1、.,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,.,概述 腦部解剖,.,.,.,.,錐體束損害的影響范圍,.,急性腦血管疾病 又稱腦血管意外，腦中風(fēng)或腦卒中。,由腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病。包括顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈、靜脈及靜脈竇的疾病，但以動(dòng)脈疾病為多見。高血壓、動(dòng)脈硬化為本病的主要致病因素，故多見于中老年人。 【分類】 根據(jù)其病理變化分為出血性和缺血性腦血管病兩大類。,.,【腦部的血液供應(yīng)及其特征】 腦部的血液供應(yīng)極為豐富，主要來(lái)自兩側(cè)的椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)和頸動(dòng)脈系統(tǒng)。,.,.,.,.,頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基地節(jié)的血

2、液。 椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)兩側(cè)的椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦前下及后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦,.,腦動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán) 腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成 由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。使兩半球及兩個(gè)供血?jiǎng)用}系統(tǒng)間的血供相互代償。 側(cè)支循環(huán)是腦部血液供應(yīng)代償?shù)闹匾Y(jié)構(gòu)，腦動(dòng)脈閉塞后的癥狀不僅取決于閉塞動(dòng)脈本身，而且與側(cè)支循環(huán)代償狀況密切相關(guān)，因此造成了腦梗死臨床癥狀的復(fù)雜多樣性及個(gè)體差異性。,.,.,【腦血循環(huán)調(diào)節(jié)和病理生理】 腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)中樞，其代謝活動(dòng)特別旺盛，并完全依賴

3、著血液循環(huán)的連續(xù)供應(yīng)。若供血連續(xù)停止30秒則神經(jīng)細(xì)胞代謝受累，2分鐘后則代謝停止，5分鐘后神經(jīng)細(xì)胞開始死亡，大腦皮質(zhì)開始出現(xiàn)永久性損害。,.,1、腦組織對(duì)缺血、缺氧的敏感性：腦重約1500g，占體重的2%3%。流經(jīng)腦的血液7501000ml/min，占每分心搏出量的20%。腦耗氧量占全身的20%30%。能量來(lái)源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備。 2、腦血流（CBF）自動(dòng)調(diào)節(jié)作用： CBF與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦有效灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓之差。 對(duì)腦血管患者血壓的正確調(diào)節(jié)具有重要意義,.,3、CBF的分布不均一：灰質(zhì)高于白質(zhì)，大腦皮質(zhì)最豐富，其次為基底核和小腦皮質(zhì)。 4

4、、腦組織對(duì)缺血、缺氧敏感性不同：大腦皮質(zhì)(第3、4層)、海馬神經(jīng)元對(duì)缺血、缺氧性損害最敏感，其次為紋狀體和小腦Purkinje細(xì)胞，腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核的耐受性較高。 相同的致病因素在不同的部位可出現(xiàn)不同程度的病理?yè)p害,.,【腦血管病的病因】,一、血管壁病變：高血壓動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致最常見。 二、心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、心律失常、風(fēng)心病 三、血液成分和血液流變學(xué)改變：高粘血癥、高凝血癥 四、其他：空氣、脂肪、癌細(xì)胞栓塞及外傷等,.,【腦血管病的危險(xiǎn)因素】 一、高血壓 二、心臟病 三、糖尿病 四、吸煙及喝酒 五、高脂血征 六、其他,.,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作是指伴

5、有局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語(yǔ)、癱瘓或感覺(jué)障礙為特點(diǎn)，癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)消失。,.,【病因與發(fā)病機(jī)理】 本病多與高血壓動(dòng)脈硬化有關(guān)，其發(fā)病可能有多種因素引起。 （一）微血栓。 （二）腦血管痙攣 （三）腦血液動(dòng)力學(xué)改變： （四）頸部動(dòng)脈扭曲、過(guò)長(zhǎng)、打結(jié)或椎動(dòng)脈受頸椎骨增生骨刺壓迫，當(dāng)轉(zhuǎn)頭時(shí)即可引起本病發(fā)作。,.,【臨床表現(xiàn)】 60歲以上老年人多見，男多于女。多在體位改變、活動(dòng)過(guò)度、頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸等情況下發(fā)病。 （一）頸動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA較椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作較少，但持續(xù)時(shí)間較久，且易引起完全性卒中。最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等

