1、帕金森病認(rèn)知和行為障礙，陳海波，北京醫(yī)院，衛(wèi)生部，臨床特征：運(yùn)動(dòng)遲緩，僵硬，震顫，姿勢(shì)反射障礙，臨床特征：抑郁，執(zhí)行功能障礙，輕度認(rèn)知障礙-癡呆，精神癥狀，黑質(zhì)-紋狀體通路，中腦邊緣和皮質(zhì)通路，帕金森病認(rèn)知和行為障礙，帕金森病長(zhǎng)期隨訪研究，悉尼多中心研究(Hely等，2005年，在溴隱亭和低劑量左旋多巴的比較研究中，15 其余52名患者有非運(yùn)動(dòng)癥狀：*認(rèn)知下降84% *癡呆48% *幻覺(jué)50% *抑郁50% *跌倒81% *窒息50% *直立性低血壓35% *尿失禁41%，癡呆我們自己的數(shù)據(jù)，20-40%。 門(mén)診帕金森病患者伴有抑郁癥，高達(dá)47-57%，抑郁癥在帕金森病患者中更為常見(jiàn)帕金森病患

2、者年齡小，病情嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，更容易伴有抑郁癥狀。葉，等。運(yùn)動(dòng)障礙。2006(增刊13) : S103帕金森病中抑郁癥的發(fā)病率約為40%-60%。在帕金森病中，5%的抑郁癥發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前或之后一年內(nèi)。一項(xiàng)研究報(bào)告稱(chēng)，帕金森病中抑郁癥的患病率為47%，發(fā)病率為1.9%，38%的患者有焦慮癥狀。抑郁癥在帕金森病中的發(fā)病率，一項(xiàng)中國(guó)多中心研究，精神障礙在帕金森病中的發(fā)病率和該研究中報(bào)道的發(fā)病率有很大不同?；谏鐓^(qū)的樣本發(fā)生率為25%。臨床樣本的發(fā)生率為50%。Ravina B，et al. Movdisord，2007，22: 1061-1068 .帕金森認(rèn)知和行為障礙，1。執(zhí)行功能障礙是帕金

3、森病最突出的認(rèn)知障礙，是支持高級(jí)智能活動(dòng)(如計(jì)劃、思考和解決問(wèn)題)的關(guān)鍵神經(jīng)機(jī)制。國(guó)內(nèi)外許多研究證實(shí)，帕金森病患者在順序、時(shí)間順序、工作記憶和計(jì)劃手術(shù)等方面存在缺陷。Emre M .柳葉刀神經(jīng)，2003，2: 229237。在臨床癥狀中很難完成常規(guī)任務(wù)，特別是當(dāng)任務(wù)需要多個(gè)步驟并且具有一定的順序時(shí)，這表明執(zhí)行功能受損。通過(guò)詢問(wèn)準(zhǔn)備飯菜的過(guò)程、整理家務(wù)或簡(jiǎn)單工作的程序等，了解如何履行職能。注意事項(xiàng)：有必要消除運(yùn)動(dòng)障礙的原因通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)技能要求不高的簡(jiǎn)單活動(dòng)來(lái)識(shí)別它。帕金森執(zhí)行功能障礙-工作記憶、認(rèn)知障礙-工作記憶空間(早期)客體(中期)語(yǔ)言(早期)相對(duì)絕對(duì)語(yǔ)音語(yǔ)義(早期)(早期)發(fā)音聲調(diào)、2。視覺(jué)

4、空間障礙，常見(jiàn)的突出癥狀?？礃?shù)不看林：用三個(gè)不同大小的英文字母完成字母識(shí)別任務(wù)。發(fā)現(xiàn)帕金森病患者組對(duì)大字母的識(shí)別明顯差于對(duì)照組，提示帕金森病可能影響患者感知大規(guī)?？臻g成分的能力，這可能是多巴胺缺乏引起的異常知覺(jué)注意偏離。巴雷特等，神經(jīng)病學(xué)，2001，56: 724-729。視力模糊，閱讀困難，但常規(guī)眼科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。在新的環(huán)境中，空間迷失往往找不到方向。在嚴(yán)重的情況下，它會(huì)迷失在熟悉的環(huán)境中，無(wú)法再閱讀地圖。撞門(mén)框。臨床、電生理和功能成像證據(jù)證明視網(wǎng)膜和除它之外的其他中樞視覺(jué)系統(tǒng)受損。博迪斯-沃勒納1帕金森相關(guān)疾病，2003，9(補(bǔ)編2): S83S89。3。記憶障礙，帕金森病患者的記憶障礙

