1、第六章 消化系統(tǒng)疾病,第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),一、解剖生理特點(diǎn)及臨床意義 口腔、食管、胃、腸、胰腺、肝臟、腸道細(xì)菌、小兒糞便,1口腔 足月新生兒舌短而寬，兩頰脂肪墊發(fā)育良好，故生后即具有較好的吸吮能力；早產(chǎn)兒則較差。 小兒口腔粘膜柔嫩,血管豐富,易受損而發(fā)生感染。 新生兒出生時(shí)唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液及唾液中淀粉酶分泌不足，導(dǎo)致口腔粘膜干燥而易受損及不宜喂淀粉類食物。 3-4個(gè)月可出現(xiàn)生理性流涎。,2食管、胃 新生兒食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，一般九個(gè)月時(shí)消失。 嬰兒胃呈水平位，奔門括約肌發(fā)育不成熟、幽門括約肌發(fā)育良好，嬰兒吸奶時(shí)常同時(shí)吸入空氣，故易導(dǎo)

2、致溢乳和嘔吐。 胃排空時(shí)間：因食物種類不同而不同。 水為152小時(shí)，母乳23小時(shí)，牛乳為34小時(shí)。早產(chǎn)兒胃排空慢，易發(fā)生胃潴留。 胃容量：出生時(shí)3050ml，13個(gè)月90150ml，1歲時(shí) 250300 ml 。,3腸 嬰兒腸道相對較長（為身長的5-7倍），分泌面及吸收面較大，有利于消化吸收。 腸壁屏障功能差，因此，易發(fā)生細(xì)菌經(jīng)腸粘膜吸收引起全身性感染和全身中毒。 固定差，易發(fā)生腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)。,4胰腺 出生時(shí)胰液分泌量少，34個(gè)月時(shí)增多。但胰淀粉酶活性較低，12個(gè)月才接近成人，故不宜過早地（生后3個(gè)月以前）喂淀粉類食物。 新生兒及幼嬰兒胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性都較低，故對脂肪和蛋白質(zhì)的消化和

3、吸收不夠完善。,5肝 年齡越小肝相對越大。 新生兒肝在右肋緣和劍突下易觸及；但肝細(xì)胞和肝功能不成熟。解毒能力差。在傳染病、心功能衰竭、中毒等情況下易發(fā)生肝腫大變性。 嬰兒期膽汁分泌較少，影響脂肪的消化和吸收。,6.腸道細(xì)菌 胎兒消化道內(nèi)無細(xì)菌，出生后細(xì)菌很快從口、鼻、肛門侵入腸道，大多集中在大腸及直腸內(nèi)。 腸道菌群受食物成分影響，母乳喂養(yǎng)者以雙歧桿菌為主；人工喂養(yǎng)者以大腸埃希菌（大腸桿菌）為主。 正常腸道菌群對侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用。消化道功能紊亂時(shí)，腸道細(xì)菌大量繁殖可進(jìn)入小腸甚至胃而致病。,7健康小兒糞便 新生兒最初排出的大便為深墨綠色、粘稠、無臭味，稱胎糞。 由胎兒腸道脫落的上皮

4、細(xì)胞、膽汁、消化液及吞下的羊水組成，多數(shù)生后10小時(shí)內(nèi)開始排便， 23天漸過渡為黃糊狀糞便。,24小時(shí)內(nèi)無胎糞排出，應(yīng)注意檢查有無肛門閉鎖等消化道畸形。 母乳喂養(yǎng)兒糞便為金黃色，糊狀，不臭，呈酸性反應(yīng)，每日24次。 牛、羊乳喂養(yǎng)兒糞便為淡黃色，較干厚，有臭味，呈中性或堿性反應(yīng)，每日12次。 添加谷類、蛋、肉、蔬菜等輔食后大便，接近成人，每日1次。,8、嬰兒異常糞便： 糞便惡臭：蛋白質(zhì)消化不良。 有酸味、泡沫：碳水化合物消化不良。 外觀油膩或奶瓣多：脂肪消化不良。,第二節(jié) 口炎,口腔粘膜的炎癥稱口炎，多由病毒，細(xì)菌、真菌或螺旋體引起。本病多見于嬰幼兒。如病變僅局限于舌、牙齦、口角亦可稱為舌炎、牙

