1、外科學(xué),外科學(xué)(第8版) 配套課件,“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材 供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 陳孝平，汪建平,第二章 無(wú)菌術(shù) Asepsis,* *大學(xué) *醫(yī)院,凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 -孫思邈,外科學(xué)(第8版),目錄,1. 無(wú)菌術(shù)的定義及相關(guān)概念,2. 手術(shù)器械、物品的滅菌、消毒法,4. 手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則,3. 手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備,5. 手術(shù)室的管理,5,第一節(jié) 無(wú)菌術(shù)的定義及相關(guān)概念,6,無(wú)菌術(shù)的起源,希波克拉

2、底 Hippocrates (460-377 BC),希波克拉底誓言 將醫(yī)學(xué)從哲學(xué)中分離出來(lái) 應(yīng)用酒、沸水和濾過(guò)雨水沖洗傷口 鑒別蜂窩織炎、破傷風(fēng)、膿毒癥 提出治療骨折脫位和創(chuàng)傷的方法,西方外科學(xué)的奠基人,7,Semmelweiss （18181865）,匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生 漂白粉溶液洗手預(yù)防產(chǎn)褥熱 圍產(chǎn)期死亡率由11.4%下降至 1.3%,外科無(wú)菌術(shù)的先驅(qū),8,Pasteur （18221895）,第一個(gè)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 創(chuàng)造巴氏低溫消毒法（Pasteurization） 巴氏法消毒牛奶、酒沿用至今,法國(guó)著名微生物學(xué)家,9,BavonJoseph Lister （18271912）,格拉斯哥（Glasg

3、ow）外科醫(yī)師 首創(chuàng)石炭酸消毒法降低截肢術(shù)的手術(shù)感染率和死亡率 認(rèn)識(shí)到細(xì)菌在切口感染中的作用,Listerism石炭酸消毒法,10,Robert Koch (1843-1910),德國(guó)微生物學(xué)家 熱蒸汽消毒器械 蒸汽滅菌的先驅(qū) 開創(chuàng)器械滅菌消毒的先河,11,Halsted (18521922),Johns Hopkins第一位外科教授 將手套應(yīng)用于外科手術(shù)之中 創(chuàng)立手術(shù)室無(wú)菌制度,美國(guó)外科之父,12,環(huán)氧乙烷 Ethylene Oxide (1929),開創(chuàng)低溫和化學(xué)消毒滅菌法,13,無(wú)菌術(shù)概念,無(wú)菌術(shù)（Aseptic technique） 針對(duì)由微生物引起的感染來(lái)源所采取的一種預(yù)防措施。 由

4、滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。 滅菌（Sterilization） 殺滅一切活的微生物（包括芽孢）。,14,無(wú)菌術(shù)概念,消毒（抗菌）（Disinfection/Antisepsis） 殺滅病原微生物和其他有害微生物（不要求清除所有微生物）。 有關(guān)的操作規(guī)則及管理制度 防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無(wú)菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染的方法。,15,第二節(jié) 手術(shù)器械、物品的滅菌、消毒法,16,SPAULDING消毒水平分類,High level 殺滅除芽胞以外的微生物（戊二醛） Middle level 殺滅除芽胞、親水性病毒以外的微生物（碘附、乙醇） Low

5、 level 殺滅細(xì)菌繁殖體、親脂性病毒、某些真菌；不殺滅芽胞、結(jié)核桿菌、親水性病毒（新潔爾滅、洗必太）,17,滅菌與消毒方法（Sterilization Disinfection）,Autoclaving（高壓蒸汽） Boiling（煮沸） Pasteurization（巴氏消毒） Radiation（輻射） Dry heat（干熱） Microwave（微波） Infrared rays（紅外線） Burning（焚燒）,Formaldehyde（甲醛） KMno4（高錳酸鉀） Ethylene oxide（環(huán)氧乙烷） Peracetic Acid（過(guò)氧乙酸） 70% Alcohol（酒精

