1、醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準 第一節(jié) 急診急救部分1.急診醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值科室管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3.醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4.制定本科室突發(fā)事件應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1.急診科獨立設置，布局合理。2.無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。3.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。4.職業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。5.有健康或疾病知識宣傳。6.衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7.護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。8.在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。9. 在一

2、切醫(yī)療行為中無收受回扣。1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救及報告制度，會診制度，手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度，術前討論制度，查對制度，病歷書寫規(guī)范與管理制度，值班、交接班制度，手術安全核查制度，臨床用血審核制度。2.本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例、醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國護士管理辦法，以及抗菌藥物臨床應用

3、指導原則、處方管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法和急診科建設與管理指南（試行）。1.醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1.制定本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。2.有相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠不符合要求的，當月質(zhì)控考評為零。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零。無則酌情扣分。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況者，當

4、月質(zhì)控考評為零?？剖乙?guī)章制定、崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應預案不得分。及醫(yī)療救援任務。5.建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6.學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。道。1.科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2.科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3.每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。1.學科帶頭人具備承擔市級以上（含市級）繼續(xù)教育項目的

5、能力。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊建設目標制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。為達到規(guī)定要求的酌情扣分。二、患者服務與持續(xù)改進1.醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2.維護患者的合法權益。3.患者投訴與糾紛處理。4.就診環(huán)境管理。5.患者評估。1.應盡力保證患者從院外急診、院內(nèi)急診、到病人住院及健康教育的連貫性。2.各項醫(yī)療診療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3.患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科等具有知情權。1.患者及其法定代理人對病情、診療（手術）方案、風險與益處、費用等真實情況具有知情權、選擇權。2.醫(yī)務人員需要對患者及其家屬告知病員

6、從入院到出院的整個過程。3.有創(chuàng)檢查及治療需要征得病人及家屬的同意，并要患者及其授權人簽署知情同意書。4.保護患者的隱私權。1.科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1.科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。1.科室負責對患者進行病情評估管理。2.患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。服務流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。不尊重患者或其法定代理人知情權，違背患者或其法定代理人意愿或選擇，不得分。未完全告知，酌情扣分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情

7、扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善的酌情扣分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。無患者病情評估不得分。住院病例中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。三、患者安全目標與持續(xù)改進1.提高用藥安全。2.建立實驗室“危急值”報告制度。1.建立藥物使用后不良反應的觀察制度、對不良反應的處理流程，并上報。2.在開具與執(zhí)行注射劑的遺囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。1.必須執(zhí)行“危急值”報告制度。2.科室對“危急值”報告應有登記。3.臨床對“危急值”報告結果不確定時，應立即重復檢查。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?/p>

8、。無“危急值”報告登記不得分。未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果不得分。3.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。1.醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2.針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康教育知識，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未主動上報醫(yī)療安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對患者及其家屬提供相關的健康教育視其情況酌情扣分。未進行該項目時酌情扣分。四、院前急救管理與持續(xù)改進加強院前急救管理，確保院前急救及時有效。1.院前急救電話向社會公開

9、，提供24小時應急服務，接診后急救車輛5分鐘內(nèi)出車，有出診和急救120電話記錄。2.成立院前急救隊，人員配備合理，通訊暢通，獨立排班。急救物資、車輛隨時處于應急狀態(tài)。3.院前急救部應有專業(yè)負責人，全面負責院前急救工作。4.到達現(xiàn)場后，急救人員應根據(jù)患者/傷員病情實施初步診斷和處理。5.危重患者/傷員在運送過程中應有適當維持生命體征的措施。6.做好院前急診和院內(nèi)急診有效銜接，保障患者獲得連貫的醫(yī)療救治。7.急診搶救患者/傷員到院后根據(jù)病情進入綠色生命通道。8.院前急診不得以任何理由拒收、拒載急診患者/傷員。9.制定應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災害事件的處置預案，每半年演練一次，并積極參加上級主管部

