1、高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 心血管內(nèi)科 姚青,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評,中國高血壓的流行特點(diǎn),存在 “三高”、“三低”、“三個誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷升高,我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計(jì)目前全國有高血壓患者近2億,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,我國高血壓患者的知曉

2、率、治療率和控制率都很低,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平 而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評,高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg 和/或 舒張壓90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級。 收縮壓140mmHg 和舒張壓90mmHg

3、 單列為單純性收縮期高血壓。 既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg 診斷注意事項(xiàng)： - 必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測量 - 至少非同日3次測量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷 - 曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓 - 排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓的標(biāo)準(zhǔn)測量方法,測量工具：汞柱式血壓計(jì) 正確姿勢：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平 袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上

4、臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm 聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面 聽診聲音變化：柯氏音第I時(shí)相合第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評估,臨床評估資料采集 排除繼發(fā)性高血壓 明確患者血壓水平分級 明確有無其他心血管病危險(xiǎn)因素 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病 明確危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評估資料采集,病史詢問 - 發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無繼發(fā)性高血壓癥狀 - 飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體

5、力活動量 - 既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病 - 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡 - 了解家庭、工作、個人心理及文化程度等社會心理因素 體格檢查 - 多次測量非同日血壓，老年人測坐位、立位血壓 - 身高、體重、腰圍、心率、心律 實(shí)驗(yàn)室檢查 - 尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖 - 心電圖、心超、眼底,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓 發(fā)病年齡小于30歲 高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級及以上） 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作 夜尿

6、增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等 下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其他下下肢動脈搏動減弱或不能觸及 降壓藥物效果差，血壓不易控制,高血壓患者的臨床評估排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評估排除繼發(fā)性高血壓,常見引起繼發(fā)性高血壓的病癥 腎臟病 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 大動脈疾病 呼吸睡眠暫停綜合征,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評估血壓水平分級,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估心血管病危險(xiǎn)因素,*社區(qū)可查,中國高

7、血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估靶器官損害,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估并存的其它疾病,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,根據(jù)血壓水平分級以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層,低危,中危,高危,很高危,高血壓患者的臨床評估危險(xiǎn)分層的依據(jù),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓危險(xiǎn)分層的意義,按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率 為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案 幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,*主要心血管事件：心血管病死亡

8、、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估確定危險(xiǎn)分層,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評,高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加49%； 舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1 收縮壓120139比120mmHg，

9、冠心病RRR增高40% 在140149mmHg 則增高130%2 收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg,心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)增加約40%.,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn),心血管事件風(fēng)險(xiǎn),1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志 2005，13(suppl):42-43.,抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身 2007ESH/ESC高血壓指南,國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗(yàn),Advances in treatment of hypertension. CH

10、INA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,高血壓的治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下 年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下 如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,中國高血壓防治指南 2009 年

11、基層版,高血壓治療的時(shí)機(jī),于不同日多次測量收縮壓140-179或90-109mmHg,評估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開始改善生活方式,危險(xiǎn)分層,高/很高危,中危,低危,立即藥物治療,隨訪觀察3個月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,隨訪觀察6個月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓的非藥物治療生活方式干預(yù),無論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù) 降壓效果明確 例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg 例如：膳食限鹽（食鹽6g），收縮壓下降2-8mmHg 規(guī)律運(yùn)動、限制飲酒均可使血壓下降 全方位干預(yù) 限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水

12、果 監(jiān)測及控制體重，BMI24kg/m2,腰圍：130mg/dL ） 糖尿?。簾o 靶器官損害：左心室肥厚 并存的相關(guān)疾?。簾o 3個危險(xiǎn)因素及靶器官損害，屬于高危,86,討論3,對該患者應(yīng)采取的分級管理的級別為？（多選） 一級管理 二級管理 三級管理,87,參考答案,對該患者應(yīng)采取的分級管理的級別為？（多選） 一級管理 二級管理 三級管理,高血壓的社區(qū)分級管理,將低危、中危、高?；颊?，分為一、二、三級管理 定期隨訪監(jiān)測 隨訪主要指標(biāo)，血壓、心血管危險(xiǎn)因素 根據(jù)不同級別，確定實(shí)驗(yàn)室檢查的頻次,89,討論4,該患者應(yīng)采取的改善生活方式的具體措施包括？ （多選） 低鹽飲食 控制脂肪攝入 戒煙 加強(qiáng)鍛煉，如：快走 減輕體重,90,參考答案,該患者應(yīng)采取的改善生活方式的具體措施包括？ （多選） 低鹽飲食 控制脂肪攝入 戒煙 加強(qiáng)鍛煉，如：快走 減輕體重,91,討論5,針對該患者的藥物治療方案為？（多選） 非洛地平5mg，一日一次 賴諾普利5mg，一日一次 瑞舒伐他汀5mg，一日一次 阿司匹林100mg,一日一次,92,參考答案,針對該患者的藥物治療方