5、輕微或相對(duì)保留，遠(yuǎn)不如阿爾茨海默病患者顯著。它的特點(diǎn)是難以學(xué)習(xí)和自由回憶新的信息，而識(shí)別仍然很好。盡管病人抱怨記憶力差，但給出提示有助于回憶，甚至有助于講述細(xì)節(jié)。這一點(diǎn)與廣告有很大不同，廣告中信息的編碼和存儲(chǔ)被破壞，因此記憶被破壞，線索也沒(méi)有用。阿爾斯蘭德等人，2003年；743360121520。前瞻性記憶，研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者基于事件的前瞻性記憶受損，而基于時(shí)間的前瞻性記憶未受損。前瞻記憶受損的原因不是忘記事物的內(nèi)容，而是在目標(biāo)出現(xiàn)時(shí)自然地找回最初的意圖。李凱，陳海波，王鍇，等。中國(guó)神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，42:79-82。4。帕金森病患者沒(méi)有明顯的失語(yǔ)癥、失用和失認(rèn)癥。雖然帕金森病患者聲

6、音嘶啞、語(yǔ)速慢、言語(yǔ)量減少和語(yǔ)音障礙，但在語(yǔ)言檢查中也能發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言理解上的一些困難，但這可能反映了帕金森病患者的緩慢運(yùn)動(dòng)和思維，而不是這與阿爾茨海默病有明顯的不同。巴爾巴斯。Clingeri ATRMed，2006，22: 773796。抑郁癥：它可以出現(xiàn)在帕金森病癥狀之前。表現(xiàn)為：缺乏快樂(lè)、冷漠、注意力缺失、空虛、失去希望的焦慮：廣泛性焦慮障礙、驚恐發(fā)作、社交恐懼、廣場(chǎng)恐懼和非特異性焦慮等。理查德IH，等?？地惞窠?jīng)，2004，17: 201-207。5。情緒障礙、帕金森病和抑郁癥、常見(jiàn)的易怒、悲傷和對(duì)自殺的悲觀、罕見(jiàn)的內(nèi)疚、懲罰、失敗、妄想自殺，萊姆克德烏施勒，2002:奧斯特爾和法恩，20

7、03，健康相關(guān)的生活質(zhì)量是指患者對(duì)疾病的影響及其對(duì)生活重要部分的滿意度的自我評(píng)估。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，影響帕金森病患者生活質(zhì)量的最大因素是日常生活能力和抑郁程度。抑郁癥狀對(duì)帕金森病患者的影響，6。精神癥狀，(1)幻覺(jué)是最常見(jiàn)的，尤其是視覺(jué)幻覺(jué)。在抗帕金森病的治療中或帕金森病的晚期，尤其是癡呆患者中很容易出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有藥物治療，它不會(huì)在早期出現(xiàn)，否則，應(yīng)考慮診斷為彌漫性路易體癡呆。早期的幻覺(jué)大多是“良性幻覺(jué)”，即病人有自知之明，如果他們沒(méi)有自知之明，他們被稱(chēng)為“惡性幻覺(jué)”?；糜X(jué)視覺(jué)特征：大多數(shù)是生動(dòng)的內(nèi)容，如熟悉的事物、人或動(dòng)物，相同的內(nèi)容可以重復(fù)出現(xiàn)。聽(tīng)幻覺(jué)通常以耳語(yǔ)、音樂(lè)或威脅性聲音為特

