1、循環(huán)系統(tǒng)心衰病因：1、心肌收縮力下降（心梗、高血壓）。2、前負(fù)荷。3后負(fù)荷（前夫后夫不給力） 前負(fù)荷：容量負(fù)荷（射血之前）。 后負(fù)荷：射血后，A壓 前負(fù)荷見(jiàn)于：關(guān)（關(guān)閉不全）心（心臟?。?前夫 評(píng)（貧血）價(jià)（甲亢） 后負(fù)荷見(jiàn)于：后夫提（高血壓）刀宰（瓣膜窄）肥（肺A高壓）羊慢性左心衰，肺V淤血，左房大，二尖瓣增大，聞及雜音，呼吸困難。心衰誘因：1、呼吸道感染。2、心律不齊（房顫最常見(jiàn)）。 ANP（心鈉肽），BNP（腦鈉肽）何心衰成正比。分類(lèi)：1、排出量：A、低排出量。B、高排出量（甲亢、AV漏、腳氣病、貧血、孕辰） 2、位置：A、左心衰。B、右心衰。C、全心衰。左心衰右心衰表現(xiàn)左室、左房大肺V

2、壓右房、右室大（左側(cè)廢用肺血管破裂粉痰三尖瓣相對(duì)關(guān)不全，胸骨左緣4.5肋收縮期雜音。最早：勞力性呼吸困難最典型：夜間陣發(fā)性呼吸困難最嚴(yán)重：端坐呼吸，雙肺底濕羅音肺心?。侯iV怒張，肝頸、下肢腫。最典型的：肝頸回流征+心前區(qū)收縮期雜音：相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全交替脈奇脈右心衰肺A高壓肺血流呼吸困難好轉(zhuǎn)。（病員長(zhǎng)期左心衰呼吸困難，突然出現(xiàn)呼吸困難好轉(zhuǎn)提示合并右心衰）心功能分期：A:二無(wú)無(wú)心臟結(jié)構(gòu)改變，無(wú)癥狀體征。B有改變無(wú)癥狀。C二有。D頑固心衰。心功能分級(jí)：有心梗Kllip 1、無(wú)心衰，無(wú)肺部羅音。2、肺羅音1/2。3、肺羅音1/2（肺（陳舊性心梗是NYHA分級(jí)） 水腫）。4、休克：收縮壓90. 無(wú)心梗

3、NYHAN1、平常活動(dòng)無(wú)癥狀。N2、一般活動(dòng)有癥狀，休息時(shí)無(wú)。N3、體力活動(dòng)明顯受限，小于正?；顒?dòng)。N4、不能從事任何活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀,端坐呼吸。診斷：金標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖UCG UCG：收縮功能EF(射血分?jǐn)?shù)) 舒張功能E/A 1/2 X線：1、心腔擴(kuò)大。2、肺淤血（可累線kerly）治療：1、限水，嚴(yán)重心衰1000-1500 2、抗感染。 3、藥物：A利尿劑：排鈉排水，首選。急性速尿，慢性先消腫，然后劑量無(wú)限制 使用。雙克+螺內(nèi)酯。 B血管擴(kuò)張劑：僅在合并冠心病時(shí)使用，二狹，主狹禁用。硝普鈉降低前后復(fù)合，擴(kuò)張小A、V,用于高血壓急救。初0.3mg，最大10mg。硝酸甘油擴(kuò)張冠脈、肺A、擴(kuò)

4、V，初10ug。 C、ACEI：*普利 1、 轉(zhuǎn)心肌肥厚。2、改善愈后，降低死亡率。3、高鉀，腎功能，低血壓（副作用）。禁忌：血鉀5.5，肌苷225.4、干咳，ARB無(wú)干咳，*沙坦。5、用于心肌肥厚。6、起效時(shí)間2-3周 D、受體阻滯劑：*洛爾 1、只有比索洛爾、卡地洛爾、美托洛爾才能治療 心衰。2、起效時(shí)間2-3月。3、禁忌：急性心衰，心動(dòng)過(guò)緩，哮喘。 4、心衰伴陳舊心梗首選。 E、洋地黃：1、增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，耗氧量。2、適用癥：心臟增 大，房顫。3、禁忌：（急死肥魚(yú)價(jià)格低） 洋地黃中毒：1、最早表現(xiàn)：厭食、胃腸道。2、最常見(jiàn)：心律失常，室早二聯(lián)律。3、 最具特征：快速性心律失常伴