6、。亦可出現(xiàn)同向偏盲及昏厥等。,.,（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA較頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA多見，且發(fā)作次數(shù)也多，但時(shí)間較短。主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血。神經(jīng)缺損癥狀，常見為眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)、視物模糊或變形、視野缺損、復(fù)視、惡心或嘔吐、聽力下降、球麻痹、交叉性癱瘓，輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識(shí)障礙或猝倒發(fā)作。,.,【診斷與鑒別診斷】 本病臨床表現(xiàn)具有突發(fā)性、反復(fù)性、短暫性和刻板性特點(diǎn)，診斷并不難。須與其它急性腦血管病和其它病因引起的眩暈、昏厥等鑒別。,.,【治療與預(yù)防】 本病可自行緩解，治療著重于預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)調(diào)整血壓，改善心功能，保持有效血液循環(huán)，糾正血液流變異常，避免

7、頸部過(guò)度屈伸活動(dòng)，并長(zhǎng)期口服抑制因小板聚集劑，如阿斯匹林0.050.1克，12/d，或潘生丁25mg，3次/d或亞磺吡唑酮，0.8g/d。頸椎病骨質(zhì)增生壓迫或刺激椎動(dòng)脈時(shí)，可行頸椎融合術(shù)或骨刺切除術(shù)。 【病程與預(yù)后】本病常系腦血栓形成的先兆，頸動(dòng)脈TIA發(fā)病1個(gè)月內(nèi)約有半數(shù)。,.,腦 梗 塞,概念：是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、 缺氧引起腦組織壞死軟化。 常見類型：腦血栓形成 腦栓塞 腦分水嶺梗塞 腔隙性梗塞,.,一、腦血栓形成 是指在顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使血管閉塞。,.,【病因與發(fā)病機(jī)理】,最常見的病因?yàn)槊}粥

8、樣硬化。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑破裂或形成潰瘍，血小板、血液中其它有形成分及纖維粘附于受損的粗糙的內(nèi)膜上，形成附壁血栓。血流緩慢、血流量減少，血液粘度增加和血管痙攣等影響下，血栓逐漸增大，最后導(dǎo)致動(dòng)脈完全閉塞。,.,【病理】,病初6小時(shí)以內(nèi)，肉眼尚見不到明顯病變：8小時(shí)至48小時(shí)，病變部位即出現(xiàn)明顯的腦腫脹；714天腦組織的軟化、壞死達(dá)到高峰，并開始液化。出血性或紅色梗塞,.,【臨床表現(xiàn)】,（一）一般癥狀：本病多見于5060歲以上有動(dòng)脈硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安靜時(shí)或睡眠中發(fā)病，13天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰。 （二）腦的局限性神經(jīng)癥狀：變異較大，與血管閉塞的程度、閉塞血管大小、部位和側(cè)支循環(huán)的

9、好壞有關(guān)。,.,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,一、血尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。腦脊液無(wú)色透明，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白多正常。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度。,.,掃描在24-48小時(shí)等密度，其后病灶處可見到低密度區(qū)。,二、頭顱CT,.,磁共振（MRI）,檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位。 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描。,.,【診斷與鑒別診斷】,一、診斷：50歲以上具在動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂者；既往有短暫性腦缺血發(fā)作史；多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起病緩慢；意識(shí)多清楚，較少頭痛、嘔吐；有相應(yīng)的局部神經(jīng)體征；腦脊液多正常，CT檢查在2448小時(shí)后出現(xiàn)低密度病灶。,.,二、鑒別診斷：與局限

10、性腦出血相鑒別。還應(yīng)與顱內(nèi)占位性病變，散發(fā)性腦炎和腦寄生蟲病等鑒別。,.,【治療】,（一）急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 1緩解腦水腫。 2改善微循環(huán)。 3稀釋血液。 4溶栓。 5抗凝。,.,6擴(kuò)張血管：一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對(duì)有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。常用的藥物有：罌杰堿、鈣離子拮抗劑。 7其他：除上述治療原則外，本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。 （二）恢復(fù)期：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語(yǔ)功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。 此外，可長(zhǎng)期服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于

