1、b,1,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第七章,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,b,2,二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高,b,3,基本病因：冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)20-30min以上 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。急性冠脈綜合征的共同發(fā)病機(jī)制。,病因和

2、發(fā)病機(jī)制,其它病因：冠狀動脈栓塞，主動脈夾層累及冠狀動脈，冠 狀動脈炎，冠狀動脈先天崎形,b,4,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,6Am12Am 交感活性增加時，HR、BP 飽餐后（脂肪餐），血粘度 重體力活動，情緒激動或用力大便時 休克、脫水、出血、手術(shù)嚴(yán)重心律失常等、 CO AMI也可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,b,5,（一）冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 95% ）,病 理,b,6,ST段抬高型心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死,CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI,肌鈣蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,b,7,（二）心肌病變 冠脈閉塞后：2030min少數(shù)壞死，12小

3、時絕大部分呈凝固性壞死，肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分，常見 非Q波心肌梗死：ST，無Q波，小范圍心梗，灶性分布，不全完全閉塞或早期再通 NSTEM:ST，壞死標(biāo)志物，僅累及心內(nèi)膜下 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周形成瘢痕愈合,病理演變,b,8,急性心肌梗死,分類演變: 80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,b,9,急性冠狀動脈綜合征,ST 段不抬高ACS,ST 段抬高ACS,不穩(wěn)定性心絞痛,非Q波心梗 Q波心梗 心肌梗死,非ST抬高型心梗,急性冠狀動脈

4、綜合征分型,b,10,血流動力學(xué)變化： 左心室舒張和收縮功能障礙,取決于梗死部位、程度、范圍 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 泵衰竭 （ Killip分級 ）： 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克（死亡率高） 心室重構(gòu)： 心腔擴(kuò)大、心壁變薄、非梗死區(qū)心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克,病理生理,b,11,先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效、煩躁、出汗、瀕死感 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:24h內(nèi)最多見，尤其室性

5、早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。右室MI右心衰,臨床表現(xiàn),b,12,AMI臨床表現(xiàn),典型： 中年以上男性，絕經(jīng)以后女性； 嚴(yán)重長時間胸痛或不適壓迫、緊壓、重壓、擠壓、帶狀緊縮、燒灼。 部位：胸骨后，放射至心前區(qū)、頸、下頜、上腹、肩胛間區(qū)、肩部、上臂 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、出汗、氣短、虛弱、焦慮、末日感覺。,b,13,AMI臨床表現(xiàn),不典型： 胸外疼痛：臂、肩、背、下頜、牙齒、上腹； 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、燒心；多見于下壁AMI 心悸、眩暈、暈厥；

6、突發(fā)急性左心衰、肺水腫、休克； 腦梗塞、肢體栓塞； 急性神志不清、精神癥狀； 顯著乏力、虛弱、焦慮、神經(jīng)質(zhì)； 無癥狀特別是老年、DM、女性、圍手術(shù)期病人。,b,14,體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； S1減弱；奔馬律；2-3天時心包摩擦音；心尖區(qū)SM 血 壓:一般都降低，高血壓者且可能不再恢復(fù) 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,AMI臨床表現(xiàn),b,15,心電圖是最早、最常用、最基本的診斷方法； 對所有疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi) 完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析,Normal heart rhythm,Acute myoca

7、rdial infarction,心電圖,b,16,動態(tài)性改變 STEMI: 超急性期 起病數(shù)小時內(nèi) 無/高大T波 急性期 數(shù)小時2天內(nèi) ST段弓背向上抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成，多數(shù)Q波永久存在。,心電圖分期,b,17,超急期(早期),T波高尖 ST段斜向性上升,急性心肌梗死的心電圖分期,V1 V2 V3,V4 V5 V6,V1 V2 V3,V4 V5 V6,b,18,下壁心肌梗死超急期,b,19,急性心肌梗死的心電圖分期,急性期,Q波或QS波出現(xiàn) ST段抬高 T波下降,V1 V2 V3,V4 V5

8、V6,I II III aVR aVL aVF,V1 V2 V3,V4 V5 V6,b,20,廣泛前壁心肌梗死急性期,b,21,下壁、右室心梗急性期,b,22,急性期數(shù)十分鐘至數(shù)小時,心電圖QRS- ST-T三種向量都出現(xiàn)變化，較容易識別。 急性期心電圖ST段抬高對診斷AMI的特異 性為91%。 ST段抬高的AMI必須盡快進(jìn)行再灌注治療。,b,23,亞急性期（演變期）,壞死Q波不變 ST段抬高或位于基線 T波倒置,急性心肌梗死的心電圖分期,亞急性期為梗死數(shù)天后,心電圖變化不大， 2周左右ST段回落等電位線 若ST段持續(xù)抬高，可能合并室壁瘤。,室壁瘤,b,25,陳舊期（恢復(fù)期）,殘留壞死Q波 S

9、T段位于基線 T波倒置或直立,急性心肌梗死的心電圖分期,I II III,aVR aVL aVF,V1 V2 V3,V4 V5 V6,b,26,陳舊性前間壁心梗,AMI心電圖演變小 結(jié),四個期,超急性期 MI,急性MI,亞急性 MI,陳舊性MI,b,28,NSTEMI: ST段普遍性壓低T波倒置 多數(shù)不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上,心電圖表現(xiàn),b,29,心肌梗死的心電圖定位,前壁 MI V1-V4,下壁MI II、III、aVF,側(cè)壁 MI I、aVL、V5,6,后壁MI V7-9,右室 MI V3R-V5R,b,30,定位診斷 據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL高側(cè)壁 I