6、） 10% Formaldehyde (法爾馬林) 0.1% Chlorhexidine (洗必太) 0.1% Bromogerumine (新潔爾滅) 2% Glutaraldehyde (戊二醛),18,(一) 滅菌法,物理滅菌法： 高溫：用于手術(shù)器械和應(yīng)用物品滅菌。 紫外線：用于室內(nèi)空氣滅菌。 電離輻射：用于藥物、塑料注射器、縫線滅菌。 化學(xué)滅菌法： 甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷：用于銳利器械、內(nèi)腔鏡滅菌。,19,(二) 消毒法,用途： 銳利器械、內(nèi)腔鏡的消毒。 手術(shù)室空氣的消毒。 手術(shù)人員的手臂消毒、病人的皮膚消毒。,20,(三) 機(jī)械除菌法,刷洗 應(yīng)用水及其他消毒劑 隔離 穿戴帽子、口罩、

7、手術(shù)衣和手套 濾過(guò) 通風(fēng)、過(guò)濾裝置,21,(四)常見(jiàn)滅菌法和消毒法,高壓蒸汽滅菌法 煮沸滅菌法 火燒法 藥液浸泡消毒法 甲醛蒸汽薰蒸法,22,1、高壓蒸汽滅菌法,蒸汽壓力104.0-137.3kPa。 溫度121-126。 維持30分鐘。 能殺死包括細(xì)菌芽孢在內(nèi)的一切細(xì)菌。 物品滅菌后一般可保留2周。,23,1、高壓蒸汽滅菌法,分類（Classification）,下排式蒸汽滅菌 (downward displacement) Pressure =1.061.40 kg/cm2 Temperature =121126 Time = 30min Volume 3月 加熱易蒸發(fā) 消毒皮膚、黏膜和外

8、科洗手液,46,5、甲醛蒸汽薰蒸法,用途： 熏蒸絲線 破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后，手術(shù)室空氣消毒 熏蒸時(shí)間： 1小時(shí)可達(dá)消毒目的。滅菌需612小時(shí),47,5、甲醛蒸汽薰蒸法,優(yōu)點(diǎn)：殺菌能力強(qiáng) 應(yīng)用：不耐高溫器械滅菌、病房消毒 方法： 熏蒸（加高錳酸鉀） 浸泡（10福爾馬林） 缺點(diǎn)： 滅菌時(shí)間遲緩（10H） 強(qiáng)烈刺激味、致癌物質(zhì)（氯甲基醚） 穿透力差 冷凝產(chǎn)生多聚甲醛損害器械,48,各類物品滅菌所需時(shí)間,金屬器械 10-15min 敷料 30-45min 橡膠類和玻璃、搪瓷制品 15min 瓶裝溶液類 20-40min,甲醛蒸汽薰蒸法,49,清潔、保管和處理,金屬機(jī)械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需

9、用清水洗凈，特別注意溝、槽、軸節(jié)等處的去污。 各種導(dǎo)管均需注意沖洗內(nèi)腔。 凡屬銅綠假單胞菌感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽(yáng)性病人，所用的布類、敷料、注射器及導(dǎo)管應(yīng)盡量使用一次性物品，用后焚燒處理，以免交叉感染。 金屬物品沖洗干凈后置于20碘伏原液（0.1有效碘）內(nèi)浸泡1h。,50,第三節(jié) 手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備,51,手術(shù)消毒準(zhǔn)備,手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備： 一般準(zhǔn)備 手臂消毒法 穿無(wú)菌手術(shù)衣 戴無(wú)菌手套,病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備 病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒 病人手術(shù)區(qū)鋪巾,52,手術(shù)室內(nèi)景,53,百級(jí)手術(shù)室,54,手術(shù)人員一般準(zhǔn)備,更換手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲。 口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)

10、。 剪短指甲。 手臂皮膚破損或有化膿性感染時(shí)，不能參加手術(shù)。,55,穿洗手衣褲的方法,戴手術(shù)帽和口罩的方法,56,1、手術(shù)人員準(zhǔn)備,去除攜帶飾物，剪短指甲 更換鞋、衣、褲、口罩和帽子,57,2、手臂消毒法,肥皂刷手法： 用肥皂做一般的洗手。 用無(wú)菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。,58,2、手臂消毒法,肥皂刷手法 一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。 反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘。,59,2、手臂消毒法,肥皂刷手法 用無(wú)菌毛巾從手到肘部擦干手臂，擦過(guò)肘部的毛巾不可再擦手部。 用浸透碘伏的紗布涂擦手和前臂1遍，稍