10、門演練。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無相應記錄不得分。查看排班表及相應物資及車輛準備，未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。拒收、拒載不得分。未按要求執(zhí)行不得分。五、院內(nèi)急診與持續(xù)改進1.落實院內(nèi)急診管理各項規(guī)章制度，保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。1.院內(nèi)急診嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。2.急診實施預檢分診制度，嚴格執(zhí)行分診程序及分診原則，按病人的疾病危險程度進行分診。3.?？茣\必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診，應在接到電話10分鐘以內(nèi)到場。4.設置急診

11、醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，布局合理，制度不健全的或未能有效執(zhí)行的不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未在規(guī)定時間內(nèi)到場不得分。未按要求執(zhí)行不得分。2.急診搶救室應用臨床指南和臨床路徑指導急診搶救診療工作，使急診搶救流程標準化。3.急診內(nèi)科/急診外科/急診兒科管理。有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑，獨立設置分診、候診、診療、觀察、搶救空間，綠色生命通道標示清楚。5.醫(yī)院對危急重患者/傷員按照“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。1.急診搶救室應配備完善的生命體征監(jiān)護設施，備有完好的急救藥品、器械及處于備用狀態(tài)的心肺復蘇、監(jiān)護等搶救設備，并應具有必要時施行緊急外科處理的功能。2.搶救室有急診搶

12、救工作制度、搶救流程（上墻），并能有效執(zhí)行。3.根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始搶救效果，按照標準化搶救流程，協(xié)助?？漆t(yī)師確定病人下一步診療路徑。4.急診檢查和急診輸血按照相關規(guī)定執(zhí)行。1. 急診內(nèi)科/急診外科/急診兒科管理提供24小時急診服務。2.急診醫(yī)師必須由住院總及以上醫(yī)師擔當。3.急診醫(yī)師獨立排班，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生參與急診工作。4.根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始診療效果，按照標準化診療流程，協(xié)助病房醫(yī)師確定病人下一步診療路徑。5.急診外科應有獨立清創(chuàng)縫合室，配備獨立的護理人員，做好清創(chuàng)縫合器械物資準備，消毒滅菌符合醫(yī)院感染管理辦法。6.執(zhí)行中華人民共和國傳染病防

13、治法，疫情報告及時準確并有登記。7.嚴格遵照預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。8.在實施標準預防的基礎上，根據(jù)急診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。9.所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。10.醫(yī)療廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢棄物處理規(guī)定執(zhí)行。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。無登記不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分

14、。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。4.急診觀察室管理。1.嚴格執(zhí)行留觀病人查房制度，并有記錄。2.患者留觀時間原則上不超過72小時。3.留觀病人應有觀察病歷，搶救病人建立搶救記錄，輸液病人應有門急診病歷、處方、輸液醫(yī)囑或輸液卡及觀察記錄。4.留觀病人實施交接班制度。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。六、護理質(zhì)量與持續(xù)改進1.加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2.護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。3.護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，“基本理

15、論、基本知識、基本技能”合格率達100%。4.臨床護理工作以病人為中心，設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)1.急診、急救室環(huán)境整潔、安全，秩序良好。2.護理人員行為規(guī)范，儀表整潔。3.護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。4.物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。5.急救設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全。1.護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)程按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。2.護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。3.護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。4.護士

16、有效落實查對制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度。5.各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位。1.科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。2.“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1.護理人員經(jīng)過院內(nèi)、院外專業(yè)培訓，熟練掌握急診、急救基本技能，能滿足臨床需要。2.建立急診、急救“綠色通道”，急診服務病房環(huán)境不整潔、秩序不好各扣0.5分；病房環(huán)境存在安全隱患扣1分。不符合要求各扣1分。無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣

17、0.5分。急救設施、設備不全，缺一樣扣1分；設施、設備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。未按要求組織學習的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。落實有缺陷各扣1分?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷的每人1分?？剖覠o相關培訓及考核計劃的的每項扣1分；無培訓及考核記錄扣1分；記錄不規(guī)范或無原始資料扣0.5分?，F(xiàn)場抽查護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。護理人員未經(jīng)過專業(yè)培訓扣1分，急診急救技能掌握不全扣1分。執(zhí)行有缺陷扣1分?；?，保證臨

18、床工作需要。有效落實護理措施，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。5.加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備設施齊備、完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。6.加強護理缺陷管理，制度并實施不良事件報告和管理制度。及時、安全、便捷、有效。3.分、預診24小時有專人負責，主動應診，分診準確、及時。4.急診搶救工作及時，按病情輕重緩急，及時護送危重病人到相應分區(qū)進行診治。5.有急危重癥相關搶救規(guī)范和工作流程。6.護士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。7.接受“120”院前調(diào)度后，急診護士在5分鐘內(nèi)隨救護車及時到達現(xiàn)場，并配合醫(yī)生實施搶救。8.護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知

19、義務。9.各種管道清潔、通暢，固定妥善，無脫落。10.每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。1.搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器，氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2.搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。3.急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4.保證護理人員對急救儀器能正確操作。1.有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。2.制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。3.護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽

20、名、有登記。4.毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，空安賠回收，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄。5.藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范，醒目，高危藥品有紅色標示。執(zhí)行有缺陷扣1分。執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。一項不符合要求扣1分。抽查3名護士，未達到規(guī)定要求每人扣1分。未達到規(guī)定要求的不得分。未實行分床護理的不得分，為體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5-1分。管道護理未落實扣0.5分；未標識扣0.5分；未達到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。未達到規(guī)定要求的每

21、一項扣1分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。抽查3名護士，未達到要求的扣0.5-1分。無管理制度、應急預案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。無不良事件的防范措施，上報制度及流程的不得分，隱瞞不報者不得分。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥品標識不規(guī)范扣1分；高危藥品無紅色標識扣1分。7.按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求進行規(guī)范記錄。8.貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關技術規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理控制工

22、作，有效預防和控制醫(yī)院感染。6.保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施。7.輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。1.急診及觀察病歷和處置記錄準確，按照規(guī)范要求書寫。2.各種救治和搶救記錄符合要求，并可以溯源。3.醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。4.護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?。1.區(qū)域布局合理，流程符合要求。2.護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。

23、3.傳染病人及時隔離，記錄完整，按規(guī)定上報。4.護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。5.護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。6.各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。7.無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。8.使用中的消毒液有標識，無過期。9.用后物品處理規(guī)范。10.垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理及時。對高?；颊呶催M行風險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。抽查3份病歷，記錄不規(guī)范的扣1分。記錄有缺陷扣1分。不符合要求每一項扣1分。不符合要求每

24、一項扣1分。不符合要求每一項扣1分。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項扣1分。不符合要求扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。洗手不規(guī)范一人扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣1分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣0.5分。用后物品處理不規(guī)范扣1分。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。七、繼續(xù)培訓與物資管理1.認真做好急診醫(yī)護人員繼續(xù)教育與培訓工作，不斷提高急診急救質(zhì)量。1.急診醫(yī)護人員應接受急診專科培訓，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力。2.急診醫(yī)師應

25、當具有3年以上臨床工作經(jīng)驗，具備獨立處理常見急診病癥的基本能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、心電復律、呼吸機、未按要求執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)師理論及技能，不合格者視其情況不得分。2.做好急救物資準備，保障急診急救工作順利進行。血液凈化及創(chuàng)傷急救等基本技能。3.急救護士應當具備3年以上臨床護理工作經(jīng)驗，經(jīng)規(guī)范化培訓合格，掌握急診、危急癥患者的急救護理技能，常見急救操作技術的配合及急診護理工作內(nèi)涵與流程。4.急診護士人員應定期接受急救技能的再培訓。5.急診醫(yī)護人員每年至少參加2次以上急診醫(yī)學相關技能演練，并有相關記錄。6.急診醫(yī)師應經(jīng)過規(guī)范化的相關學科輪轉(zhuǎn)培訓。75%人員相對固定