5、房室傳導(dǎo)阻滯。4、黃綠視。 中毒治療：1、血鉀低補(bǔ)鉀。2、血鉀不低首選苯妥英鈉，無(wú)用利多。3、嚴(yán)禁電復(fù)律 4、首先停藥。 地高辛起效時(shí)間7天，西地蘭10分鐘，毒K用于冠心病。急性左心衰病員：廣泛前壁心梗。表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉色痰，雙肺濕羅音。治療：先看血壓，血壓高首先硝普鈉，血壓低首先西地蘭，不高不低用速尿。（急性心衰不能用ACEI，受體阻滯劑，因?yàn)槠鹦┬穆墒С40傳阻，50病竇綜合征， 60竇緩 ，100竇速。治療原則：1、沒(méi)有癥狀不治療、2血壓正常我用藥，血壓低我電擊3、看到偶發(fā)必觀察。藥物：阻滯鈉通道：奎尼丁，B利多，C普羅帕酮 （愛(ài)你別多鈔票） ：受體阻滯劑：阻斷腎上腺素能

6、 *洛爾 ：胺碘酮阻斷K通道 （小三需打點(diǎn)） ：鈣通道阻滯劑：維拉帕米 地爾硫唑所有心律失常診斷金標(biāo)準(zhǔn)：心電圖病竇1、 P50。2、暈厥。3、人工起搏器（1周內(nèi)臨時(shí)，超過(guò)一周永久）房早：提早出現(xiàn)的P波，嚴(yán)重時(shí)用受體阻滯劑。房顫：病因：風(fēng)心病二狹分類(lèi)：急性：24小時(shí)內(nèi) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制室律 （24小時(shí)為慢性） 慢性：陣發(fā)性：7天，能自行終止預(yù)防復(fù)發(fā)+控制 可抗凝 持續(xù)性：7天，恢復(fù)竇律+抗凝 長(zhǎng)期持續(xù)性：1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)的愿望，轉(zhuǎn)復(fù)竇律+抗凝 永久性：1年，控制室律+抗凝臨床表現(xiàn)：P150次/分，并發(fā)癥：主要是體循環(huán)栓塞，聽(tīng)診：三不，心電圖：P波消失，可見(jiàn)f波，頻率350-600治療：急性 1、原

7、則：轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制室律。2、目標(biāo)：休息P60-80，活動(dòng)100。3、轉(zhuǎn)復(fù)竇律用二酮，胺碘酮，普羅帕酮，首先用胺碘酮，有心梗絕對(duì)不能用普羅帕酮。4、控制室律：首選受體阻滯劑。非二氫（維拉帕拉、地爾硫唑）。房顫伴心衰西地蘭。 慢性房顫的治療：前3（周）后4（周）要抗凝，抗凝只用華法林，華法林123，這樣學(xué)習(xí)真簡(jiǎn)單。室上速：最常見(jiàn)：預(yù)激綜合征（折返機(jī)制）臨床表現(xiàn)：1、陣發(fā)性心悸，突發(fā)突止，2、第一心音恒定，心室率規(guī)則。心電圖：1、P180次/分（150/250），2、可見(jiàn)逆行P波。QRS正常治療：1、刺激迷走N：頸動(dòng)脈竇，Valarvk。 2、首選藥物：腺苷，如無(wú)效維拉帕米，但心衰禁用。（小3及第四

8、類(lèi)藥） 3、血壓低電擊，只有于室顫用肺同步 4、預(yù)激綜合征引起的室上速不能刺激迷走N，首選射頻，無(wú)效用二酮 5、預(yù)激綜合征復(fù)發(fā)最佳方法，射頻消融房顫室上速二狹三不P消失，f350-600轉(zhuǎn)復(fù)二酮、阻滯劑，次選4類(lèi)預(yù)激綜合征（折返機(jī)制）陣發(fā)性逆行P波 150-250，心室率規(guī)律刺激迷走N，腺苷，次選4類(lèi)室性心律失常首選利多卡因，無(wú)效用胺碘酮房顫：1、轉(zhuǎn)復(fù)二酮，減慢心率受體阻滯劑，地爾硫唑 維拉帕米 心衰可加洋地黃室上速：腺苷地爾硫唑 維拉帕米室速：利多胺碘酮洋地黃中毒：苯妥英鈉利多。室速：1.病因：冠心病、心梗（瀕死感）2.心電圖：3個(gè)室早，QRS波寬大畸形，S-T段與QRS相反，房室分離、心室