8、征。癥狀經(jīng)常間歇性地出現(xiàn)，并且很容易在安靜的環(huán)境中，單獨(dú)或在晚上出現(xiàn)。(2)妄想或其他類(lèi)型的妄想是第二常見(jiàn)的精神癥狀。病人通常認(rèn)為他們的配偶不忠、嫉妒和受到迫害。Ravina B，et al. Movdisord，2007，22: 1061-1068 .(3)存在幻覺(jué)，存在幻覺(jué)(虛假的存在感)通常被歸類(lèi)為幻覺(jué)，但嚴(yán)格地說(shuō)，它們不是幻覺(jué)，因?yàn)樗鼈兊母杏X(jué)模式不清楚，例如，它們感覺(jué)到有人在房間里，但這個(gè)人實(shí)際上不在那里。(4)幻覺(jué)經(jīng)常通過(guò)視覺(jué)模式發(fā)生，患者經(jīng)常錯(cuò)誤地感知到真實(shí)的刺激，例如將衣架上的衣服當(dāng)作人看待。第二，對(duì)帕金森病的認(rèn)知損害和認(rèn)知損害的機(jī)制沒(méi)有一致的解釋。黑質(zhì)細(xì)胞的退化不能解釋患者廣泛

9、的認(rèn)知障礙。病理上存在的皮質(zhì)和皮質(zhì)下路易體也可能與認(rèn)知障礙有關(guān)。帕金森病患者基底神經(jīng)核膽堿能細(xì)胞的丟失是顯著的，這也是膽堿酯酶抑制劑治療帕金森病的基礎(chǔ)。Mattila pm，et al . acta neuropathol，2000，100: 28590 .額葉-紋狀體回路理論，目前，執(zhí)行功能障礙與此有關(guān)。雖然帕金森病的病理變化主要發(fā)生在皮層下結(jié)構(gòu)，但基底神經(jīng)節(jié)和額葉之間的皮層-皮層下多巴胺回路也受到損害。因此，帕金森病的某些認(rèn)知缺陷也可能是由皮層-皮層下多巴胺回路的破壞引起的，紋狀體多巴胺的減少導(dǎo)致額葉多巴胺的減少，這已被一些研究證實(shí)。迪布瓦貝隆貝.神經(jīng)病學(xué)雜志，1997，244:2-8。對(duì)

10、PDD患者的SPECT研究顯示額葉或雙側(cè)顳葉低灌注。正電子發(fā)射斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者豆?fàn)詈?、尾狀核和額葉皮質(zhì)對(duì)18F-氟多巴的攝取減少，尾狀核流入常數(shù)與抗干擾注意測(cè)驗(yàn)呈負(fù)相關(guān)，尤其是干擾時(shí)間，而額葉流入常數(shù)與數(shù)字?jǐn)U展、語(yǔ)言流暢性和即時(shí)回憶測(cè)驗(yàn)呈正相關(guān)。神經(jīng)轉(zhuǎn)輸補(bǔ)編，1997，50:25-30。與抑郁癥最密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)是一種叫做5-羥色胺的物質(zhì)，它產(chǎn)生于腦干的中縫核。在抑郁性帕金森病患者的腦脊液中，5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)、多巴胺代謝物高香草酸(HVA)和去甲腎上腺素(ne)代謝物3-甲氧基-4-羥基苯基乙二醇(MHPG)減少。病理上，中縫核內(nèi)氨基酸脫羧減少。額葉眶面和尾狀核

11、(多巴胺，5-羥色胺向新皮質(zhì)的投射途徑)的代謝降低，帕金森病的抑制機(jī)制是神經(jīng)遞質(zhì)的改變。11CRTI-32正電子發(fā)射斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)，伴有抑郁和焦慮的帕金森病患者邊緣系統(tǒng)中RTI-32的結(jié)合率顯著降低，提示抑郁和焦慮癥狀可能與邊緣系統(tǒng)中去甲腎上腺素和多巴胺代謝異常等有關(guān)。Brain，2005，128:1314-1322。魏特勞布德等人的紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體成像與帕金森病的焦慮和抑郁癥狀相關(guān)。J N Uclmed，2005，46:227-232。帕金森病的認(rèn)知障礙的診斷是困難的，因?yàn)榕两鹕』颊叩挠洃浾系K癥狀并不突出，認(rèn)知障礙通常是輕微的，或者它被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)障礙的原因。以往對(duì)帕金森病的診斷往往借用

