1、a，1，看護(hù)安全警報(bào)教育，a，2“患者依賴生命，我們?cè)趺茨懿徊话?，面?duì)深淵踩薄冰？”著名內(nèi)科專家，醫(yī)學(xué)教育家張孝騫，a，3，你工作中的任何疏忽都可能危害到自己和別人的身體或生命、a、4、護(hù)理不良事件：護(hù)士責(zé)任感不強(qiáng)、不實(shí)行操作規(guī)程、不實(shí)行核心制度，不傷害患者、造成輕微傷害、引起嚴(yán)重傷害、不引起投訴糾紛的事件。 a，5，事件1 :患者做超聲波檢查有尿，但患者沒(méi)有訴說(shuō)，早上7點(diǎn)做了導(dǎo)管手術(shù)。 早會(huì)8點(diǎn)換了護(hù)士，患者說(shuō)導(dǎo)尿術(shù)后沒(méi)有尿排出。 工作后，到患者床前看看，發(fā)現(xiàn)輸尿管和尿袋沒(méi)有尿。 檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的配管插頭沒(méi)有脫落，拔出后，尿順利排出。 a，6，分析原因： 1，護(hù)士不遵守操作規(guī)程。 2、操作

2、結(jié)束后，尿沒(méi)有排出，應(yīng)該調(diào)查原因。 3、患者1小時(shí)無(wú)尿液排出，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，考慮患者病情異常。 a，7，事件2 :患者正常輸液，液滴沒(méi)有用完，護(hù)士拔了針(患者沒(méi)有掛輸液卡，情況2患者掛輸液卡)，發(fā)現(xiàn)液體后向患者說(shuō)明，重新開始輸液。 a、8、分析原因： 1、護(hù)士沒(méi)有做三次檢查。 2、護(hù)士沒(méi)有執(zhí)行操作流程。a、9、輸液流程：進(jìn)行醫(yī)生的長(zhǎng)期醫(yī)生的指示主班護(hù)士和治療班護(hù)士的指示護(hù)士和循環(huán)卡和輸液的粘貼治療班護(hù)士的名字和藥物的檢查、藥液的調(diào)制責(zé)任護(hù)士的名字和床號(hào)的重新檢查、輸液操作，在循環(huán)卡上簽名，時(shí)間護(hù)士交換液體，每瓶犀a，10，事件3 :甲狀腺術(shù)后患者胸悶，醫(yī)生囑咐護(hù)士帶患者到走廊，第二天早上

3、，患者在床上窒息死亡。 護(hù)士承擔(dān)著所有的責(zé)任。 a、11、原因： 1，護(hù)士首先口頭執(zhí)行了錯(cuò)誤醫(yī)生的指示。 2 .沒(méi)有及時(shí)巡視病房。 a，12，事件4 :老年男性，員工醫(yī)院就診，醫(yī)生指示：青霉素試敏。 護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)程，配置靈敏度試驗(yàn)液，進(jìn)行靈敏度試驗(yàn)。 結(jié)果為“陰性”。 按照醫(yī)生的指示為患者靜脈滴注青霉素。 扎針不一會(huì)兒，患者慌張，呼吸困難，護(hù)士馬上叫醫(yī)生來(lái)，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急診心電圖，測(cè)量血壓，馬上給了藥物治療。 結(jié)果無(wú)效了。 家人不能接受這個(gè)事實(shí)，申請(qǐng)了醫(yī)療鑒定，專家研究認(rèn)定患者因“青霉素過(guò)敏”死亡。 護(hù)士的操作是正確的，但醫(yī)生和護(hù)士低估了患者的病情，診斷錯(cuò)誤是患者死亡的原因。 如果