9、奪獲、室性融合波（直接診斷）。3.治療：首選利多卡因胺碘酮普羅帕酮。房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期：0.12-0.2S，：PR間期0.2S,無(wú)QRS脫落。：1型：P-R進(jìn)行性延遲，QRS偶然脫落，逐漸消失，（文氏現(xiàn)象）。2型：QRS突然消失，房室比例3:1（：P波和QRS波無(wú)關(guān)系，QRS40次/分，大炮音，治療：首選人工起搏器。、用阿托品（只能阻滯房室結(jié)以上），異丙腎（用于任何部位阻滯）。心臟驟停與心臟猝死：病因：心臟驟停病因快速性心律失常（室顫、室速），冠心病，肺心病引起心臟猝死原因：心肌缺氧。急性癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)發(fā)生意識(shí)喪失。臨床表現(xiàn)分期：前驅(qū)：胸痛、疲乏，無(wú)力 終末事件期：嚴(yán)重胸痛 心臟驟停期

10、：金標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，銀標(biāo)準(zhǔn)：心音消失，銅標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)突然喪失。 生物死亡期：心臟停跳4-6分鐘-腦不可逆損傷，10秒鐘-意識(shí)喪失。治療：心肺復(fù)蘇：1.初期：CAB，C-胸外心臟按壓（胸骨下半部，兩乳頭之間，按壓5cm，平率100次/分）。A-開(kāi)放氣道，氣管插管。B-人工呼吸，單人、雙人都是30:2 2.后期：DEF，D-首選腎上腺素，E-檢測(cè)基本生命體征，F(xiàn)(電除顫)-單向波直流電360J，雙向波直流電（少見(jiàn)）150-200J 3.復(fù)蘇后治療：循環(huán)功能穩(wěn)定是一切治療措施奏效的先決條件，腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后能否成功的關(guān)鍵。3心肺復(fù)蘇的病人有無(wú)抽蓄判斷有無(wú)腦水腫-甘露醇，物理降溫（33-34）

11、。高血壓概念：收縮壓140，舒張壓90，只有收縮壓增高叫單純性收縮期高血壓。1級(jí)：140159 90992級(jí)：160 100 3級(jí)：180 110臨床表現(xiàn)：高血壓危象：前提：舒張壓必須130，有頭痛，有視力模糊，腎功能損害，血壓短期內(nèi)急劇增高，高血壓腦病血壓緩慢增高。急進(jìn)性舒張壓130，視網(wǎng)膜病變+視力模糊，3級(jí)眼底 惡性高血壓（原因腎小球纖維素樣壞死），視乳頭水腫+4級(jí)眼底。 高血壓腦?。罕憩F(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐。高血壓危象因素:.男55歲，女65歲。.吸煙。.血膽固醇5.7。.一級(jí)親屬發(fā)病，50歲。并發(fā)癥：只要看到并發(fā)癥就是極高危。、白蛋白尿30mg/H，、足背動(dòng)脈消失，、血尿素氮增高（CR

12、男130，女120）。危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)1級(jí)2級(jí)3級(jí)0低中高1-2中中極高3高高極高有并發(fā)癥極高極高極高 看到1就是低，看到2就是中，看到3就是高，3級(jí)高血壓只要有危象因素就是極高危，無(wú)論那級(jí)高血壓，只要有并發(fā)癥就是極高危。鑒別診斷：1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：現(xiàn)有腎病，再有高血壓。 2、高血壓腎病：現(xiàn)有高血壓，再有腎損害。 3、腎血管性高血壓：腎A狹窄引起，上腹部可聞級(jí)血管雜音 4、原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓，低血鉀。 5、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤：間斷兒茶酚胺釋放增多，血壓陣發(fā)性增高。 6、主動(dòng)脈縮窄：上下肢血壓不等。 7、主動(dòng)脈夾層：左右上肢血壓不等。治療：1.改善生活行為，運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食鈉6g/日 2.BMI25 3