10、I、III、aVF下壁 V1V3前間壁 V3V5局限前壁,V1V6廣泛前壁 V5V6前側(cè)壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,b,31,一般化驗(yàn)檢查： 白細(xì)胞 血沉 CRP 血心肌壞死標(biāo)志物增高： 肌紅蛋白 CK-MB TnI / TnT,實(shí)驗(yàn)室檢查,b,32,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌鈣蛋白I/T ：首選檢查項目，特異性高。發(fā)病6小時內(nèi)陰性者，再過6小時復(fù)查。 CK-MB： CK-MB至少1次超過正常上限值2倍有診斷意義 CK-MB的改變呈動態(tài)升高后回落的過程，如持續(xù)增高而無動態(tài)變化，多提示其增高為非心臟因素造成 增高幅度用來判斷心肌梗死面積大小，以及酶峰值提前輔助判斷溶栓治療是否成功。,b,33,附表

11、 AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間,注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶,b,34,超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運(yùn)動異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描,其他檢查,b,35,STEMI診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變 有任何2個均可確診 心肌酶異常 因此，持續(xù)胸痛30min,伴出汗、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。 只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。,急性心肌梗死診斷,b,36,AMI

12、心功能分級（Killip分級）,b,37,心絞痛 急性主動脈夾層 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性心包炎,心肌梗死鑒別診斷,b,38,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 10min) 的心肺復(fù)蘇; 近期( 3 周) 外科大手術(shù); 近期( 100 次/ min) ,下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應(yīng)慎用。,b,63,抗血小板治療 抗血小板治療已成為AMI 的常規(guī)治療 阿司匹林（ASA）：所有患者都應(yīng)使用；急性期150300mg3天，再改75100mg Qd 終身服用； 氯吡格雷：新型ADP 受體拮抗劑，07年美國STEMI新指南推薦STEMI患者無論是否接受溶栓治療，在

13、阿司匹林的基礎(chǔ)上推薦口服氯吡格雷75 mg/d，至少持續(xù)14 d。對于年齡75 歲的患者，建議口服負(fù)荷量的氯吡格雷300 mg。年齡75 歲的患者尚無口服負(fù)荷量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。STEMI患者無論是否溶栓治療,均可長期維持口服氯吡格雷75 mg/d。,b,64,-受體阻滯劑 使HR、SBP和心肌耗氧量；縮小梗塞面積；減少室性心律失常；降低急性期病死率； 無禁忌癥，必須使用，可口服或IV（根據(jù)具體情況而定），劑量需個體化； 常用藥物：美托洛爾、阿替洛爾等； 副作用；竇緩、AVB、使心衰加重。 禁忌癥：心率 0.24s ; 嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; 末梢循環(huán)灌注不良。相對禁忌證為: 哮喘病史;

14、 周圍血管疾病; 胰島素依賴性糖尿病。,b,65,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI): 減輕AMI后的心室擴(kuò)張和重構(gòu)，減少心衰發(fā)生；AMI 早期使用ACEI 能降低死亡率, 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。 AMI無禁忌證者，血壓穩(wěn)定后即可開始使用；用量宜從小到大，逐漸增加到目的劑量； 常用藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利等； 對于46 周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI 患者,可停服ACEI 制劑；若AMI 特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治療期應(yīng)延長。 副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害； 禁忌證: AMI 急性期動脈收縮壓 265mol/ L) ; 有雙側(cè)

15、腎動脈狹窄病史者;對ACEI 制劑過敏者; 妊娠、哺乳婦女等。,b,66,血管緊張素受體拮抗劑（ARBS） 血管緊張素受體1（AT1）阻滯劑 在受體水平阻斷Ang II的作用，能完全阻斷RAA系統(tǒng)，能減少AMI的左室重塑 常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等 無咳嗽副作用 臨床上可作為ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治療,b,67,鈣拮抗劑 鈣拮抗劑在AMI 治療中不作為一線用藥 AMI時禁用硝苯地平，因可反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低血壓，增加死亡率； 特殊情況下，如冠脈反復(fù)痙攣，可用地爾硫卓；AMI 并發(fā)心房顫動伴快速心室率,且無嚴(yán)重左心功能障礙的患者

16、,可使用靜脈地爾硫卓, 對于AMI 合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩及低血壓( 90mm Hg) 者，地爾硫卓為禁忌。,b,68,極化液（GIK） 理論上對穩(wěn)定心電有益； 最終結(jié)論仍有待適當(dāng)規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。 目前不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；臨床應(yīng)用時，應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，因?yàn)榇罅恳后w可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，促進(jìn)左室重構(gòu)和擴(kuò)大，產(chǎn)生心衰，可能有害。,b,69,抗凝治療 抗凝（肝素、LWMH）可預(yù)防靜脈血栓形成和腦栓塞，有助于IRCA再通或保持通暢，應(yīng)常規(guī)使用。 肝素作為AMI 溶栓治療的輔助治療,隨溶栓制劑不同用法亦有不同 常用藥物：依諾肝素,b,70,無癥狀型冠心病,亦稱隱匿型冠心病

17、 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病,b,71,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運(yùn)動失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病,b,72,猝死型冠心病,猝死：自然發(fā)生，出乎意料 WHO：6小時；多數(shù)：1小時 心臟性猝死一半以上因冠心病所致 年齡多不太大，生前可無癥狀 病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓 解釋：AS+冠脈痙攣或栓塞 急性心肌缺血 局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動）,b,73,二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）