26、，輪轉(zhuǎn)人員輪轉(zhuǎn)時間 不短于3月/輪，每一急診工作單元應有二線醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）負責。1.儀器設備準備：心電圖機、心臟起搏/除顫儀、心臟復蘇機、簡易呼吸器、呼吸機、心電監(jiān)護儀、負壓吸引器（有中心負壓吸引可不設備）、給氧設備、便攜式氧氣瓶、洗胃機、便攜式超聲儀、床旁X線機、配備血液凈化設備和快速床旁檢驗設備。2.急救器械準備：一般急救搬動、轉(zhuǎn)運器械，各種基本手術器械。3.搶救室急救藥品：心肺復蘇藥物；呼吸興奮藥；血管活性藥；利尿及脫水藥；抗心律失常藥；鎮(zhèn)靜藥；止痛、解熱藥；止血藥；常見中毒的解毒藥、平喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥、各種靜脈補液液體、局部麻醉藥、激素類藥物等。4.各種出診箱及搶救

27、車內(nèi)急救藥、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。5.搶救設備應進行定期檢查和維護，保證設備完好隨時處于功能狀態(tài)。抽查護理人員理論及技能，不合格者視其情況不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。缺一項即不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。不符合要求不得分。未按要求執(zhí)行不得分。八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章、和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2、落實院感防控措1.按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。1.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消醫(yī)院感染管

28、理規(guī)章制度落實不到位不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、教育與培訓。毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。2.可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3.常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌置于無菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。4.各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。5.特殊感染病人需要進行隔離。6.加強耐藥菌感染的管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。7.嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物及污水分類管理，標識清楚。1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學

29、時。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控的不得分。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染 培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數(shù)不足的酌情扣分。九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100）1急診急救?？萍夹g。1.急救醫(yī)師應掌握的技術和技能。1）獨立處理各種急癥（如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、黃疸、血尿、抽搐、頭痛等） 的初步診斷和處理原則。2）掌握下列心臟病和心律失常心電圖診斷：室顫、寬QRS心動過速、房室傳導阻滯、嚴重的心動過緩等。3）掌握創(chuàng)傷的初步診斷、處理原則和基本技能。4）掌握急性中毒

30、的診斷救治原則。5）掌握暫時未明確診斷急危重癥的搶救治療技能。6）能掌握心肺腦復蘇術，氣道開放術，電除顫，溶栓術，動、靜脈穿刺置管術，心、胸、腹腔穿刺術，腰椎穿刺術，胸腔閉式引流術，三腔管放置術等。7）熟練使用呼吸機，多種生理監(jiān)護儀，快速床旁檢驗（POCT）技術、血糖、血氣快速檢驗和分析等。2. 急救護士應掌握的技術和技能。1）掌握急診護理工作的內(nèi)涵及流程，急抽查醫(yī)生理論和技能，不合格者視其情況不得分。抽查護理人員理論及技能，不合格者視其情況不得分。2.三級醫(yī)院評審技術指標。診分診。2）掌握急診科內(nèi)的醫(yī)院感染預防與控制原則。3）掌握常見危重癥的急救護理。4）掌握創(chuàng)傷患者的急救護理。5）掌握急診

31、危重癥患者的監(jiān)護技術及急救護理操作技術。6）掌握急診患者各種搶救設備、物品及藥品的應用和管理 。7）掌握急診患者心理 護理要點及溝通技巧。8）掌握突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。1.科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。未達相關指標視其情況酌情扣分。附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標和科室重點監(jiān)測指標1.處方合格率達95%；2.完成成分輸血指標達85%；3.傳染病報告率100%；4.危重病人搶救成功率80%；5.醫(yī)院感染漏報率10%，醫(yī)院感染率10%6.跌倒發(fā)生率；7.管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；8.意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；9.醫(yī)