13、.降壓治療對(duì)象：二級(jí)以上高血壓才用藥，160/100 4.目標(biāo)：一般患者、或有心衰：140/90。 糖尿?。?40/80。3收縮期高血壓控制到140-150。藥物：1.利尿劑：排水、排鈉。適用征：水腫伴高血壓首選，老人合并高血壓。副作用：低鉀，高尿酸。痛風(fēng)、高血脂、孕娠禁用。 2.血管緊張素酶抑制劑（ACEI）：*普利，可降低胰島素抵抗，降低尿蛋白，急性心梗。高血壓合并糖尿病、腎病、急性心梗首選。禁用：腎A狹窄、腎損害（肌酐225）、高鉀、孕娠。 3.鈣離子拮抗劑：（CCB）二氫類(lèi)：硝苯地平 （老年人用） 適應(yīng)癥：冠心病、糖尿病、外周血管病，飲酒的老年人。高血壓+心率60次/分首選，高血壓合并

14、變異性心絞痛首選，高血壓合并冠心病心絞痛首選。禁忌癥：心衰、房室傳阻。 非二氫：維拉帕米、地爾硫卓（年輕人用） 4.受體阻滯劑（抑制心臟收縮）：*洛爾，減慢心率。適應(yīng)癥：高血壓合并心率快。陳舊性心梗伴高血壓首選，心梗二級(jí)預(yù)防。禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩，房室傳阻，哮喘。（老人水腫利尿，陳舊率快洛爾，二能預(yù)防心梗，心緩?fù)庵茏冃?，冠心改道喝粥，心衰心梗肥胖緊張）頑固性高血壓：最常見(jiàn)的原因：胰島素抵抗。高血壓急癥：硝普鈉。冠心病最主要的危險(xiǎn)因素：高血脂。飲酒不是危險(xiǎn)因素。好發(fā)部位：左前降支。分類(lèi)：一、急性冠脈綜合征：1、不穩(wěn)定性心絞痛 S-T段不抬高，不能溶栓 2、非S-T抬高性心肌梗死 3、S-T段抬高性心

15、肌梗死 S-T段抬高，首選溶栓 二、慢性冠心?。?、穩(wěn)定性心絞痛，2、無(wú)癥狀性心絞痛心絞痛：發(fā)作性胸骨后疼痛，只要是心肌供血不足引起，疼痛數(shù)分鐘，一小時(shí)心梗。分類(lèi)：勞力性心絞痛：1.初發(fā)：1月內(nèi) 2.穩(wěn)定：1月以上 3.惡化：1月以上，發(fā)作次數(shù)增加，病情越來(lái)越嚴(yán)重。 變異性心絞痛：（冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛）原因：冠狀動(dòng)脈痙攣，S-T段一過(guò)性抬高。CCB治療效果好，禁用受體阻滯劑。 梗死后心絞痛：除了穩(wěn)定性心絞痛以外，其他所有的都是不穩(wěn)定心絞痛。臨床表現(xiàn)：胸痛：胸骨上端后方。向左肩，左臂等處放射痛。壓榨感，緊縮感，15分鐘，舌下含化硝酸甘油立即好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室：1.心電圖:S-T段壓低。2.心電圖負(fù)荷

16、試驗(yàn)：冠心病病人非創(chuàng)傷的首先檢查方法，S-T向下0.1-心絞痛，S-T段抬高-心肌梗死。3.24小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)。4.冠脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。5.冠心病有無(wú)缺血最好的檢查時(shí)：放射性核素心肌顯像。治療：穩(wěn)定性：1、發(fā)作期舌下含化硝酸甘油。2、緩解期：硝酸酯類(lèi)（消心痛）受體阻滯劑CCB。 不穩(wěn)定性：硝酸甘油一般不能緩解。硝酸酯類(lèi)、受體阻滯劑、CCB+抗凝（阿司匹林、肝素等）。心肌梗死：1、病因：冠心病破裂斑塊血栓的形成最常見(jiàn)。2、心肌缺血20-30分鐘開(kāi)始梗死。3、好發(fā)時(shí)間：飽餐后，上午，用力大便。4、好發(fā)部位：左前降支。2、臨床表現(xiàn)：1、先兆癥狀：初發(fā)性和惡化性心梗最常見(jiàn)。 2、疼痛：瀕死感，硝酸甘油不

