1、埃博拉出血熱診療方案埃博拉出血熱( Ebola hemorrhagic fever , EHF)是由埃博拉病毒(Ebola virus, EBV)引起的一種急性出血性傳染病，人主要通過接觸病人或感染動(dòng)物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%。本病于1976年在非洲首次發(fā)現(xiàn)，目前主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行。一、 病原學(xué)埃博拉病毒屬絲狀病毒科（Filiviridae），為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長度平

2、均1000nm, 直徑約100nm。病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA，大小為18.9 kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動(dòng)物細(xì)胞中增殖, 其中對(duì)Vero和Hela等細(xì)胞敏感。埃博拉病毒可分為扎伊爾型、蘇丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和萊斯頓型。除萊斯頓型對(duì)人不致病外，其余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病。不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對(duì)穩(wěn)定。埃博拉病毒對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及 4存放1個(gè)月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時(shí)。該病毒對(duì)紫外線、射線、甲

3、醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源和宿主動(dòng)物。感染埃博拉病毒的人和非人靈長類動(dòng)物均可為本病傳染源。目前認(rèn)為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。（二）傳播途徑。接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，可以通過接觸病人和被感染動(dòng)物的各種體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。 病人感染后血液中可維持很高的病毒含量，醫(yī)護(hù)人員在治療、護(hù)理病人、或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴(yán)格的防護(hù)措施， 容易受到感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，埃博拉出血熱患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播

4、的可能性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。雖然尚未證實(shí)有通過性傳播和空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護(hù)。（三）人群易感性和發(fā)病季節(jié)。人類對(duì)埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，這和暴露或接觸機(jī)會(huì)多有關(guān)。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。三、發(fā)病機(jī)制與病理改變病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)的細(xì)胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。一些感染的MPS細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他組織，當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。從

5、MPS細(xì)胞釋放的病毒可以感染相鄰的細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、腎上腺上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等。感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）。這些細(xì)胞活性物質(zhì)可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。在感染晚期可發(fā)生脾臟、胸腺和淋巴結(jié)等大量淋巴細(xì)胞凋亡。主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，在很多器官可以見到灶性壞死，但是以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病最典型的特點(diǎn)，可見小包涵體和凋亡小體。四、臨床表現(xiàn)本病潛伏期2-21天，一般為5-12天。尚未發(fā)

6、現(xiàn)潛伏期有傳染性。急性起病，臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。重癥患者可出現(xiàn)神志改變，如嗜睡、譫妄等癥狀。并可出現(xiàn)不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等?？刹l(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。（二）血清學(xué)

7、檢查。1. 血清特異性IgM抗體檢測：可采用IgM捕捉ELISA法檢測。2. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。（三）病原學(xué)檢查。1. 病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。2. 核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。一般發(fā)病后2周內(nèi)的患者血標(biāo)本中可檢測到病毒核酸。3. 病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，活病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷依據(jù)。1. 流行病學(xué)資料：來自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有與病人、感染

8、動(dòng)物接觸史。2. 臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、極度乏力、牙齦出血、鼻出血、結(jié)膜充血、瘀點(diǎn)和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等。3 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標(biāo)本中檢出埃博拉病毒RNA；（5）從患者標(biāo)本中分離到埃博拉病毒。（二）診斷。本病的診斷依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。1疑似病例：具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。2. 確診病例：疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測陽性者。（三）鑒別診斷。需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：1. 馬爾堡出血熱、

9、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。2傷寒。3惡性瘧疾。4其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。七、治療無特效治療措施，主要以對(duì)癥和支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。一般支持對(duì)癥治療：首先需要隔離病人。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療：抗病毒治療尚無定論。補(bǔ)液治療：充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血

10、因子，預(yù)防DIC。控制感染：及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。腎功能衰竭的治療：及時(shí)行血液透析等。八、預(yù)后本病預(yù)后不良，病死率高。九、病例管理與院感控制目前埃博拉出血熱尚沒有疫苗可以預(yù)防，隔離控制傳染源和加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)是防控埃博拉出血熱最重要的措施。（一）病例管理。一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施，以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散。病人死亡后，應(yīng)盡量減少尸體的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)，尸體應(yīng)消毒后用密封防漏物品包裹，及時(shí)焚燒或按相關(guān)規(guī)定處理。（二）醫(yī)院內(nèi)感染控制。按照醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求做好院內(nèi)感染控制。1.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護(hù)和呼吸道防護(hù)。2.對(duì)病人的分泌物、排泄物及其污染物品均嚴(yán)格消毒。病人的分泌物、排泄