1、腦缺血的病理生理,一.腦組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性差 阻斷腦血流30秒，腦代謝發(fā)生改變 阻斷腦血流1分鐘，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 阻斷腦血流5分鐘，出現(xiàn)腦梗死 二.缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性 輕度缺血，某些神經(jīng)元喪失 嚴(yán)重缺血，各種神經(jīng)元選擇性死亡 完全持久缺血，各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死,腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng),腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng),缺血半暗區(qū)（penumbra）,Astrup（1981年）提出 在不可逆損害的缺血中心區(qū)周圍存在著自發(fā)腦電活動(dòng)消失、而離子平衡和膜結(jié)構(gòu)完整不受影響的移行區(qū)，一段時(shí)間內(nèi)可挽救的腦組織,MRI for Acute Stroke Trials,diffusi

2、on/perfusion mismatch,final lesion volume,hours,days-weeks,Albers GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.,腦缺血的病理生理,如果在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷前，恢復(fù)血供，同時(shí)抑制再灌注損傷，臨床的癥狀體征是臨時(shí)的 如果血流中斷時(shí)間延長(zhǎng)、或恢復(fù)血供時(shí)未有效抑制再灌注損傷即導(dǎo)致不可逆缺血性損傷（梗死）和持久的神經(jīng)功能缺損（高致殘）,腦缺血的病理生理,時(shí)間窗 半暗區(qū)組織從可逆性缺血到不可逆梗死是一逐漸發(fā)展的過(guò)程，在達(dá)到不可逆梗死前采取有效治療手段恢復(fù)血流，即可挽救瀕臨死亡的組織，而這一段時(shí)間即稱為“時(shí)間窗

3、” 再灌注時(shí)間窗： 使血栓溶解、血管再通，恢復(fù)腦組織血流灌注，以避免缺血半暗帶腦組織壞死、防止缺血中心壞死區(qū)擴(kuò)大的最為關(guān)鍵的時(shí)間,治療時(shí)間窗（Therapeutic Time Window),治療時(shí)間窗： 最早開始治療可獲得腦功能改善的時(shí)間，可能與再灌注時(shí)間窗重疊，最晚的可能遲至梗死恢復(fù)過(guò)程后期依然存在 動(dòng)物研究表明“再灌注時(shí)間窗”為1-3h 從實(shí)驗(yàn)推導(dǎo)人的“治療時(shí)間窗”為68h,腦缺血的病理生理,再灌注損傷 當(dāng)腦血流的再通時(shí)間超過(guò)“再灌注時(shí)間窗”，則加劇腦損傷 目前把腦缺血的治療時(shí)間窗定為6小時(shí)以內(nèi) 治療的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前及時(shí)恢復(fù)血流供應(yīng)，挽救缺血細(xì)胞，改善預(yù)后,腦梗塞

4、的病理分期,1.超早期：1-6h，腦組織改變不明顯，屬可逆 2.急性期：6-24h，缺血區(qū)蒼白，腦組織輕度腫脹 3.壞死期：24-48h，腦組織腫脹明顯，灰白質(zhì)界限不清，細(xì)胞大量死亡 4.軟化期：3天-3周，病灶液化變軟 5.恢復(fù)期：3-4周后，壞死組織被吞噬，膠質(zhì)細(xì)胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔,急性期綜合治療新策略,腦缺血病理生理變化特點(diǎn),腦梗死分型與分期治療的必要性,一、溶栓復(fù)流治療的需要 腦梗死不是單一疾病，而是一組不同類型疾病的總稱 不同類型疾病的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸不同 閉塞血管的大小、部位和側(cè)枝循環(huán)功能決定梗死灶的范圍和位置 梗死灶的范圍和位置影響病情輕重和預(yù)后,腦梗

5、死分型與分期治療的必要性,已經(jīng)進(jìn)行的5個(gè)大樣本多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) MAST-1（失?。?MAST-E （失敗） ASK （失?。?ECASS （失敗） NINDS（成功）,腦梗死分型與分期治療的必要性,以上試驗(yàn)病例均根據(jù)臨床和CT排除腦出血，達(dá)到最低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，排除禁忌癥后入選，均不區(qū)分腦梗死的類型 沒(méi)有明確血管病理或卒中的原因，沒(méi)有把血管研究作為溶栓的基礎(chǔ) 更甚者不知道是否有血栓的存在,腦梗死分型與分期治療的必要性,3小時(shí)內(nèi)所有CT懷疑急性腦梗死患者均溶栓，會(huì)造成腦出血和死亡增加 僅以存在腦缺血為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究是浪費(fèi)精力、時(shí)間和資金 因此，溶栓前必須分型，選擇合適的亞型病

6、例，取得理想的療效,腦梗死分型與分期治療的必要性,二、藥物臨床療效評(píng)價(jià)的需要 大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究不能保證不同地區(qū)、種族、國(guó)家的研究中亞型構(gòu)成的一致性 阿司匹林治療急性腦梗死的兩個(gè)研究 國(guó)際卒中臨床試驗(yàn)（IST） 中國(guó)卒中臨床試驗(yàn)（CAST） 兩組結(jié)果相似，腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林是有效、安全的 但兩組亞型的療效分析結(jié)果有明顯差異,按OCSP分型比較IST和CAST療效,IST例數(shù) 6月療效 CAST例數(shù) 14天療效 TACI 4638(24%) 有效 1883(9%) 有效 PACI 7921(40%) 有效 11445(55%) 有效 POCI 2228(12%) 無(wú)效 1444(6%