17、緩解，疼痛1小時(shí)。 3、心律失常：75%病人可見(jiàn)，最為常見(jiàn)的心律失常室早。4、24小時(shí)內(nèi)死亡最常見(jiàn)室顫。5、快左前，慢右下：快左前左冠狀動(dòng)脈前臂心肌梗死，快速性心律失常，慢右下下壁心梗，慢性心律失常。 6、心梗合并休克心梗面積40%3、實(shí)驗(yàn)室：心電圖：有Q波心肌梗死：S-T弓背抬高，病理性Q波（提示心肌已經(jīng)壞死），T波倒置。有Q波的是大塊心肌梗死，無(wú)Q波心肌梗死： S-T下移0.1，心內(nèi)膜下梗死或冠脈梗死。心肌梗死定位：1.2.3.4.5=V1.V2.V3.V4.V5。、AVL側(cè)（高側(cè)）。、AVF下。（前間123，局前345，前側(cè)567（+側(cè)），廣前1-5，下間123，下側(cè)567，正后有78，

18、高側(cè)L3）確診：金標(biāo)準(zhǔn)：心肌酶肌鈣蛋白I、T。次之CKM-B（用于判斷溶栓成功與否），持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的是乳酸脫氫酶。出現(xiàn)時(shí)間高峰持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白I3-4小時(shí)11-1411-24肌鈣蛋白T 3-4小時(shí)24-48小時(shí)10-14天CKM-B（肌酸同工酶） 4小時(shí)16-24小時(shí)3-4天肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）1-2小時(shí)12小時(shí)1-2天 CKM-B 我和小梅約好下午4點(diǎn)約會(huì)，現(xiàn)在16:24還沒(méi)來(lái)，我打算3、4天不理他。（3個(gè)4） 肌鈣蛋白T 他們3個(gè)人一到兩天就要值班，10天半月不能參加考試。(T媽的4個(gè)4)4、并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見(jiàn)，心梗+心尖區(qū)雜音（可拉音）直接診斷：一過(guò)性失調(diào)，持續(xù)性斷裂，

19、可拉音就是斷裂。 心臟破裂：1周內(nèi)，好發(fā)左室游離壁，胸骨左緣3-4肋雜音，（2-3肋左房破裂）。 栓塞：左腦右肺（左室最常見(jiàn)）。 心室壁瘤：左心室最常見(jiàn)，心界向左側(cè)擴(kuò)大，（心肌梗死出現(xiàn)心界擴(kuò)大就是心室壁瘤）。 心肌梗死出現(xiàn)心前區(qū)摩擦音就是梗死后綜合征。 所有心肌梗死并發(fā)癥首選檢查超聲心動(dòng)圖，治療都是手術(shù)。5、治療：絕對(duì)臥床休息12小時(shí)，如無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)床上活動(dòng)肢體，無(wú)低血壓3天可在病房活動(dòng)。解除疼痛：?jiǎn)岱?-10mg，杜倫丁50-100mg。心肌再灌注（最重要）A：溶栓：30分鐘內(nèi)開(kāi)始（時(shí)間窗6-12小時(shí)），適應(yīng)癥：S-T段抬高性心梗， 75歲以上不溶栓，禁忌：出血性疾病，藥物：尿激

20、酶、鏈激酶、RT-Pa。成功的標(biāo)志：2小時(shí)S-T降50%，胸痛基本小時(shí)，再灌注心律失常，CKM-B峰值提前（降無(wú)亂前），出現(xiàn)任何一個(gè)提示成功。B: 介入：90分內(nèi)可以介入治療（急性心梗合并休克選主動(dòng)脈內(nèi)球囊反駁術(shù)）。非S-T抬高心梗：有并發(fā)癥用介入，無(wú)并發(fā)癥用肝素。心律失常的治療：室早利多卡因，無(wú)效用胺碘酮。 室速利多卡因，無(wú)效電擊 緩慢性阿托品 傳阻起搏器能夠防止梗死范圍擴(kuò)大的藥物：阻滯劑。右心室梗死禁用利尿劑。心臟瓣膜疾?。?、病因：風(fēng)心病（我國(guó)）。瓣膜退行性變（外國(guó)）。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄UCG，關(guān)閉不全多普勒，次選UCG。3、治療都是手術(shù)。二尖瓣狹窄：1、病因：風(fēng)心病，2年出現(xiàn)二狹，風(fēng)心

