1、,主講人：,基層慢阻肺規(guī)范化診治 慢阻肺臨床表型與治療,慢阻肺定義,一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病 氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān) 急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體的預(yù)后,慢阻肺主要癥狀,呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰 癥狀嚴(yán)重程度不一，從輕微的劇烈活動(dòng)后呼吸困難到生活不能自理 癥狀類型差異較大 慢支癥狀：咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上 肺氣腫癥狀：呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受 支氣管哮喘癥狀：喘息為主，可有季節(jié)性 支氣管擴(kuò)張癥狀：咳嗽、大量膿痰、咯血,慢阻肺影像特點(diǎn),慢性支氣管炎 肺氣腫

2、肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化 慢性纖維空洞性改變既往肺結(jié)核所致 肺氣腫合并支氣管擴(kuò)張,CT所示COPD的不同表型,5,FEV1占預(yù)計(jì)值35%,FEV1占預(yù)計(jì)值35%,慢阻肺臨床異質(zhì)性,不同癥狀、不同影像學(xué)表現(xiàn)的慢阻肺治療是否一樣？ 吸入糖皮質(zhì)激素適合哪些患者？ 不同長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑適合哪些患者？ 黏痰溶解劑適合哪些患者？ 茶堿類藥物還有效嗎？ 西班牙慢阻肺指南對(duì)慢阻肺進(jìn)行了分型并對(duì)不同表型提出了不同的治療方案，更貼近臨床,在GOLD基礎(chǔ)上面向臨床的西班牙指南,慢支及肺氣腫表型,慢性支氣管炎型：符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn) +符合慢支診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺氣腫型：符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn) +符合肺氣腫標(biāo)準(zhǔn) 肺氣腫包括影像/臨床

3、/功能診斷有肺氣腫的慢阻肺患者，其主要表現(xiàn)的癥狀為呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受。該表型的患者往往表現(xiàn)為一個(gè)較低的體重指數(shù)。,頻繁急性加重的定義,每年有兩次或兩次以上的中度或重度急性加重需要用全身性皮質(zhì)類固醇和/或抗生素治療 為了區(qū)分上一次的急性加重，接受治療的急性加重應(yīng)隔開(kāi)至少4周以上，或沒(méi)有治療的急性加重應(yīng)間隔6周以上 每年一次急性加重，需住院治療,ACOS重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),混合慢阻肺-哮喘表型診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn),診斷須符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)+2條次要標(biāo)準(zhǔn),西班牙指南提出COPD的4種臨床表型, Non-exacerbator phenotype. A肺氣腫或慢性支氣管炎，非頻繁急性

4、加重型 Mixed COPD-asthma phenotype. BCOPD-哮喘混合型 Exacerbator with emphysema phenotype. C頻繁急性加重肺氣腫型 Phenotype exacerbator with chronic bronchitis. D頻繁急性加重慢性支氣管炎型,慢阻肺的臨床表型西班牙慢阻肺指南,穩(wěn)定期嚴(yán)重程度評(píng)估推薦,對(duì)I級(jí)和II級(jí)（即輕度或中度）或不能獲得E的患者改用BODEx指數(shù)評(píng)估 BODE指數(shù)網(wǎng)絡(luò)計(jì)算工具： 根據(jù)BODE指數(shù)，分為輕度、中度、中度、極重度,（四分位分值：0-2分，3-4分；5-6分；7-10分）,（四分位分值：0-2分

5、，3-4分；5-6分；7-9分）,BODE指數(shù),BODEx指數(shù),非頻繁急性加重型(A)治療推薦,對(duì)非頻繁急性加重的患者的主要治療方案是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，初始為單藥治療，重癥患者采用多種支氣管擴(kuò)張劑治療。 兩種作用機(jī)制不同的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA+LABA）聯(lián)用推薦做為非頻繁急性加重患者的2線治療使用。 吸入激素不推薦，已使用者撤除不加重,分類型治療方案非頻繁急性加重類型,COPD-哮喘合并癥患者（B）的治療,根據(jù)癥狀分類,針對(duì)嚴(yán)重程度I和II型患者第一選擇是采用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑LABA+ICS，主要是為了提高肺功能，減輕癥狀和減少急性加重 針對(duì)更加嚴(yán)重程度的患者推薦采用三聯(lián)治療：LABA+

6、ICS+LAMA,分類型治療方案慢阻肺-哮喘重疊分型,頻繁急性加重的肺氣腫患者（C）治療,頻繁急性加重的肺氣腫患者治療推薦,針對(duì)嚴(yán)重程度I-II級(jí)的患者，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑是第一步治療方案，可單用或雙支擴(kuò)聯(lián)用能有效減少急性加重 針對(duì)嚴(yán)重程度III-IV級(jí)的患者，推薦三聯(lián)治療方案：LAMA+LABA+ICS,分類型治療方案肺氣腫型加重患者,頻繁急性加重的慢性支氣管炎 型（D）治療,頻繁急性加重的慢性支氣管炎治療推薦,對(duì)于嚴(yán)重程度I級(jí)的患者首選長(zhǎng)效支擴(kuò)劑以減少他們的急性加重頻率 對(duì)于嚴(yán)重程度II級(jí)以上的患者推薦雙支擴(kuò)或者單支擴(kuò)劑加用抗生素或者ICS或羅氟司特 羅氟司特有效減少頻繁發(fā)作患者的急性加重頻率 推薦加用祛痰劑（羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸）,分類型治療方案慢支型加重分型,其他表型,慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張？ 慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘？ 慢阻肺合并肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化？ 由陳舊肺結(jié)核慢性纖維空洞性病變所致慢阻肺 其他,Spanish Guideline for COPD (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Suppl 1):1-16,分類型治療方案慢支型加重分型,小 結(jié),慢阻肺穩(wěn)定期治療的基礎(chǔ)是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 在長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療的基礎(chǔ)上應(yīng)該加用的藥物須根據(jù)患者表型 非急性加重表型（肺氣腫或慢支）治療的基礎(chǔ)是長(zhǎng)效支擴(kuò)