5、齦炎或口角炎。 可單獨(dú)發(fā)病亦可繼發(fā)于急性感染、腹瀉、營養(yǎng)不良、久病體弱和維生素B、C缺乏等全身性疾病。,、鵝口瘡,鵝口瘡：又名雪口病，為白色念珠菌感染所致。 多見于新生兒、營養(yǎng)不良、腹瀉、長期應(yīng)用廣譜抗生素或激素的患兒。,【臨床表現(xiàn)】,口腔粘膜上出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊樣物質(zhì)。 不易拭去，若強(qiáng)行擦拭剝落后，局部粘膜潮紅粗糙，可有溢血。 患處不痛、不流涎，一般無全身癥狀，偶可累及食管、腸道、喉、氣管、肺等，出現(xiàn)嘔吐、吞咽困難、聲音嘶啞或呼吸困難。,【治療原則】,1、保持口腔清潔，用 2碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔。 2、局部用藥，可用制霉菌素10萬U次，加水l2ml涂患處。,二、皰疹性口炎,由單

6、純皰疹病毒感染引起，13歲小兒多見，傳染性強(qiáng)?？稍诩w托幼機(jī)構(gòu)引起小流行。,【臨床表現(xiàn)】,口腔粘膜上可見單個(gè)、一簇或幾簇小水泡， 破裂后形成淺表潰瘍，上面覆蓋黃白色分泌物，繞以紅暈，多個(gè)小潰瘍可融合成不規(guī)則的較大潰瘍。 有低熱或高熱（體溫達(dá)3840），牙齦紅腫（牙齦炎），出現(xiàn)流涎、拒食、煩躁、頜下淋巴結(jié)腫大。 病程較長，潰瘍1014天愈合；淋巴結(jié)腫大23周消退。,本病須與皰疹性咽峽炎鑒別，后者由柯薩奇病毒引起，多發(fā)生于夏秋季，皰疹主要在咽部和軟腭，有時(shí)可見于舌，但不累及牙齦和頰粘膜，頜下淋巴結(jié)不腫大。,【治療原則】,重視口腔衛(wèi)生，勤喝水。 局部處理：局部涂錫類散、冰硼散等中藥，疼痛重者進(jìn)食前在

7、局部涂2利多卡因。 對癥處理：發(fā)熱者用退熱劑。,三、潰瘍性口炎,主要由鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染引起的。多見于嬰幼兒。常發(fā)生于急性感染、長期腹瀉等機(jī)體抵抗力降低時(shí)，口腔不潔更利于細(xì)菌繁殖而致病。,【臨床表現(xiàn)】,口腔各部位均可發(fā)生，常見于舌、唇內(nèi)及頰粘膜處，可蔓延到唇及咽喉部。 口腔粘膜充血水腫，隨后形成大小不等的糜爛或潰瘍，上有纖維素性炎性滲出物形成假膜，常呈灰白色，邊界清楚，易拭去，遺留溢血的創(chuàng)面，但不久又被假膜覆蓋，涂片染色見大量細(xì)菌。 局部疼痛、流涎、拒食、煩躁，常有發(fā)熱，可達(dá)39-40oC，局部淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。,【治療原則】, 控制感染，選用有效抗生素。 做好口

8、腔清潔及局部處理。3%過氧化氫等清洗，后涂2.5%金霉素魚肝油，疼痛重者進(jìn)食前在局部涂2利多卡因。 注意水分和營養(yǎng)的補(bǔ)充。,第四節(jié) 小兒腹瀉,小兒腹瀉(腹瀉病)，是由多病原、多因素引起以腹瀉為主的一組疾病，容易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。 根據(jù)病因可分為感染性（較多見）和非感染性兩類，發(fā)病年齡多在 2 歲以下，1 歲以內(nèi)者約占半數(shù)。 夏秋季發(fā)病率最高。是我國兒童重點(diǎn)防治“四病”之一。,臨床分類,臨床分期,急性腹瀉?。翰〕?周 遷延性腹瀉?。?周病程2月 慢性腹瀉病：病程2月,一、病因及發(fā)病機(jī)制 （一）易感因素（內(nèi)因）,消化道生理特點(diǎn) 消化道防御功能弱 人工喂養(yǎng),（二） 感染因素（外因） 腸道