11、干后穿手術(shù)衣和戴手套。,60,2、手臂消毒法,其它刷手法： 碘而康刷手法 滅菌王刷手法,61,2、手臂消毒法,用流動(dòng)水潤(rùn)濕雙手臂至肘上10cm。 用一塊無(wú)菌海綿（或毛刷）蘸“詩(shī)樂(lè)氏”溶液35ml，從指尖到肘上10cm處行揉搓3分鐘（同按傳統(tǒng)的常規(guī)肥皂刷手法行洗手3分鐘）。揉搓時(shí)要注意去除甲緣、甲溝處污穢，并用清水沖去污沫。 用無(wú)菌巾拭干手臂。 用吸足“滅菌王”溶液的紗布球涂抹手臂一遍（從手指尖到肘上6cm處），讓其自然干燥，即可穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套，毋需浸泡手臂。,滅菌王刷手法,62,2、手臂消毒法,外科洗手后保持拱手或與拱手相仿的姿勢(shì),63,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,64,3、穿手術(shù)衣、

12、帶無(wú)菌手套,65,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,66,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,手提衣領(lǐng)兩端抖開全衣，注意勿將衣服外面對(duì)向自己或觸碰到其他物品或地面。 二手伸入衣袖中，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。,67,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,雙臂交叉提起腰帶向后遞，仍由別人在身后將帶系緊。,68,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,折疊式手術(shù)衣 1、將腰帶交洗手護(hù)士去前方打結(jié),69,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,2、系腰帶,70,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,3、戴無(wú)菌手套,將右手插入右手手套內(nèi). 已帶好手套的右手指插入左手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。 將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口. 用無(wú)菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。,71

13、,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,傳統(tǒng)帶手套法 取出手套,72,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,戴無(wú)菌手套的步驟,73,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,未戴手套的手不能接觸手套的外面，已戴手套的手不可接觸未戴手套的手,74,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,封閉式戴手套 護(hù)士撐開手套向上提 醫(yī)生手向下,75,3、穿手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套,注意事項(xiàng),76,4、病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,消毒藥物 2.5-3%碘酊涂擦皮膚1遍，70%酒精將碘酊擦凈2次。 嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器，一般用碘伏/稀碘伏涂擦2-3次消毒。 注意事項(xiàng) 非感染傷口：由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。 感染傷口或肛門：手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰肛門處。,7

14、7,4、病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,注意事項(xiàng) 已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處。 手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。,78,4、病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍： 包括手術(shù)切口周圍 15厘米 區(qū)域。,79,4、病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,顱腦手術(shù),頸部手術(shù),80,4、病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,胸部手術(shù),腹部手術(shù),81,4、病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,腹股溝和 陰囊部手術(shù),腎部手術(shù),82,4、病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,四肢手術(shù),會(huì)陰部和肛門部手術(shù),83,鋪 巾,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,84,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,小手術(shù)僅蓋一塊孔巾即可。 較大手術(shù)需鋪蓋無(wú)菌巾和其他必要的布單。除術(shù)野外，至少要有兩層無(wú)菌布

15、單覆蓋。 一般的鋪巾方法： 四塊無(wú)菌巾覆蓋手術(shù)切口周圍。先鋪操作者對(duì)面或相對(duì)不潔區(qū)，最后鋪靠近操作者一側(cè)。無(wú)菌巾鋪下后只能由手術(shù)區(qū)向外移。 然后鋪中單、大單，大單頭端應(yīng)蓋過(guò)麻醉架，兩側(cè)和足部應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊30cm。,85,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,86,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,87,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,88,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,89,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,90,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,91,5、病人手術(shù)區(qū)鋪巾,鋪巾注意事項(xiàng),無(wú)菌單離切口周圍2-3cm 操作者未穿手術(shù)衣先鋪對(duì)面，或鋪相對(duì)不潔區(qū)（如會(huì)陰、下腹）最后鋪靠近操作者一側(cè) 位置不準(zhǔn)確，也只能是由手術(shù)區(qū)向外移動(dòng) 第一層可以不戴手套鋪第二層穿戴手術(shù)衣和手

