1、門診病歷書寫規(guī)范，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、門(緊急)診療記錄書寫的基本要求，門(緊急)診療記錄是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(緊急)進(jìn)行診療時(shí)，醫(yī)療人員經(jīng)過患者診療的記錄，地址、病史、體檢、輔助檢查、診斷和治療。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要基礎(chǔ)。門診診療記錄主頁、診療記錄、檢查表(檢查報(bào)告)、醫(yī)療影像檢查資料等是基本內(nèi)容。寫病歷要客觀、實(shí)際、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。寫門(急制)診療記錄要用藍(lán)黑墨水或碳墨水，不要用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆。門(緊急)醫(yī)療記錄填寫的基本要求，實(shí)習(xí)醫(yī)療人員、試用期醫(yī)療人員填寫的醫(yī)療記錄，必須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法實(shí)習(xí)的醫(yī)療人員審查、修改和簽署。病歷書寫要用中文，規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。可以在沒有官

2、方外語縮寫和正式漢語翻譯名稱的癥狀、征兆、疾病名稱等方面使用外語。在寫作過程中出現(xiàn)錯別字的時(shí)候，要按照規(guī)范更正，在修改場所簽名和時(shí)間。急診病歷書寫訪問時(shí)間對分鐘要具體。因搶救急救患者，未能及時(shí)填寫醫(yī)療記錄的，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)填寫并查明。要區(qū)分記錄時(shí)間和結(jié)構(gòu)時(shí)間。門(緊急)醫(yī)療記錄填寫分類，首次醫(yī)療記錄：第一次醫(yī)療記錄，如果患者首次在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，主要包括就診時(shí)間、科、地址、現(xiàn)役人員、以前的歷史、陽性標(biāo)記、必要的語音標(biāo)記和輔助檢查結(jié)果、診斷和治療意見、醫(yī)生簽名。復(fù)診記錄、患者診療疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一段時(shí)間內(nèi)再次或多次訪問的記錄可以在同一專科大學(xué)或其他?？拼髮W(xué)訪問。主要包括訪問時(shí)間、部分

3、、病史、必要的體檢和輔助檢查、診斷、治療意見和醫(yī)生簽名。集中記錄上次檢查后發(fā)回的申報(bào)書的結(jié)果、病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀和可能的原因，不要用“病患一起做”的話。健康檢查可以優(yōu)先考慮，檢查最后發(fā)現(xiàn)的陽性征兆，注意新發(fā)現(xiàn)的征兆。診斷變更者不再填寫診斷，診斷變更者應(yīng)填寫診斷。對3次再診還沒有明確診斷，值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)咨詢上級醫(yī)生或接受住院治療。觀察記錄保留、時(shí)間、狀態(tài)變化、診斷和治療意見等，應(yīng)根據(jù)觀察記錄在門(緊急)診療記錄恢復(fù)頁面上的人的原則，填寫相關(guān)醫(yī)生?；颊卟v結(jié)構(gòu)，緊急救援患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。急救記錄應(yīng)包括搶救日期和時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的應(yīng)急救援措施、檢查結(jié)果、急救醫(yī)生意見

4、等。急救醫(yī)生在急救過程中，應(yīng)簡要記錄上級醫(yī)生、咨詢醫(yī)生等急救醫(yī)生的診斷和治療意見以及相關(guān)診斷意見的實(shí)施、效果等，咨詢醫(yī)生應(yīng)自行填寫咨詢結(jié)構(gòu)意見并簽名。記錄醫(yī)生的簽名名，上級醫(yī)生參加急救需要簽名。包括死亡患者醫(yī)療記錄說明觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)注射等在門(緊急)訪問期間死亡的人的死亡記錄，應(yīng)包括記錄日期和時(shí)間、死亡前主要檢查結(jié)果、準(zhǔn)確的死亡時(shí)間記錄時(shí)間、分鐘、死亡原因分析及可能的最大死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽名聲明等。急診室醫(yī)療記錄重點(diǎn)要求，一般項(xiàng)目，部隊(duì)收集，體檢，輔助檢查，診斷，處理，一般項(xiàng)目，門診醫(yī)療記錄的封面內(nèi)容填寫姓名，性別，年齡(三)，職業(yè)，地址等。如果在診斷和治療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥，

5、應(yīng)在藥物過敏史欄中補(bǔ)充，并注明時(shí)間和簽名。，病史收集，目前病史歷史，主要癥狀或體征時(shí)間不超過20字，可以生成首次診斷的病史，目前病史，主要癥狀的原因，人格，持續(xù)時(shí)間，發(fā)病時(shí)間與緩解方法的主要癥狀一致，簡要記錄；伴隨癥狀；診斷和治療過程及療效；以前的歷史，也就是說，沒有特別提及病史與本病變相關(guān)的病史，體檢，病變的良性征象(位置、大小、性格、形狀、邊緣、與周邊組織的關(guān)系、活動度等)，以及該疾病的鑒別否定征象，輔助檢查，患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查記錄根據(jù)診斷，檢查名稱適齡，沒有填寫癥狀，診斷第一次診斷，第二次診斷，不清楚診斷，病名后接“？”要放“等待檢查”、“等待”、“避免處理”