32、療器械不良事件報告；10.藥物不良反應報告。附件二：三級醫(yī)院評審指標【三級醫(yī)院重點專科】1.心肺腦復蘇臨床操作（體現(xiàn)進展）；2.有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測；3.無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測；4.多臟器功能衰竭監(jiān)護、搶救及科研；5.急性心肌梗死靜脈溶栓治療；6.急性或慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的呼吸監(jiān)測血氣動態(tài)監(jiān)測；7.急性腎功能衰竭的搶救；8.經(jīng)食管調(diào)搏治療頑固性室上性心律失常；9.急診胃鏡的應用?！救夅t(yī)院一般科室】1.心肺復蘇臨床操作；2.急性心力衰竭的搶救；3.急性心律失常的搶救；4.各種休克的搶救；5.呼吸衰竭血氣監(jiān)測及搶救；6.多臟器功能衰竭的早期診斷和搶救；7.ARDS的早期診斷和搶救；8.急性壞死性胰腺

33、炎的搶救；9.復合傷診斷和搶救；10.各類危象的診斷和搶救；11.水、電解質(zhì)和酸堿失衡的早期診斷；12.安置臨時起搏器。第二節(jié) 非手術部分2.1 心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值科室管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3.醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4.制定本科室突發(fā)事件應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1.急診科獨立設置，布局合理。2.無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。3.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。4.職業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。5.有健康或疾病知識宣傳。6.衛(wèi)技人員與床位比例

34、符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7.護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。8.在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。9. 在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救及報告制度，會診制度，手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度，術前討論制度，查對制度，病歷書寫規(guī)范與管理制度，值班、交接班制度，手術安全核查制度，臨床用血審核制度。2.本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工

35、作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例、醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國護士管理辦法，以及抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法等。1.醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1.制定本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。2.有相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠不符合要求的，當月質(zhì)控考評為零。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零。無則酌情扣分

36、。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評為零?？剖乙?guī)章制定、崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應預案不得分。及醫(yī)療救援任務。5.建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6.學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。道。1.科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2.科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目

37、標。3.每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、科研、繼續(xù)教育進行考評。1.學科帶頭人具備承擔市級以上（含市級）繼續(xù)教育項目的能力。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊建設目標制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。為達到規(guī)定要求的酌情扣分。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100）1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2.門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3.嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1.科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。2.門診醫(yī)師按時上班，堅持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意

38、頂替，更不允許進修生、實習生上門診。3.嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。4.對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5.做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。6.副高以上職稱門診所占比例60%。7.在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。1.門診病歷書寫及時規(guī)范。2.門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。3.門診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1.執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準確并有登記。2.嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治

39、，并做好必要的隔離和消毒。3.感染性疾病科區(qū)域劃分合理，隔離標識醒目。4.在實施標準預防的基礎上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。5.所有工作人員準確掌握傳染病診斷標準，依法正確處置疫情。對密切接觸者采取有效預防控制措施。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。一旦發(fā)現(xiàn)不合理行為，不得分。無相應預案及措施不得分。未達比例者不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生擅自離崗者不得分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未及時上報疫情者不得分。未嚴格遵照預檢、分診制

40、度，酌情扣分。不合要求酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好有效措施酌情扣分。三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100）1.由具備職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。2.由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術/介入、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1.病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。2.普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在兩小時內(nèi)執(zhí)行。3.危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。1.普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結果及診療方案，72

41、小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估結果及診治方案，并逐步實施。2.危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。3.72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。未按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。無相應預案及措施不得分。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。3.應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑（是否有此科室？）使診療流程標準化。1.根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確