21、病病菌溶血性鏈球菌。2、正常二尖瓣4-6cm2，輕1.5，中1-1.5，重1。3、第一個(gè)增大的是左房，二狹：左房壓力肺V高壓肺淤血（呼吸困難，咯血，X線可累比線）肺A高壓肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全（格斯雜音）右室增大晚期三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全（胸骨左緣4-5肋雜音）。4、臨床表現(xiàn)：最常見(jiàn)呼吸困難.咯血（支氣管V破裂）體征：雙顴發(fā)紅。雜音收縮期舒張期二、三尖瓣關(guān)（關(guān)閉不全開(kāi)（狹窄）主、肺動(dòng)脈開(kāi)關(guān)5、實(shí)驗(yàn)室：、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)。、開(kāi)瓣音（說(shuō)明瓣膜彈性好，可做手術(shù)）。、格斯雜音（肺A相對(duì)關(guān)閉不全胸骨左緣2肋）。、梨形心，雙房影。、晚期只有左室不大。、心電圖：雙峰P波，房顫（P波消失）。、確診靠：

22、UCG：城墻樣改變。、最常見(jiàn)的并發(fā)癥：房顫，最危險(xiǎn)并發(fā)癥腦栓塞，最致命的并發(fā)癥右心衰。治療：有開(kāi)瓣音首選經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)，其他的都選瓣膜置換。二尖瓣關(guān)閉不全1.病因：慢性風(fēng)心病（我國(guó)），急性乳頭肌功能失調(diào)或關(guān)閉不全。風(fēng)心病20年并發(fā)二不全。最先左房增大晚期左室增大。2.心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩傳導(dǎo)，心界擴(kuò)大，心界左下移位。3.第一心音減弱。4.二尖瓣脫垂綜合癥：收縮中晚期可拉音。5.確診：多普勒，次選UCG。6.治療：人工瓣膜置換。主動(dòng)脈瓣狹窄：1.風(fēng)心?。ㄎ覈?guó)），瓣膜退行性變（國(guó)外）2.面積：3-4cm2, 輕1.5，中1-1.5，重1 。3.最先左室增大冠脈受壓（出現(xiàn)心絞痛

23、），呼吸困難，胸痛，暈厥（主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征）。4.雜音：收縮期噴射樣雜音，胸骨左緣三肋（第二聽(tīng)診區(qū)），右緣二肋（第一聽(tīng)診區(qū)）。第四心音明顯。5.確診：UCG。6.治療：禁用血管擴(kuò)張劑（可引起直立性低血壓）。人工瓣膜置換。適應(yīng)癥：A.重度狹窄，跨膜壓50。B.出現(xiàn)主動(dòng)狹窄三聯(lián)征中任何一個(gè)。C.于病程長(zhǎng)短，瓣膜是否鈣化無(wú)關(guān)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：1.病因：慢性風(fēng)心病，急性感染性心內(nèi)膜炎。2.脈壓差增大周?chē)苷鳎c(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)）。左室增大，左房增大，肺淤血，呼吸困難，暈厥。3.舒張期吹風(fēng)樣、潑水樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣相對(duì)狹窄（奧呋雜音，亞硝酸可是雜音減弱）。

24、4.確診：多普勒，次選UCG。感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱+心臟雜音+周?chē)w征急性感染性心內(nèi)膜炎：主動(dòng)脈瓣金黃色葡萄球菌萘呋西林 （1周之內(nèi)急性）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣草綠色鏈球菌青霉素1200-1800萬(wàn)U臨床表現(xiàn)：發(fā)熱+心臟雜音，直接診斷，亞急性多見(jiàn)。周?chē)苷鳎?Janeay損害（手掌、腳掌出血），Olser小結(jié)（手指腹出血），Roth斑（視網(wǎng)膜充血），只有Janeay見(jiàn)于急性，另外2個(gè)都是亞急性見(jiàn)。脾大、貧血、杵狀指、瘀點(diǎn)，淤血。并發(fā)癥：1.最常見(jiàn)（死亡）原因：心衰主動(dòng)脈瓣。2.心肌膿腫主動(dòng)脈瓣。3.動(dòng)脈栓塞腦。4.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤近端主動(dòng)脈。除了細(xì)菌性動(dòng)脈瘤見(jiàn)于亞急性，其他的都見(jiàn)