4、當(dāng)時(shí)確定為青霉素過(guò)敏，對(duì)青霉素過(guò)敏實(shí)施應(yīng)急處理，患者就有可能不會(huì)死亡。 提示a、13、青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性的人中，還有7%的人有可能發(fā)生過(guò)敏休克。 a，14，事件5 :一位個(gè)人醫(yī)生以非常便宜的價(jià)格買了“頭孢菌素5號(hào)”。 有一天，他病了。 他躺在自己診所的診療床上，自己靜養(yǎng)自己診所剛買的“頭孢菌素5號(hào)”。 過(guò)了一會(huì)兒，妻子從里面的房間出來(lái)，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜地躺在床上，一進(jìn)來(lái)，就已經(jīng)死了。 結(jié)果個(gè)人醫(yī)生購(gòu)買的廉價(jià)的“頭孢菌素5號(hào)”安瓶里有“青霉素”，標(biāo)簽為“頭孢噻肟5號(hào)”。 a，15，提示：護(hù)士確實(shí)有職業(yè)護(hù)士證，但不知道藥的正確來(lái)源時(shí)，不要為別人亂注射藥。 保護(hù)自己是最重要的。 a，16，事件6

5、:有的鼻中隔術(shù)后患者在主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)生的指示時(shí)只復(fù)印了一張輸液卡，但沒(méi)有根據(jù)醫(yī)生的指示更改治療書，當(dāng)天檢查了全科總醫(yī)生的指示，第二天是休息日，主班沒(méi)有照常檢查醫(yī)生的指示，患者2a、17、教訓(xùn)：1.處理醫(yī)生的指示時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先抄各種實(shí)行書，核對(duì)后簽字。 2 .不要隨時(shí)有幸運(yùn)的心理。 不能調(diào)查制度。 a，18，事件7 :一名護(hù)士上夜班，很忙，患者的腳上放甘露醇，也不巡回，拔針前患者的注射部位腫了，甘露醇輸?shù)窖芡?，也不處理，到第二天，患者的腳又紅又癢，白班的護(hù)士很快就有硫酸巖漿a、19、防犯對(duì)策：如果護(hù)士很忙不介意巡回，輸液時(shí)對(duì)患者和家人說(shuō)“輸液所不能腫！ 否則就會(huì)壞死！ “這樣的話，

6、輸液站有漏水的話，患者的家人就會(huì)吃驚地說(shuō)腫了?！苯?jīng)驗(yàn)是，忙的時(shí)候，代替家人觀察！ a，20，事件8 :無(wú)計(jì)劃拔管案例分析，案例介紹：患者，女性，84歲，2012年11月11日，言語(yǔ)不清，伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，排尿失禁，留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)志齊全。 家人看護(hù)一個(gè)人。 患者于11月13日至7:20日焦躁不安，自己拔出了導(dǎo)管。 事件原因分析： (1)患者突然焦躁不安，沒(méi)有立即采取措施。 (2)護(hù)士巡視病房時(shí)，未能立即檢查患者的安全危險(xiǎn)性。 (3)很少向氣囊內(nèi)注入鹽水，配管固定不牢固。 a，21，事件9 :創(chuàng)可貼導(dǎo)致皮膚破損的情況分析，患者，女性，72歲，因慢性腎功能衰竭住院中發(fā)生左心衰竭，接受急

7、救治療，救治中靜脈輸液部位泄漏，患者皮膚干燥，彈性差，拔創(chuàng)可貼時(shí)撕裂皮膚1厘米2厘米的傷。 專家意見(jiàn)和意見(jiàn)：這是護(hù)士操作的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者在護(hù)理過(guò)程中不要受傷，揭?guī)r(shí)膠帶與皮膚緊密接觸，不應(yīng)該強(qiáng)行剝下，用生理鹽水弄濕膠帶后，輕輕剝下，防止皮膚損傷。 老年患者抵抗力低，皮膚受損，難以愈合。a，22，1，2010年6月29日上午，常州醫(yī)院護(hù)士給患者澆水時(shí)，誤將注入食道的營(yíng)養(yǎng)液作為鹽水注入患者靜脈，在醫(yī)院積極治療，但患者死于不治之癥。 護(hù)士沒(méi)有做三次檢查。 2、無(wú)名高燒患者極度衰弱，處于“惡液質(zhì)”狀態(tài)。 有一天，患者焦躁不安，實(shí)習(xí)醫(yī)生說(shuō)要給冬眠靈注射肌肉。 有點(diǎn)老護(hù)士值班。 護(hù)士說(shuō)：“醫(yī)生，請(qǐng)

