1、外科急腹癥病人的護理,第十七章,吳女士，24歲，右上腹持續(xù)隱痛2h，伴發(fā)熱，咳嗽氣促，食欲差，腹軟，無明確壓痛點，應先哪科就診？ A、兒科 B、內科 C、外科 D、婦科 E、傳染科,外科急腹癥是指以急性腹 痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷 和緊急處理的腹部外科疾病。 其臨床特點是起病急、病情重、 發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、 治療困難而給病人帶來嚴重危 害甚至死亡。,學習目標,本章重點是各種外科急腹癥的護理評估。難點是不同器官、不同性質急腹癥的鑒別。學習中要結合以前各章節(jié)的內容進行橫向比較，找出其鑒別和護理要點。,一、外科急腹癥的常見原因,1.腹腔內臟器急性炎癥,如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎

2、等。,2.胃腸急性穿孔,如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。,3.空腔臟器梗阻或擴張,如膽結石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結石等。,4.腹腔臟器破裂或扭轉,5.腹腔內血管病變,如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。,如急性肝破裂、脾破裂、 腸扭轉等。,二、腹痛的部位及范圍 1.腹痛開始的部位或最顯著的部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉移到或反映到病變器官所在部位即轉移性腹痛，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛。,腹,臍,闌尾炎的轉移性右下腹疼痛,2.腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃

3、、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。,3.腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。是某個內臟病變產生的痛覺信號被定位于遠離該內臟的身體其他部位。如膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。,4.外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。,三、腹痛的性質,持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；潰瘍病穿孔可引起化學性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機

4、械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等；但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。,一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。,四、腹痛的程度,五、腹痛的伴隨癥狀,1.嘔吐,2.腹脹,3.大便,4.其他,腹痛初起常因內臟神經末梢受刺激而

5、有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。,腹脹逐漸加重，應考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。,肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。,發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。 黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。 血尿：應考慮泌尿系損傷、結石等疾病。,六、

6、腹部體征 1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。,2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質地、活動度等，并結合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉、尿潴留等。,3.胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。 4.腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失。 5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側觸痛；有直腸

7、膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性粘液應考慮腸管絞窄等。,七、各科急腹癥的鑒別,內科急腹癥特點,肺炎、胸膜炎、心肌梗死可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥等可致痙攣性腹痛。特點常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛，或嘔吐腹痛同時發(fā)生；腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕。無明顯腹肌緊張；查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。,婦科急腹癥特點,以腹部或盆腔內疼痛為主；常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經史、月經不規(guī)則,如育齡婦女月經周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經周期

8、后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉有腹部腫塊史，突發(fā)劇痛。婦科檢查可明確疾病診斷。,外科急腹癥特點,八、病理變化的比較,炎癥性病變,1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。 2.體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多。 3.有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據腹痛部位及性質，結合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。,穿孔性病變,1.腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛。 2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著。 3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。 4.可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于

9、疾病診斷。,出血性病變,1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等。 2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。 3.腹腔大量積血可叩出移動性濁音。 4.腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。,梗阻性病變,1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。 2.初期多無腹膜刺激征。 3.結合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。,絞窄性病變,1.病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。 2.易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。 3.可有粘液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)。 4.根據病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確疾病診斷。,外科急腹癥多需急癥手術治療，其具體內容及護理措施參見各個疾病的相關內容。,腹腔出現(xiàn)移動性濁音提示腹腔積血達 A、200ml以上 B、300ml以上 C、500ml以上 D、800ml以上 E、1000ml以上,陳先生，36歲。十年潰瘍病史，突發(fā)上腹刀割樣疼痛3h后入院。查體：病人蜷曲臥位，腹式呼吸減弱，板狀腹，有移動性濁音。血壓80/50mmHg，脈搏110次、分。X線檢查見膈下有游離氣體。 1.該病人病變屬于 A、炎癥性病變 B、梗阻性病變