42、定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。2.執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。危重病員做好床前交接，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。2）查房制度：科主任、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房兩次。對危重病員，住院醫(yī)師應隨時查看。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，由科室主任主持，組織有關人員參加疑難病例討論，盡早明確診斷。4)術前討論制度：介入手術（有無此項目？）應進行術前討論；對于疑難、復雜等手術可邀請相關

43、科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平均會診應在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診。6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有相關記錄。8）死亡病例討論制度：對死亡病例，應按時進行死亡病例討論，參加人員由科室負責人根據(jù)情況而定。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得

44、分。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項不得分。對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。4.嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，努力提高病歷質(zhì)量。1.嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2.病歷內(nèi)容完整規(guī)范。3.嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄病人的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生，嚴禁偽造病歷。4.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應記錄的

45、，視其情節(jié)輕重酌情扣分。不合規(guī)定視情況酌情扣分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。5.加強醫(yī)患溝通，維護患者權益。1.應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者的診療方案及臨床路徑，并有記錄。2.特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情同意書。無相關記錄者不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。四.心臟介入診療治療控制與持續(xù)改進（100分）1.建立并完善心臟介入室各項規(guī)章制度。2.心臟介入診療設備及器材要求。1.執(zhí)行各種介入手術臨床路徑時必須遵循相關醫(yī)療原則，重點是：介

46、入手術圍手術期制度（包括介入手術前訪視病人、手術前對病人病情評估，介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字；對危重疑難病例，有手術前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度術后隨訪制度，介入治療治療控制制度。1.設置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標識清楚。2.除配備介入相關設備外，應配置高壓注射器、心電監(jiān)護儀、供氧設備、各種常用藥品及急救藥品箱。3.開展介入所用放射設備均應為檢測合格產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測達到防護要求方可使用，要有大型醫(yī)用設備配置許可證及射線裝置工作許可證。4.建立

47、介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯，不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。5.各種導管、導絲等要求一次性使用器材不得重復使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應為合格產(chǎn)品。6.一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介入手術記錄里以備查。術前術中應嚴格消毒，防止醫(yī)源性感染。未建立相應規(guī)章制度，缺一項扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3.心臟介入診療人員要求。4.心臟介入診療管理。7.介入設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)按照心臟診療設備及器材維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1. 介入診

48、療醫(yī)護人員應相對固定，獨立排班。2.能提供臨床24小時介入治療服務。3. 介入診療技術應有具體的技術負責人，負責介入診療的質(zhì)量控制。4.技術人員需接受DSA的專業(yè)技術培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟悉掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術及高壓注射技術，了解機器的維護與保養(yǎng)。5.護理人員應熟悉介入手術操作技術及流程，并為介入手術做好器械、導管、附件、藥物及造影劑等準備工作，配合手術醫(yī)生做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。1.介入診療應嚴格掌握適應證，禁忌證。2.實行介入圍手術期質(zhì)量控制，規(guī)避手術風險。1）術前：應進行患者訪視，術前討論，病情

49、評估，病人或病人家屬談話、簽署手術同意書等工作流程。2）術中：介入診療手術操作應嚴格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應及時告知家屬或委托人。3）術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術后相關治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術、診斷，病理追蹤，提高介入手術、病理、診斷符合率。3.介入手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。4.科室實施差錯事故登記，并對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高介入治療質(zhì)量。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。不能提供

50、臨床24小時介入服務不得分。無具體技術負責人不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查護士技能操作及介入相應理論知識。抽查不合理的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。五、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）1.加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2.護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。3.護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。4.臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術

51、服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。1.病房環(huán)境整潔、安全，秩序良好。2.護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。3.護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。4.物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。5.病房設施、設備性能良好，確保過程中的安全。1.護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)程按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。2.護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。3.護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。4.護士有效落實查對制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度。5.各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位。1.科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。2.“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1.臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。2.臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。3.入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。4.床單整潔、平整、無