9、內(nèi)感染,腸道外感染 上感、中耳炎、肺炎、心肌炎等,致腹瀉性大腸桿菌 夏季腹瀉（68月） 空腸彎曲菌,輪狀病毒 秋季腹瀉(111月),白色念珠菌（霉菌性腸炎）,飲食因素 喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食成分不適宜、食物過敏 氣候因素 腹部受涼和夏季高溫,（三）非感染因素,二、臨床表現(xiàn),（一）腹瀉的共同臨床表現(xiàn) 輕型腹瀉 1. 多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病 毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。 2. 胃腸道癥狀:大便10次日 數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。 4. 伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。 5、大便檢查：可見脂肪球、白細(xì)胞。,水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂癥狀,1、脫水 2、 酸中毒 3、 低鉀血癥 4、低鈣

10、血癥,重型腹瀉脫水,重型腹瀉脫水,脫水程度,脫水性質(zhì),輕度失水 中度失水 重度失水,等滲性失水 低滲性失水 高滲性失水,脫水程度,臨床表現(xiàn) 輕 中 重 神志 精神稍差 煩躁不安或萎靡 昏睡或昏迷 皮膚 稍干、彈性可 干、彈性差 灰白冰冷、彈性極差 前囟眼窩 稍凹 凹陷明顯 極度凹陷、眼閉不合 唇粘膜 稍干 干燥 干裂 尿量 稍減 顯著減少 幾乎無尿 末梢循環(huán) 好 差、四肢稍涼 休克、肢厥冷 失水量 10 估計(jì)累積損失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,指患兒現(xiàn)存體液滲透壓的改變 等滲脫水： 水與電解質(zhì)等比例損失 血鈉：130150mmol/L 主要是細(xì)胞外液丟失

11、 此類型脫水臨床最多見,脫水性質(zhì),低滲脫水 失鈉失水 血鈉130mmol/L 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi) 滲透壓 低 腦細(xì)胞水腫 易休克，腦細(xì)胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉,脫水性質(zhì),高滲性脫水 失水失Na 血清鈉150mmol/L 抗利尿激素分泌增多 外 內(nèi) 水 滲透壓 高,腦細(xì)胞脫水,脫水性質(zhì),1、脫水,不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn),病理生理 等滲 低滲 高滲 NaH2O Na+ H2O H2ONa+ 神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐 尿量 減少 減少不明顯 減少 皮膚彈性 稍差 極差 尚可 血壓 低 易休克 正?；蛏缘?血鈉 130150 150 （mmol/L),代謝性酸中毒,1、腹瀉丟

12、失大量堿性物質(zhì)； 2、進(jìn)食少，脂肪氧化、酮體增多； 3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積； 4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。,原 因：,臨床表現(xiàn)：,輕癥：呼吸稍快 重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇 櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味 化驗(yàn)：CO2CP PH 血?dú)釨E 負(fù)值 AG 分三度 輕 40-30Vo1% 13-18mmolL 中 30-20Vo1% 9-13mmolL 重 20Vo1% 9mmolL,代謝性酸中毒,低鉀血癥,原 因： 1、進(jìn)食少，鉀攝入量不足. 2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀. 3、血鉀被稀釋. 4、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移. 5、利尿后排鉀. 6、糖原合成

13、消耗鉀 血鉀3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),低鉀的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無力，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹。 心臟：心肌收縮力 心律紊亂、心肌受損、心音低鈍、心動(dòng)過速 。 EKG： T波低平、雙相、倒置、出現(xiàn)U波 腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化,神經(jīng)肌肉興奮 三肌無力（骨骼、心肌、胃腸?。?低鈣、低鎂血癥,多見于活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。 主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。,(二）不同病原體引起的腹瀉,大腸桿菌腸炎 病毒性腸炎 金黃色葡萄球菌腸炎 真菌性腸炎 生理性腹瀉,二、臨床表現(xiàn),大腸桿菌腸炎,致病型大腸桿菌腸炎： 58月份較多見，

