1、精選文檔 護理計劃單姓名 床號： 診斷： 科別： 病房： 住院號： 日 期時 間序 號護理診斷護理目標(biāo)護理措施簽 名效果評價停止日期、時間簽名1（ ）腦組織灌流改變-腦水腫搶救患者生命、平穩(wěn)度過水腫期，防止病情加重嚴(yán)密觀察生命體征的變化，做好記錄，抬高床頭15，及時正確使用脫水劑，避免用力咳嗽、解大便，吸痰動作輕柔，避免誘發(fā)劇烈咳嗽反射2（ ）軀體活動障礙患者軀體活動能力增強，恢復(fù)最佳活動功能教會患者保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮、指導(dǎo)家屬給予被動運動，加強早期康復(fù)護理。3（ ）生活自理能力缺陷生活能逐步自理，最大限度恢復(fù)生活自理水平教會患者使用健側(cè)肢體進食，臉、漱口、解二便等日常生活自理能力4

2、（ ）皮膚完整性受損住院期間皮膚完整、無褥瘡的發(fā)生保持床單元清潔、干燥，每2-3小時翻身叩背一次，必要時給予鋪糜子墊及氣墊床，及時更換尿片及尿布，按摩受壓部位5（ ）潛在并發(fā)癥（1）肺部感染未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，能及時發(fā)現(xiàn)和處理（1）指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，患者無力咳痰時及時吸痰，監(jiān)測體溫，關(guān)注實驗室檢查結(jié)果，合理使用抗生素。（2）尿路感染未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，能及時發(fā)現(xiàn)和處理（2）加強生活護理，保持大小便清潔，對留置尿管患者進行尿管護理，觀察小便顏色，性狀和量，對無飲水嗆咳和吞咽困難患者鼓勵多飲水。（3）口腔潰瘍未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，能及時發(fā)現(xiàn)和處理（3）對經(jīng)口進食的患者指

3、導(dǎo)患者餐后漱口，對留置胃管和存在吞咽障礙的患者應(yīng)加強口腔護理。有感染的患者合理使用抗生素。（4）便秘未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，能及時發(fā)現(xiàn)和處理（4）講解合理飲食的重要性，多吃蔬菜水果粗糧等含纖維素高的食物，多飲水，適當(dāng)攝取油脂類食物，合理恰當(dāng)使用緩瀉劑，并按摩腹部。（5）應(yīng)激性潰瘍未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，能及時發(fā)現(xiàn)和處理（5）觀察有無上消化道出血，鼻飼時一定要抽吸胃液，觀察胃液是否呈咖啡色，腹脹者注意腸鳴音是否正常，少量出血進食少量溫冷流質(zhì)，出血量大禁食，遵醫(yī)囑給予止血藥物。6（ ）高熱幫助患者降低體溫采用物理降溫的方式，如冰袋、冰帽、亞低溫治療儀，查找感染部位，并根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗

4、來選擇抗生素。 第 1 頁 護理計劃單姓名： 床號 ： 診斷： 科別： 病房： 住院號：日期時間序號護理診斷護理目標(biāo)護理措施簽名效果評價停止日期、時間簽名1（ ）腦組織灌流改變-腦水腫搶救患者生命、平穩(wěn)度過水腫期，防止病情加重嚴(yán)密觀察生命體征的變化及出入量，抬高床頭15，及時正確使用脫水劑，避免用力咳嗽、解大便，吸痰動作輕柔，避免誘發(fā)劇烈咳嗽反射2（ ）生活自理能力缺陷生活能逐步自理，最大限度恢復(fù)生活自理水平（ ）清醒患者教會患者用健側(cè)肢體洗臉.漱口.進食.解二便等日常生活。 （ ）昏迷病人遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿下胃管鼻飼流食，加強口腔.皮膚.會陰的護理。3（ ）肢體活動障礙肢體活動能力增強，恢復(fù)最佳

5、活動功能。（ ）清醒患者鼓勵其床上適當(dāng)肢體功能鍛煉，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)肌肉攣縮。 （ ）昏迷病人定時給予被動肢體功能鍛煉及肢體按摩。4（ ）語言溝通障礙逐步恢復(fù)語言溝通（ ）清醒患者與其溝通，鼓勵其進行適當(dāng)語言溝通，氣管插管和氣管切開者使用看圖指示卡和寫字卡。 （ ）昏迷患者與其溝通，傾聽音樂，促進患者清醒。在逐漸進行語言溝通5 ( )皮膚完整性受損保持皮膚完整.無褥瘡( )保持床單位清潔.干燥，每2小時翻身扣背。給予皮膚按摩使用氣墊床。（ ）院外帶來褥瘡保持床單位整潔，加強翻身避免受壓。局部涂蛋清.碘伏.吹氧氣護理，使用氣墊床。6（ ）高熱降低體溫（ ）采用物理降溫.亞低溫治療，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。（ ）術(shù)后傷口感染，肺感染或其他感染，除物理降溫和藥物降溫外，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑合理使用抗生素。7（ ）窒息的危險采取有效措施防止窒息（ ）清醒患者嘔吐時，囑患者頭偏向一側(cè)。