16、套人員鋪,92,第四節(jié) 手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則,93,手術(shù)中的無(wú)菌原則,手術(shù)人員一經(jīng)洗手，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。 穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上為有菌地帶，手術(shù)臺(tái)邊緣以下布單也不要接觸。 不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。 墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。,94,手術(shù)中的無(wú)菌原則,手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套。 前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。 無(wú)菌巾、布單等物如已被濕透，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌單。 術(shù)前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸腹等體腔，核對(duì)器械、敷料數(shù)無(wú)誤后，才能關(guān)閉切口。,95,手術(shù)中的

17、無(wú)菌原則,切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗和縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。 術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無(wú)菌塑料薄膜可達(dá)到相同目的。 在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過(guò)身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置。,96,手術(shù)中的無(wú)菌原則,作皮膚切口或縫合皮膚之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次。 切開空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織。 參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)。 手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺(tái)。,97,手術(shù)中的無(wú)菌原則,背部 腰部以下 肩部以上認(rèn)為是有菌區(qū)不能接觸,98,手術(shù)中的無(wú)菌原則,鋪好無(wú)菌單的手術(shù)無(wú)菌區(qū)，限于手

18、術(shù)臺(tái)面以上的范圍,99,手術(shù)中的無(wú)菌原則,接器械和物品均應(yīng)從胸前通過(guò)。,100,手術(shù)中的無(wú)菌原則,手術(shù)中調(diào)換位置背靠背,101,手術(shù)中的無(wú)菌原則,切開空臟器鹽水紗墊妥為保護(hù) 并用洗必泰、碘伏棉球消毒,102,手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則,參加手術(shù)人員在手術(shù)過(guò)程中，必須嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，否則已建立的無(wú)菌環(huán)境、已經(jīng)滅菌的物品及手術(shù)區(qū)域，仍有受到污染、引起傷口感染的可能，有時(shí)可使手術(shù)因細(xì)菌感染而失敗，甚至危及病人生命。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有人違反無(wú)菌原則，必須立刻糾正。在整個(gè)手術(shù)進(jìn)行中，必須按以下規(guī)則施行：,103,手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則,一、手術(shù)進(jìn)行中，全體人員必須保持嚴(yán)肅認(rèn)真，注意力集中，避免發(fā)生任何失誤。 二、

19、手術(shù)人員的手和前臂不能觸碰別人的背部、手術(shù)臺(tái)以外物品，手術(shù)臺(tái)以上布單也不能接觸。穿滅菌手術(shù)衣和戴滅菌 手套后，背部，腰以下和肩以上都應(yīng)該視為有菌地帶，不能接觸。,104,手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則,三、不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)人員也不要伸手自取。墜落到手術(shù)臺(tái)平面以下器械物品不準(zhǔn)撿回再用。 四、術(shù)中須更換位置時(shí)，應(yīng)背靠背進(jìn)行交換。出汗較多時(shí)，應(yīng)將頭偏向于一側(cè)，由其他人代為擦去，以免汗液落于手術(shù)區(qū)內(nèi)。,105,手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則,五、在手術(shù)操作中，如果滅菌單濕透，失去隔離作用，應(yīng)另加無(wú)菌單遮蓋。發(fā)現(xiàn)滅菌手套破損或被污染，應(yīng)立即更換。衣袖被污染時(shí)須更換手術(shù)衣，或加戴無(wú)菌袖 套。 六、必要的談話、或偶有咳嗽，不要對(duì)向手術(shù)區(qū)，以防飛沫污染。,106,手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則,七、手術(shù)切口前，戴滅菌手套的手，不要隨意觸摸病人消毒水平的皮膚，觸時(shí)應(yīng)墊有滅菌紗布，用完丟掉（病人皮膚加貼無(wú)菌敷膜者例外）。開皮用的刀、鑷，不能再用于深部，應(yīng)更換。切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|遮蓋、并用巾鉗縫線固定于皮下。 八、手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，