12、了阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度應(yīng)足以阻礙患者的日常生活和工作能力，而帕金森病本身的運(yùn)動(dòng)功能障礙會(huì)損害患者的生活和工作能力，干擾神經(jīng)心理檢查和書(shū)寫(xiě)功能的結(jié)果，因此很難區(qū)分患者生活和工作能力的下降是由認(rèn)知障礙還是帕金森病的運(yùn)動(dòng)障礙引起的，以及皮質(zhì)和皮質(zhì)下認(rèn)知障礙的特點(diǎn)。皮質(zhì)下認(rèn)知記憶障礙-學(xué)習(xí)和信息儲(chǔ)存障礙記憶障礙-信息提取障礙失語(yǔ)癥失用性視覺(jué)空間障礙視覺(jué)空間障礙晚期執(zhí)行功能障礙顯著的個(gè)性早期記憶早期變化洞察記憶可能損害情感障礙早期不常見(jiàn)的早期抑郁可能伴有抑郁淡漠、焦慮、情緒不穩(wěn)定、帕金森病癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，I)臨床表現(xiàn)I核心癥狀-符合皇后廣場(chǎng)腦庫(kù)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)-隱匿性癡呆綜合征，

13、進(jìn)展緩慢*認(rèn)知障礙的一個(gè)方面*認(rèn)知能力低于患病前*精神發(fā)育遲滯應(yīng)足以損害與患者日常生活能力相關(guān)的臨床特征二認(rèn)知特征：注意力、執(zhí)行能力、視覺(jué)空間、記憶力、語(yǔ)言行為特征：冷漠、情感、幻覺(jué)、妄想三使診斷不確定的特征四提示精神障礙是由其他疾病引起的，2)診斷1。 帕金森病很可能存在于兩種核心癥狀中；典型的損害存在于至少2-4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域或一個(gè)或多個(gè)行為癥狀中；沒(méi)有第三種或第四種；2.兩種核心癥狀都可能存在帕金森病癡呆；存在一種或多種非典型認(rèn)知損害，有或無(wú)行為癥狀；有一個(gè)或多個(gè)或沒(méi)有靜脈注射。艾思蘭德，布朗瑞，等。帕金森病相關(guān)性癡呆的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。mov疾病，2007，22: 1089-1707、和DLB

14、通常很難與PDD區(qū)分開(kāi)來(lái)。它們是獨(dú)立的疾病還是疾病過(guò)程的不同時(shí)間點(diǎn)仍有爭(zhēng)議。目前，區(qū)分DLB病和帕金森病的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)是：如果帕金森病的典型運(yùn)動(dòng)障礙癥狀在癡呆發(fā)作前一年或一年以上被診斷為帕金森病，如果帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀與癡呆同時(shí)出現(xiàn)，則被診斷為DLB病。Emre M，et al Mov Disord，2007，22: 1089-1707，PD-MCI，雖然目前沒(méi)有統(tǒng)一的帕金森病-輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，但Emre等人的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)可以借鑒，當(dāng)認(rèn)知和行為障礙不損害患者的日常生活和工作能力時(shí)，可診斷為帕金森-輕度認(rèn)知障礙。CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)：主要特征是情緒低落，持續(xù)至少兩周，社會(huì)功能受損，給我造成痛苦或

15、不良后果，并排除其他身體或精神疾病。下列癥狀中至少有4種對(duì)日常生活失去興趣，沒(méi)有幸福感；能量明顯減少疲勞；精神運(yùn)動(dòng)遲緩或激動(dòng)；自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)或內(nèi)疚；聯(lián)想困難、意識(shí)思維能力明顯下降、失眠、早醒或睡眠過(guò)多。食欲不振、明顯體重減輕、由于性欲減退或自殺自傷行為而反復(fù)渴望死亡、抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、帕金森病的認(rèn)知和行為障礙的治療、第一，抑郁癥和焦慮癥的治療、帕金森病抑郁癥的治療、藥物治療結(jié)束時(shí)的抑郁癥-左旋多巴-多巴胺受體激動(dòng)劑、與運(yùn)動(dòng)波動(dòng)無(wú)關(guān)的抑郁癥-多巴胺能藥物-三環(huán)類(lèi)藥物-嗎氯貝胺-米氮平-SSRI-瑞波西汀、Maricle等，Neurology，1995，抑郁癥，左旋多巴的作用采用雙盲交叉臨床研究方法，對(duì)14例帕金森病患者(7例病情穩(wěn)定，7例伴有劑量終止現(xiàn)象)進(jìn)行研究。 觀察時(shí)間為治療前1小時(shí)和治療后6小時(shí)。觀察指標(biāo)為：運(yùn)動(dòng)癥狀、情緒、焦慮、血漿乳