11、防止復(fù)發(fā)。,.,【病因與發(fā)病機(jī)理】 腦動(dòng)脈栓塞后，由其供應(yīng)的腦組織發(fā)生缺血、缺氧、水腫和壞死。,二、腦栓塞,.,【病理和生理】,缺血梗塞區(qū)中伴有點(diǎn)狀出血時(shí)，稱為出血性或紅色梗塞，否則稱為缺血或白色梗塞。梗塞后8小時(shí)腦組織灰白質(zhì)界線不清，梗塞區(qū)腦組織水腫，隨后軟化和壞死，約一月左右液化的腦組織被吸收，并成膠質(zhì)疤痕或空洞。,.,1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) （1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) （2）大腦中動(dòng)脈：最為常見。 （3）大腦前動(dòng)脈： 2椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng) （1）小腦后下動(dòng)脈： （2）旁正中央動(dòng)脈： （3）小腦前下動(dòng)脈：,.,【臨床表現(xiàn)】,本病的臨床表現(xiàn)的輕重與栓子的大小、數(shù)量、部位、心功能狀況等因素有關(guān)。發(fā)病急驟，癥狀多

12、在數(shù)分鐘或短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰。部分患者可有意識(shí)障礙，較大栓塞或多發(fā)性栓塞時(shí)患者可迅速進(jìn)入昏迷和出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。局部神經(jīng)缺失癥狀取決于栓塞的動(dòng)脈，多為偏癱或單癱、偏身感覺(jué)缺失、偏盲及抽搐等。主側(cè)半球病變時(shí)可出現(xiàn)失語(yǔ)、失用等。多數(shù)可有原發(fā)病的癥狀。,.,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 腦脊液除壓力增高外多正常，但出血性梗塞或細(xì)菌性栓子引起腦部感染時(shí)腦脊液可含紅血球或呈炎性改變，蛋白亦可增高。腦血管造影檢查可明確栓塞部位、但陰性者不能排除本病。CT檢查常有助于明確診斷，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)腦水腫及有無(wú)腦室受壓、移位及腦疝形成等。,.,【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)急驟發(fā)病、全腦和局限性腦損害征象、檢查伴有原發(fā)病背景、腦脊

13、液正常等特點(diǎn)?？纱_診。少數(shù)病人借助于腦血管造影或頭顱CT、MRI檢查與其它腦血管病鑒別。,.,【治療】 （一）治療原發(fā)病，防止再發(fā)生栓塞。當(dāng)有心衰時(shí)應(yīng)及時(shí)引正心衰，改善心功能，氣栓時(shí)取頭低側(cè)臥位和高壓氧療法。 （二）其它治療：基本同腦血栓形成，脫水劑用量宜少，以利尿劑為主。,.,腔隙性腦梗塞 凡腦深部穿通動(dòng)脈閉塞引起的腦梗塞，經(jīng)巨噬作用使留下梗塞灶直徑小于2mm者，稱為腔隙性腦梗塞。多位于底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋。 【病因與發(fā)病機(jī)理】 （一）類纖維素性改變。 （二）脂肪玻璃樣變樣。 （三）小動(dòng)脈粥樣硬。 （四）微動(dòng)脈瘤。,.,【臨床表現(xiàn)】 （一）純運(yùn)動(dòng)性卒中 （二）純感覺(jué)性卒中 （三）共濟(jì)失調(diào)性

14、輕偏癱 （四）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中 （五）構(gòu)音不全手笨拙綜合征,.,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 因病灶小，腦電圖和腦血管造影均正常。累及聽覺(jué)或體感通路時(shí)，腦干聽覺(jué)和體感誘發(fā)電位可有異常。確診依靠頭顱CT在病后811天檢查較適宜，MRI對(duì)腦干腔隙梗塞亦清晰可見。,.,【治療】 基本上同腦血栓形成，應(yīng)積極治療高血壓，尤為病史中已有過(guò)腔隙性梗塞者需要防止復(fù)發(fā)，應(yīng)注意壓不能過(guò)快過(guò)低。血液流變學(xué)檢查有異常，給以適當(dāng)處理。,.,五、腦出血,【病因與發(fā)病機(jī)理】 高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物、外傷及中毒等所致。一旦在情緒激動(dòng)、體力過(guò)度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇

15、升高，血管破裂出血形成出血灶。,.,【病理】,恢復(fù)期血腫和被破壞的腦組織逐漸被吸收，小者形成膠質(zhì)疤痕,.,.,【臨床表現(xiàn)】,本病多見于高血壓病史和50歲以上的中老年人。多在情緒激動(dòng)、勞動(dòng)或活動(dòng)以及暴冷時(shí)發(fā)病，少數(shù)在休息或睡眠中發(fā)生。,.,（一）全腦癥狀 1意識(shí)障礙：輕者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊不清，嚴(yán)重者多在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。2頭痛與嘔吐多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色。 3去大腦性強(qiáng)直與抽搐， 4病情重者呼吸深而慢，病情惡化時(shí)轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則。血壓多突然升高。,.,5高熱系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象。 6瞳孔與眼底早期雙側(cè)瞳孔可時(shí)大時(shí)小，眼底多數(shù)可見動(dòng)脈硬化征象和視網(wǎng)膜斑片出

16、血，若早期無(wú)視乳頭水腫，而后才逐漸出現(xiàn)者，應(yīng)考慮腦內(nèi)局灶性血腫形成或瘤卒中的可能。 7腦膜刺激征。,.,.,（二）局限性神經(jīng)癥狀與出血的部位、出血量和出血灶的多少有關(guān)。 1基底區(qū)出血 ； 2腦葉性出血； 3腦室出血：多數(shù)昏迷較深，常伴強(qiáng)直性抽搐，多依靠頭顱CT檢查確診； 4橋腦出血：常見出血側(cè)周圍性面癱和對(duì)側(cè)肢體癱瘓； 5小腦出血：一側(cè)或兩側(cè)后部疼痛，眩暈，視物不清，惡心嘔吐，行走不穩(wěn)。,.,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,1腦脊液檢查。顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導(dǎo)致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。,.,2、頭顱CT確診首選,可顯示出血部位、血腫大

17、小和形狀、腦室有無(wú)移位受壓和和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。頭顱CT出血灶呈高密度影,.,.,CT 檢查： 臨床疑診腦出血時(shí)首選CT檢查 發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室,.,小腦出血,丘腦出血,.,MRI檢查可確診,.,3腦血管造影。 4腦部超聲檢查。 【并發(fā)癥】 1消化道出血。 2腦-心綜合征。 3呼吸道不暢與肺炎。,.,診斷與鑒別診斷,（一）腦出血的診斷要點(diǎn)： 大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者 常在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。 病情進(jìn)展迅速，具有典型的全腦癥狀 或和局限性神經(jīng)體征。 腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。 頭顱CT掃描可確

18、診。各類腦血管病列 表鑒別診斷。,.,腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn) 腦出血 腦梗塞 1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上 2.TIA史 多無(wú) 常有 3.起病狀態(tài) 活動(dòng)中 安靜狀態(tài)或睡眠中 4.起病速 急(分、時(shí)) 較緩(時(shí)、日) 5.血壓 明顯增高 正常或增高 6.全腦癥狀 明顯 多無(wú) 7.意識(shí)障礙 較重 較輕或無(wú) 8.頸強(qiáng)直 可有 無(wú) 9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶 10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無(wú)色透明 其中最重要的是2、3、9、兩條。,.,【治療】,（一）急性期 1內(nèi)科治療 （1）一般治療。 （2）調(diào)整血壓。 （3）降低顱內(nèi)壓。 （4）注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。 （5）防治

19、并發(fā)癥。,.,2. 手術(shù)治療：進(jìn)行開顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法。 （二）恢復(fù)期：促進(jìn)癱瘓肢體和語(yǔ)言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā),.,蛛網(wǎng)膜下腔出血,【病因與發(fā)病機(jī)理】 凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)和血液病等為最常見。多在情緒激動(dòng)或過(guò)度用力時(shí)發(fā)病。動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處。,.,【病理和生理】,血染腦脊液可激惹對(duì)血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無(wú)菌性腦膜炎反應(yīng)。,.,各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。 （一）頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。,【臨床表現(xiàn)】,.,（二）意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙。危重者可有意識(shí)不清。 （三）腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。 （四）其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。上消化道出血和呼吸道感染等。,.,【實(shí)