 測量中心靜脈壓時出現負壓 此路輸液通暢但抽不出

10、回血 拔管,引流,1）插管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷 在鎖骨下,頸內,股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應立即拔除導針或導管，局部加壓。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。 鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現胸痛、頸靜脈擴張等表現。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。,1）插管時并發(fā)癥,胸導管損傷 左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。,1）插管時并發(fā)癥,空氣栓塞 靜脈導管有小的破口。 經穿刺針在插入導管的瞬間 在拔出導管后沿插管的竇道,空氣栓塞,早期診斷很重要 突然出現明

11、顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細速、呼吸困難甚至腦缺血的征象 聽診時肺內有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音,空氣栓塞,治療 取頭低足高、左側臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經中心靜脈導管吸引 嚴重者應立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣 預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位,1）插管時并發(fā)癥,導管位置異常 最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。,1）插管時并發(fā)癥,心肌穿孔: 由于導管太硬且送管太

12、深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁 。 根據心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷. 治療：經導管吸出液體，心包穿刺,2）導管留置期并發(fā)癥,折管: 由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。,2）導管留置期并發(fā)癥,導管阻塞 防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,2）導管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道

13、的連接是否牢固，并避免液體滴空。 在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。,3）導管感染后敗血癥,導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。 導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據。 導管敗血癥的發(fā)生率據文獻報道為1%30%不等,3）導管感染后敗血癥,患者因素: 導管因素:導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內，可因組織反應而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。,3）導管感染后敗血癥,病原菌進入血液在導管頭端繁殖的途徑: 穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管