14、起病較緩。 大便蛋花湯樣，有發(fā)霉臭味，較多粘液 鏡檢：有少量白細(xì)胞 多無發(fā)熱和全身癥狀,侵襲型大腸桿菌腸炎 ：與菌痢較難鑒別 起病急、中毒癥狀重、高熱、休克 腹痛、里急后重、大便呈粘凍狀含膿血 大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞,產(chǎn)毒素性大腸桿菌腸炎： 起病較急 嘔吐、大便呈蛋花湯樣，無白細(xì)胞 病程510天 出血大腸桿菌腸炎： 初黃色水樣便，后血水樣便 大便常規(guī)：大量紅細(xì)胞，無白細(xì)胞 體溫多正常,病毒性腸炎（輪狀病毒腸炎）,秋、冬季多見（秋季腹瀉） 6月2歲多見 常伴有上呼吸道感染癥狀、嘔吐，中毒癥狀較輕 大便水樣或蛋花湯樣,粘液少,無腥臭味 自限病程，約58天,金黃色葡萄球菌腸炎,續(xù)發(fā)于大量口服廣

15、譜抗菌素激素之后 大便腥臭，綠似海水樣，粘液多，可有偽膜排出 鏡檢有大量膿細(xì)胞及G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長,真菌性腸炎,長期應(yīng)用廣譜抗菌素或激素患兒 常伴鵝口瘡 大便稀黃，泡沫較多，豆腐渣樣 大便鏡檢可見真菌孢子及假菌絲,生理性腹瀉,多見于6月的小嬰兒 外觀較虛胖，伴有濕疹 生后不久即瀉,除大便增多外,不影響生長發(fā)育 添加輔食后,大便逐漸轉(zhuǎn)為正常 乳糖酶缺乏？,三、診斷和鑒別診斷,（一）臨床診斷：輕、重（大便次數(shù)和性狀） （二）病因診斷：感染性 非感染性 （三）合并癥診斷：失水程度、性質(zhì)，電解質(zhì)酸堿失衡,大便常規(guī)、大便培養(yǎng)，大便病毒分離,血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查，必要時(shí)心電圖檢查,腸道內(nèi)感染：重

16、、發(fā)熱高 飲食不當(dāng)或腸道外感染：輕 飲食不當(dāng)?shù)母篂a： 腐敗酸臭 蛋白質(zhì)消化不良 多泡沫 糖消化不良 外觀油膩 脂肪消化不良,診斷,鑒別診斷,大便無或少量白細(xì)胞者 病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)引起腹瀉 鑒別：1.生理性腹瀉 2.小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 大便較多白細(xì)胞者 常與各種侵襲性細(xì)菌感染有關(guān) 鑒別： 1.細(xì)菌性痢疾 2.壞死性腸炎,細(xì)菌性痢疾,流行病接觸史 起病急 全身癥狀重 便次多 量少 排膿血便伴里急后重 大便鏡檢較多膿細(xì)胞 紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞 大便培養(yǎng)志賀氏痢疾桿菌生長,鑒別診斷,壞死性腸炎,中毒癥狀較重：高熱、腹痛腹脹 頻吐 大便：糊狀呈暗紅色 赤豆湯樣血

17、便 常伴休克 腹部X線：小腸局限性充氣擴(kuò)張、腸間隙增寬、腸壁積氣等,鑒別診斷,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.大便常規(guī) 2.大便培養(yǎng) 3.大便病毒檢測 4.電鏡檢查,可發(fā)現(xiàn)典型的輪狀病毒 5、血?dú)?、電解質(zhì)分析 6、心電圖等,五、治療原則,（一）調(diào)整飲食 （二）加強(qiáng)護(hù)理 （三）控制感染 （四）對癥治療 （五）液體療法 （六）遷延性和慢性腹瀉治療,（一）調(diào)整飲食 目的：減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，恢復(fù)胃腸功能 嘔吐嚴(yán)重者：暫禁食46h (不禁水) 母乳喂養(yǎng)者：繼續(xù)哺乳，暫停輔食； 人工喂養(yǎng)兒：可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其它代乳晶，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。,（一）調(diào)整飲食 病毒性腸炎：繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳

18、糖酶)缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。,（二）加強(qiáng)護(hù)理 勤換尿布，防上行性尿路感染和尿布皮炎 腸道感染者的消毒隔離 口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液后病情觀察等,（三）控制感染 細(xì)菌感染性腸炎：針對病因選用抗菌素 侵襲性細(xì)菌所致腸炎，使用抗生素 病毒、非侵襲性細(xì)菌性腸炎，一般不需用抗菌素，一般用支持療法。,（三）控制感染,大腸桿菌、 空腸彎曲菌、 耶爾森菌、 鼠傷寒沙門菌,選用：慶大霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明等。,金黃色葡萄球菌腸炎、真菌性腸炎 應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬

19、古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。 嬰幼兒選用氨基糖甙類及其它副作用較為明顯的抗生素時(shí)應(yīng)慎重。,（三）控制感染,（四）對癥治療 嘔吐嚴(yán)重者：胃復(fù)安 消化不良者：胃酶合劑 胃腸粘膜保護(hù)劑、吸附劑：思密達(dá) 微生態(tài)制劑：培菲康、樂脫爾、麗珠腸樂等 收斂止瀉劑：鞣酸蛋白、復(fù)方樟腦酊、罌粟殼等 （急性期不用）,（五）液體療法,1、口服補(bǔ)液（ORS液） 可用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。 輕度：50-80mlkg 中度：80-100mlkg 于8-12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。 新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全等患兒不宜采用口服補(bǔ)液。,2、靜脈補(bǔ)液 適用于中度以上脫水、吐瀉

20、嚴(yán)重的患兒。 （1）第 1天補(bǔ)液： 定量（輸液總量）： 輕度脫水：90-120mlkg， 中度脫水：120-150mlkg， 重度脫水：150-180mlkg。,（五）液體療法,定性（溶液種類） 等滲性脫水12張含鈉液； 低滲性脫水23張含鈉液； 高滲性脫水13張含鈉液。 定速（輸液速度） 累積損失量：812小時(shí) 約每小時(shí)8-10mlkg。 余量： 12-16小時(shí)內(nèi) 約每小時(shí)5mlkg。,（1）第 1天補(bǔ)液,重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20mlkg等滲含鈉液，30-60分鐘內(nèi)快速輸入。,糾正酸中毒： 對重度酸中毒可用14碳酸氫鈉擴(kuò)容，兼有擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒的作用。 糾正低鉀：

21、 有尿補(bǔ)鉀；濃度03；時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí)；切忌靜脈推入。一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)46天。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。 糾正低鈣、 低鎂： 可用10葡萄糖酸鈣5-lOml加葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者用25硫酸鎂按每次0.1mgkg深部肌肉注射，每日23次， 癥狀緩解后停用。,（2）第2天及以后的補(bǔ)液： 只補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量 生理需要量： 6080mlkg/天，15張含鈉液補(bǔ)充。 繼續(xù)損失量： “丟多少補(bǔ)多少” ，1213張含鈉液。 1224小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。仍要注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒的問題。,（六）遷延性和慢性腹瀉治療,針對病因治療 調(diào)整喂養(yǎng)方法和食品,8個(gè)月男嬰，10kg，一周前上感。腹瀉嘔吐2天，大便稀水樣，12次/天，量中等，無膿血。嘔吐67次/天，尿少，哭時(shí)淚少?；疾∫詠盹嬍澄锤淖?。 PE: 神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮膚彈性差，前囟明顯凹陷，眼眶凹，口唇干，呈櫻紅色。心音低鈍，腹稍脹，四肢軟，雙側(cè)膝反射未引出。,病例分析,大便常規(guī)：WBC 1-2 血?dú)怆娊赓|(zhì)：pH 7.