8、寫下劑量。 醫(yī)生著急了：讓我打一槍，是醫(yī)生還是我還是醫(yī)生！ 啊！ 啊！ 護(hù)士把50mg冬眠靈注射到患者的肌肉中。 結(jié)果患者血壓下降，再也沒(méi)有上升。 a，23，3，護(hù)士把止血帶扎在女孩的右手手腕上安靜下來(lái)，突然有人叫她，她趕緊出去，再也不回來(lái)了。 女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。 過(guò)了一會(huì)兒，另一個(gè)護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜脈沒(méi)有斷，負(fù)責(zé)人為女孩扎了靜脈。 輸液結(jié)束后，女孩和媽媽回家，女孩出去玩，孩子來(lái)找女孩媽媽，“為什么女孩的手是黑紫的？”媽媽急忙看了看。 止血帶還扎在女孩的手臂上。 從那以后，女孩失去了右手。 4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在開羅，用電話把嬰兒燒掉。 因?yàn)樽o(hù)士的工作內(nèi)容不完整。 a，24

9、，5，患者休假不回來(lái)，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)催促，患者意外死亡。 因?yàn)樽o(hù)士沒(méi)有及時(shí)通知家人，沒(méi)有采取任何措施。 6、m玉和n玉兩個(gè)患者同名姓不同。 護(hù)士錯(cuò)誤地把m玉的電腦治療票換成n玉，把治療票貼在n玉輸液患者的輸液瓶上，正在給n玉開藥的時(shí)候，其他患者呼吁拔針而去。 有的實(shí)習(xí)生沒(méi)有嚴(yán)格檢查，但用錯(cuò)誤的治療票開了藥后，給n玉藥。 大約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)了藥物錯(cuò)誤，護(hù)士馬上拔針，患者沒(méi)有反應(yīng)。 (m玉藥為阿奇霉素，n玉藥為林可霉素，患者無(wú)副作用。) a，25，7，有一位年輕英俊的男性糖尿病患者，饑餓難以忍受，飲食難以控制，病情難以控制，本人很痛苦。 有一天，他和護(hù)士交流了。 醫(yī)生，請(qǐng)把我的病治好。 護(hù)士說(shuō)

10、：“糖尿病在世界上治不好，我有什么辦法？” 患者說(shuō)“一定要餓嗎？護(hù)士說(shuō)“不，吃多了不行”！ 啊！ 當(dāng)時(shí)是80年代中期，還沒(méi)有整體護(hù)理和健康教育的說(shuō)法。 結(jié)果，患者自殺了。 8，2009.05北京海淀區(qū)一名20歲青年離開移植室自殺。 醫(yī)院給予賠償?shù)睦碛墒?，護(hù)士沒(méi)有立即發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)從移植室內(nèi)逃出。 a、26、9，同一病房住著兩名年輕女性患者。 一個(gè)女病人的床靠近窗戶，陽(yáng)光照射，床變熱了，她和另一個(gè)女病人開玩笑：換床吧。 太好了。 兩個(gè)人交換了。 兩名女性患者同時(shí)需要輸血，分別是o型血和b型血。 護(hù)士推著治療車來(lái)了。 車上有兩袋血液。 一袋是o型，一袋是b型。 護(hù)士根據(jù)印象深