6、，詳細(xì)記錄處理意見(必要的輔助檢查等)。處理過程，處理效果；藥物治療(藥物名稱、劑型、劑量、用法)；應(yīng)說明患者拒絕的檢查或治療方法，必要時(shí)要求患者簽名。后處理注意事項(xiàng)等；簽名，全名；字體清晰易懂。試用期醫(yī)務(wù)人員寫的門診病歷必須有上級醫(yī)生的簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(緊急)診療日歷主頁名稱性別、年齡、民族婚姻否工作單位(地址):職業(yè)：藥物過敏史：部分：初期，再診斷時(shí)間：年月日分班：目前病史(發(fā)病時(shí)間，主要癥狀，伴癥狀，診斷和治療等):以前的歷史重新診斷時(shí)間：1月1日第頁/特別檢查，特別治療信息性同意書(緊急)診斷手術(shù)信息性同意書，特別檢查，特別治療信息性同意書：特別檢查，特殊治療有以下情況之一的診斷，治

7、療活動：1，有特定危險(xiǎn)，可能導(dǎo)致不利后果的檢查和治療； 2.患者體質(zhì)特別或狀態(tài)嚴(yán)重，可以接受不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。3、臨床試驗(yàn)檢查和治療；4、費(fèi)用會給患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。知情同意書可以在醫(yī)療記錄首頁治療意見欄或下一頁直接填寫，格式化的知情同意書可以粘貼到相應(yīng)狀態(tài)記錄下的空白處。在知情同意書下面的下一頁上，“與患者交談并獲得了同意”或“與患者交談”。拒絕檢查或治療”，并寫治療意見。還必須在特別檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。為急診室患者準(zhǔn)備的信息同意書由執(zhí)行部保管，操作員需要確認(rèn)信息確認(rèn)同意書。第二，處方書寫基本規(guī)范，1，處方是患者用藥證明文件的醫(yī)療工具，應(yīng)由注冊從業(yè)人員和執(zhí)業(yè)

8、助理醫(yī)生簽發(fā)。2、患者一般情況下臨床診斷應(yīng)明確、完整，與病歷記錄一致。3.毒品和精神藥物要在取得毒品和精神藥物的簽名權(quán)后才能發(fā)放。4、字跡清楚，不能修改，需要修改的話，要在變更處簽名，注明修改日期。第二，處方書寫基本規(guī)范，5，藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文名稱，禁用商品名稱、縮寫名稱或代碼；正確規(guī)范藥名、劑量、規(guī)格、用法、容量?？梢杂脻h語、英語、拉丁語、或縮寫寫用藥方法。例如肌肉注射(im)，每天一次(qd)。不能使用“遵照醫(yī)生的指示”、“使用自己”等模糊的表達(dá)。6、藥品的容量和數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字寫。容量必須使用法定容量單位。重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)和頸(ng)為單位。容量以升(l)、

9、ml (ml)為單位指定。國際單位(IU)、單位(u)。7、西醫(yī)和中成藥應(yīng)分別開處方，液體和藥物應(yīng)分別開處方，各處方不能超過5種，中藥飲片應(yīng)分別開處方。第二，處方書寫基本規(guī)范，8，患者年齡應(yīng)根據(jù)實(shí)際年齡、新生兒、嬰兒日、月、需要顯示體重。9.規(guī)定必須進(jìn)行血液檢查的醫(yī)藥品、處方醫(yī)生應(yīng)顯示過敏實(shí)驗(yàn)和結(jié)果判定。10、開出處方后，在空白處畫斜線，表示處方已完成。，處方格式，1 .緊急處方箋2。麻醉，第一名精神藥物處方箋3。2種精神藥物處方箋4。處方箋(一般處方箋)5。兒科處方箋6。醫(yī)療保健處方箋，免費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他緊急診斷處方/ID號：xxxxxxx機(jī)關(guān)名稱緊急處方提名性別年齡和病房床位號診斷門診號/住院號：r當(dāng)日，孝醫(yī)(簽名)月日檢查批檢查藥品費(fèi)3360元分支， 第一類精神性藥物處方箋名性別年齡和病房床號診斷診所號碼/住院醫(yī)師編號：患者id號代理公司id號r當(dāng)日有效的醫(yī)生(簽名)1年1月1日檢查部署確認(rèn)藥費(fèi)3360元分支，免費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他精密2處方/ID號：XXXXXX 免費(fèi)公共費(fèi)用保險(xiǎn)其他一般處方/ID號碼：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱、方健