25、于急性心內(nèi)膜炎。實(shí)驗(yàn)室：1、金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)，寒顫時(shí)抽血最好，第一日前3小時(shí)，每小時(shí)一次，次日在采血3次，血培養(yǎng)至少3周。2、銀標(biāo)準(zhǔn)UCG：經(jīng)胸敏感度70%食管95%。銅標(biāo)準(zhǔn)：心臟雜音（多見(jiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全）+發(fā)熱。治療：1.早期、大劑量、長(zhǎng)療程消炎，療程4-6周。2.耐藥選萬(wàn)古霉素。真菌性或贅生物10mm必須手術(shù)。心肌疾病：擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、致心律失常性心肌病。擴(kuò)張性心肌?。?.心腔擴(kuò)大，收縮功能減退。2.充血性心力衰竭，好發(fā)于年輕人。3.實(shí)驗(yàn)室：X線心腔擴(kuò)大，心胸比50%，確診：UCG 一大（心腔大）二?。ㄊ冶诒。┤酰ㄊ冶诓珓?dòng)弱）四?。ǘ獍觊_(kāi)放幅度?。?鉆石雙峰圖形。

26、4.治療：最佳心臟移植，受體阻滯劑。肥厚性心肌?。?.心室肌肥厚，室間隔不對(duì)稱(chēng)性肥厚，伴有流出道狹窄（梗阻），冠脈受壓主動(dòng)脈狹窄三聯(lián)征表現(xiàn)。2.（若無(wú)法與主動(dòng)脈狹窄鑒別三聯(lián)征+ 40歲=肥厚性梗阻性心肌病，三聯(lián)征+ 40歲=主動(dòng)脈狹窄)。3.梗阻越嚴(yán)重，雜音越響，治療的目的就是減弱雜音強(qiáng)度。雜音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、憋氣、含化硝酸甘油（禁用肥厚梗阻性心臟病）雜音減弱受體阻滯劑（別動(dòng)）、蹲下。實(shí)驗(yàn)室：UCG：1.室間隔：后壁1.3。2.二尖瓣瓣葉收縮期前移。3.可出現(xiàn)病理性Q波。治療：禁用：洋地黃、多巴胺、硝酸甘油。 能用受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑。擴(kuò)張肥厚病因心腔擴(kuò)大，收縮室間隔不對(duì)稱(chēng)肥厚臨床表現(xiàn)充血性心衰

27、主動(dòng)脈狹窄三聯(lián)征心電圖無(wú)病理Q波有病理Q波確診鉆石雙峰ASM現(xiàn)象治療：心臟移植、阻滯劑、鈣通道阻滯劑心肌炎病因： 感染：兩菌（真菌、細(xì)菌）兩體（螺旋體、立克次體）兩蟲(chóng)（蠕蟲(chóng)、原蟲(chóng)）病毒（最重要） 非感染：過(guò)敏、變態(tài)、藥物（最常見(jiàn)藥物：阿霉素）病毒性心肌炎：1、 最常見(jiàn)：科薩奇B病毒。2、 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：發(fā)病前1-3周有感染。心肺癥狀：AS綜合征與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速。好發(fā)于30歲以下。心肌酶高，可出現(xiàn)Q波。只要上感病史+心肌酶增高=心肌炎。3、 實(shí)驗(yàn)室：心內(nèi)膜心肌活檢。4、 治療：對(duì)癥治療。心包炎：我國(guó)最常見(jiàn)的病因是：病毒感染，科薩奇病毒。纖維蛋白性心包炎：1、最典型表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛

28、，深呼吸或變換體位加重。2、體征：心包磨察音（抓刮樣、搔抓樣）。滲出性心包炎：1、最突出表現(xiàn)：呼吸困難。2、心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大。3、大量積液(Ewirt)：左肩胛骨濁音，左肺支氣管呼吸音。4、奇脈。5、心包壓塞三聯(lián)征。頸靜脈怒張、動(dòng)脈血壓下降、心音遙遠(yuǎn)。6、心界擴(kuò)大，成人積液250，兒童150無(wú)表現(xiàn)。燒瓶心=心包積液。靴型心=主動(dòng)脈關(guān)閉不全。梨形心=二狹。S-T段弓背向下（凹面向上）。確診：UCG。心包穿刺：絕對(duì)不能用來(lái)證實(shí)有無(wú)心包積液，作用：確定性質(zhì)，解輕癥狀，穿刺排膿（慢放）。休克有效血容量不足、灌注不足（不包括肝、脾、淋、血竇、停留在毛細(xì)血管里的血液）本質(zhì)：細(xì)胞缺氧分類(lèi)：1、休克微循環(huán)收縮

29、期（休克代償期）：交感N興奮兒茶酚胺心律增快毛細(xì)血管收縮（血只出不近）。 2、擴(kuò)張期（失代償期）：體內(nèi)大量酸性物質(zhì)堆積。大量毛細(xì)血管擴(kuò)張（只進(jìn)不出） 3、休克晚期（DIC期）：血液高凝狀態(tài)。輕中重血壓正?；蛏愿撸ń饦?biāo)準(zhǔn)）收縮壓90-70（包括70）70P140100-200快，摸不清發(fā)涼發(fā)冷四肢厥冷失血量800（20%）800-1600（20-40）1600（40%）分度：監(jiān)測(cè)：一般監(jiān)測(cè)：A.精神狀態(tài)。B.皮膚溫度色澤。C.血壓監(jiān)測(cè)（收縮壓90，脈壓差20）。D.休克指數(shù)：脈率/收縮壓，0.5左右無(wú)休克，1-1.5有休克，2嚴(yán)重休克。E.尿量：30 /h說(shuō)明有休克。尿量是休克監(jiān)測(cè)中最簡(jiǎn)單、最可

30、靠的指標(biāo)。特殊檢測(cè)：1.最常用(CPV)，正常5-10，比收縮壓更敏感。CVP5血容量不足，15心功能不全，肺血管過(guò)度收縮。20充血性心衰。2.肺毛細(xì)血管壓（PCWP）：反應(yīng)左房壓力，正常值6-15 mmHg。mmHg430=千帕。3心臟指數(shù)（CI）：正常值2.5-3.5，最適合不同個(gè)體間比較心功能指數(shù)。4.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：能反應(yīng)休克愈后。6.DIC：小板80，酶原3，纖維蛋白1.5，3P試驗(yàn)見(jiàn)碎紅。治療：體位：兩頭翹，頭抬高20-30，下肢抬高15-20。 補(bǔ)液：首選平衡鹽溶液 擴(kuò)張劑：休克病人在血容量未不足情況下禁用。 強(qiáng)心劑：血容量足，休克無(wú)好轉(zhuǎn)可用多巴胺（可改善腎血

31、流量） 重度感染休克或特別嚴(yán)重休克可用激素，其他類(lèi)型不用。低血容量休克1、失血量20%2、CVP與血壓關(guān)系。常壓CVP，高縮低就低。低壓CVP，高高衰低低。正常衰或低 正常血壓：CVP高容量血管收縮（治療舒張血管）。CVP低血容量不足（治療補(bǔ)液） 血壓低： CVP高血容量多（強(qiáng)心、舒張血管）。CVP低血容量不足（補(bǔ)液） 血壓低： CVP正常心衰或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)：好轉(zhuǎn)血容量不足，無(wú)好轉(zhuǎn)心衰。感染性休克（G-桿菌多見(jiàn)）暖休克：少見(jiàn) G+桿菌 丟失液體少 尿量30冷休克：多見(jiàn) G-桿菌 丟失液體多 尿量25治療：1、病因治療。2、糾正血容量的同時(shí)抗感染。3、激素用法：快、大（正常人10-20倍）、撤（用藥時(shí)間48小時(shí)）。心源性休克最常見(jiàn)原因：急性心梗