11、刻的患者應(yīng)該住的床，迅速給兩個(gè)患者輸血。 過(guò)了一會(huì)兒，一位女病人說(shuō)：“腰疼！ ?。???！ 結(jié)果大家都知道吧輸血錯(cuò)了，其中一人發(fā)生了溶血反應(yīng)。 10、手術(shù)后因心臟病發(fā)作死亡的患者。 醫(yī)生不記得患者有心臟病。 再次檢查病例時(shí)，患者的心電圖顯示“心動(dòng)過(guò)慢”，但體溫表上的脈搏記錄每天為80次/分鐘左右。 醫(yī)生每天檢查房間時(shí)，要看體溫表的生命體征。 醫(yī)生也太粗心了。 雖然不能說(shuō)護(hù)士有什么責(zé)任，但據(jù)說(shuō)測(cè)量患者的體溫，沒(méi)有測(cè)量患者脈搏的護(hù)士，只是通過(guò)目視患者的狀態(tài)來(lái)估計(jì)脈搏數(shù)。 這樣的護(hù)士出事故是必然的，不出事故是偶然的。a、27、引起護(hù)理不良事件的四個(gè)基本因素，護(hù)理不良事件，溝通不周到，責(zé)任感不強(qiáng)，不遵守

12、規(guī)章制度違反操作規(guī)程，技術(shù)水平低，a、28，應(yīng)從其中吸收的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，a、29，護(hù)理安全管理制度，1 .各規(guī)章制度和操作規(guī)程2 .嚴(yán)格執(zhí)行檢查制度。 3 .安全使用毒、麻、限制、劇毒藥，由負(fù)責(zé)人管理，由柜臺(tái)保管上鎖。 保持一定基數(shù)，之后盡快補(bǔ)充醫(yī)生處方，催促每個(gè)班交接注冊(cè)。 4 .內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶子簽名清晰。 在容易與高濃度電解質(zhì)、化學(xué)療法藥等特殊藥品混淆的藥品上有標(biāo)志。 包裝相似、相似、相似的藥品都有警告標(biāo)志。 5 .各種急救器具清潔、性能良好的急救藥品符合規(guī)定，使用后立即補(bǔ)充，由負(fù)責(zé)人管理，每天計(jì)數(shù)登記一次無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清楚，保存符合要求，有效期間內(nèi)被確保。 a，30，護(hù)理安全管理

13、制度，6 .消毒供應(yīng)中心提供的各種無(wú)菌物品可以在檢查合格后發(fā)放。 7 .對(duì)有異常心理狀況的患者，要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和換人，防止事故的發(fā)生。 8 .在工作單位和病房里，嚴(yán)禁患者使用醫(yī)院以外配置的各種電爐、電爐、電飯鍋等電氣設(shè)備，以確保電的安全。 9 .制定并執(zhí)行突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案和嚴(yán)重患者急救護(hù)理預(yù)案。 10 .對(duì)護(hù)理不良事件，科應(yīng)立即組織討論，認(rèn)真改進(jìn)，并向護(hù)理部報(bào)告。a、31、海因定律：德國(guó)飛機(jī)渦輪的發(fā)明者德國(guó)人帕夫斯海因在航空行業(yè)提出了飛行安全規(guī)律。 海因定律指出：重大事故背后有29次輕微事故和300件未遂的前兆和1000件事故的危險(xiǎn)。 海因定律強(qiáng)調(diào)了兩點(diǎn)。 一是事故的發(fā)生是量積累的結(jié)果；二是更好的技術(shù)、完善的規(guī)則、實(shí)際操作水平，不能取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任感。 a、32、根本問(wèn)題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么？ 原因：為什么會(huì)發(fā)生這種事呢？ 問(wèn)問(wèn)什么理由吧。對(duì)策：怎樣才能防止復(fù)發(fā)？ 輸液事件：雖然液滴沒(méi)有拔針，為什么還沒(méi)有找到液體，為什么應(yīng)該按照操作規(guī)程有循環(huán)卡，如果為什么沒(méi)有，為什么是錯(cuò)誤的呢護(hù)