7、) 有效 LACI 4657(24%) 無(wú)效 6263(30%) 有效 IST證明了ASA對(duì)血栓形成的預(yù)防作用，但對(duì)腦卒中無(wú)直接治療作用 CAST超出了ASA的本身藥理作用，亞型確定是否準(zhǔn)確,腦梗死分型與分期治療的必要性,藥物作用機(jī)制不同，對(duì)不同腦梗死亞型所產(chǎn)生的療效不同 腔隙性腦梗死的經(jīng)典定義是腦白質(zhì)缺血，而腦白質(zhì)不含突觸或受體復(fù)合物 針對(duì)NMDA受體復(fù)合物的藥物就不可能有效 因此必須區(qū)分不同腦梗死亞型，以正確評(píng)價(jià)藥物或治療方法的療效,腦梗死的分型,臨床綜合征 頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈,臨床病因 動(dòng)脈血栓性 心源性 腔隙性 其他,發(fā)病機(jī)制

8、 血栓形成 栓塞 血液動(dòng)力學(xué),美國(guó)分類（）中腦梗死按三方面分型,LSR（Lausanne Stroke Registry）分型,病因 1978-1987（%） 1988-1994（%） 大動(dòng)脈粥樣硬化 43.2 29 心源性栓塞 20.4 25 小動(dòng)脈病 13.2 21 其他病因 16.8 15 不能確定病因 6.4 10 或復(fù)合病因,腦梗死的分型,TOAST分型（1993年）,Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment（急性卒中治療Org10172試驗(yàn)）的英文縮寫 該試驗(yàn)是一個(gè)以觀察低分子肝素(Org10172)治療急性缺血性卒中的安全性及其有效

9、性為目的的，多中心隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究 以患者的病因?yàn)榉中鸵罁?jù) 除臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)檢查外，還需要其他一系列病因?qū)W診斷方法才能最終確診，其中包括：內(nèi)分泌學(xué)檢查、特異性病原體檢查等,腦梗死的分型,TOAST分型（1993年）,1.大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（腦血栓形成） (Large-artery atherosclerosis，LA) 2.心源性腦栓塞(Cardioembolism，CE ) 3.小動(dòng)脈閉塞性卒中（腔隙性腦梗死） （Small-artery occlusion Lacunar，SA） 4.其他原因引發(fā)的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etio

10、logy，SOE) 5.原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology，SUE),腦梗死的分型,以上三種分型方法在發(fā)病急性期內(nèi)，在常規(guī)CT或MRI未能顯示梗死灶的情況下，都不能迅速準(zhǔn)確地確定分型，也是溶栓試驗(yàn)中不能進(jìn)行分型的原因,腦梗死的OCSP臨床分型,牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP） 根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型 不依賴影象學(xué)結(jié)果 提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位 簡(jiǎn)單易行,腦梗死的OCSP臨床分型,完全前循環(huán)梗死（TACI） 部分前循環(huán)梗死（PACI） 后循環(huán)梗死（POCI） 腔隙性梗死（LACI）,Moroney JT等按卒中綜合征分型

11、,大片半球綜合征 小片半球綜合征 腔隙性綜合征 腦干/小腦綜合征 與OCSP分型基本一致,腦梗塞的CT分型,按照病灶大小和多少分型 大梗死：超過(guò)一個(gè)腦葉，5 cm以上 中梗死：小于一個(gè)腦葉，3.1-5 cm 小梗死：1.6-3.0 cm 腔隙梗死：1.5 cm 以下 多發(fā)梗死：多個(gè)中、小血管及腔隙梗死,腦梗死的分型治療,目的 區(qū)分輕重緩急 實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化治療方案 防止重癥輕治，輕癥重治,腦梗死的分型治療,大梗死（相當(dāng)于OCSP型的TACI） 減輕腦水腫、降顱壓、手術(shù)、時(shí)間窗內(nèi)溶栓 中梗死（相當(dāng)于PACI、較重的POCI ） 時(shí)間窗內(nèi)溶栓、減輕腦水腫、降顱壓 小梗死（較局限的PACI 、較

12、輕的POCI ） 改善腦微循環(huán) 腔隙性梗死 改善腦微循環(huán) 多發(fā)性腦梗死 按輕重情況，分別采用小或中梗死的治療方案,腦梗死的分期治療,適用于腦血栓形成或栓塞引起的急重型腦梗死（TACI 、PACI和部分POCI），大多為進(jìn)展性卒中 按病程分為4期 復(fù)流時(shí)間窗期（ 3-6小時(shí)內(nèi)） 腦水腫顱高壓期（6-12小時(shí)后） 恢復(fù)期（ 2-4周后） 后遺癥期（6月后） 根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)確定時(shí)期,復(fù)流時(shí)間窗期,癥狀出現(xiàn)3-6小時(shí)內(nèi) 在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流 腦保護(hù) 目前無(wú)公認(rèn)有效的藥物 全身亞低溫（32-35）,腦水腫顱高壓期,復(fù)流時(shí)間窗后，即發(fā)病超過(guò)6-12小時(shí)，按閉塞血管和梗死灶大小、腦水腫和顱高壓的程度不同，可持續(xù)2-4周 治療對(duì)策 對(duì)癥治療 外科治療,恢復(fù)期與后遺癥期,恢復(fù)期 腦水腫顱高壓癥狀消退后進(jìn)入恢復(fù)期 一般支持性治療 通過(guò)功能鍛煉，康復(fù)治療逐步改善 后遺癥期 腦卒中后的神經(jīng)功能缺損癥狀 繼續(xù)功能鍛煉，康復(fù)治療,小 結(jié),腦梗死分型與分期治療方