1、肥胖病人圍手術(shù)期管理,普外一科,Multi-disciplinary Teams,山大二院肥胖綜合治療協(xié)同小組,院領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)務(wù)處,心理科,內(nèi)科,外科,內(nèi)分泌,心內(nèi)科,呼吸科,手術(shù)室,麻醉,ICU,營養(yǎng)科,肥胖外科治療病人的入選,1. 體重指數(shù)（BMI） 37 kg/m2或 BMI 32 kg/m2 合并有高血壓、糖尿病、冠心病等 2. 年齡 16-65歲 3. 正規(guī)非手術(shù)治療3個月以上無效者 4. 患者及家屬有手術(shù)意向 5. 無手術(shù)禁忌,適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇,病態(tài)性肥胖 強(qiáng)烈減肥愿望 充分了解減肥信息 為健康問題而來 能接受手術(shù)風(fēng)險 能參與治療過程 愿意接受長期隨訪 家屬全力支持 無不正當(dāng)期待,病人的

2、入住,入院 綜合信息采集 術(shù)前常規(guī)檢查 手術(shù)風(fēng)險評估 相關(guān)科室會診,信息采集,表格化 簡潔明了規(guī)范 信息全面便于隨訪,多科協(xié)作,內(nèi)分泌科： 排除繼發(fā)性肥胖 積極調(diào)控血糖 營養(yǎng)科會診： 制訂飲食方案，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu) 術(shù)前給予低熱卡飲食：糖尿病型整蛋白營養(yǎng)素 10001500Kcal/d,期望：術(shù)前減重2-4Kg/2-3W,術(shù)前評估,各相關(guān)科室針對性進(jìn)行評估及準(zhǔn)備 內(nèi)科：心、肺、肝、腎、凝血等功能評估 呼吸內(nèi)科：對OSAHS患者監(jiān)測評估及無創(chuàng)呼吸機(jī)使用 心血管內(nèi)科：對高血壓、冠心病患者的評估及血壓控制 心理科：心理及精神評估，患者圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo) 麻醉科：術(shù)前了解患者呼吸循環(huán)特點(diǎn)，做必要的物質(zhì)準(zhǔn)備

3、 手術(shù)室：準(zhǔn)備必要的手術(shù)器械，及手術(shù)間、手術(shù)床的準(zhǔn)備 ICU：根據(jù)病情，準(zhǔn)備床位,外科醫(yī)生的術(shù)前準(zhǔn)備,了解患者肥胖程度及并發(fā)癥、選擇手術(shù)方式 1. 胃束帶；2. 短路；3. 胃減容 認(rèn)真仔細(xì)與病人及家屬交代手術(shù)目的、方式、預(yù)期效果、風(fēng)險及注意事項(xiàng) 預(yù)計(jì)詳談3次： 1. 單獨(dú)與病人，2.單獨(dú)與家屬，3.與病人及家屬同時,儀器、設(shè)備準(zhǔn)備,加大加固病床、座椅、手術(shù)床； 平移板；加大病人服 體重計(jì) 血壓計(jì) 體質(zhì)組成測定（營養(yǎng)科、放射科） 腹腔鏡器械（加長）,外科病房,確定手術(shù)日期 術(shù)前1天擬進(jìn)流食或半流食 備皮 配血 抗菌藥物 術(shù)前夜灌腸劑灌腸 睡前使用安定等鎮(zhèn)靜藥物，保證睡眠質(zhì)量 手術(shù)當(dāng)日放置胃管，

4、術(shù)中放置尿管,術(shù)前術(shù)中管理,雙下肢穿戴彈力襪或彈力繃帶纏繞至大腿中部 術(shù)前30靜脈使用抗菌素 麻醉插管時頭高腳低位，重度OSAHS患者可用清醒纖支鏡,手術(shù)過程,腹腔鏡下行腹盆腔探查 按照預(yù)定計(jì)劃實(shí)施手術(shù) 必要時術(shù)中內(nèi)鏡輔助,術(shù)后入ICU,重度肥胖或伴嚴(yán)重合并癥患者術(shù)后進(jìn)入ICU 監(jiān)測心率、血壓、血糖等 呼吸機(jī)輔助呼吸，條件允許再行拔管 自主呼吸、潮氣量、肌力恢復(fù) 常規(guī)靜脈輸液（低熱卡）不予脂肪乳、氨基酸 手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性光譜抗菌素 術(shù)后予低分子肝素抗凝 穿戴彈力襪或用間歇序貫充氣泵,術(shù)后24h管理,術(shù)后觀察胃管引流，判斷有無活動性出血 清醒后盡早拔除尿管,術(shù)后管理,術(shù)后臥床容易引起壓痕或壓瘡，應(yīng)

5、注意保持床單干凈整潔;協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次 注意妥善固定引流管（胃管、尿管、引流管），避免脫出、曲折、堵塞，保持引流管通暢，觀察引流管顏色、量 檢測血糖，剛開始可每2小時測1次血糖，以免發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒,術(shù)后管理,盡快開始體能訓(xùn)練 盡快恢復(fù)腸道功能 盡快恢復(fù)肺功能、防止肺部感染 預(yù)防下肢深靜脈血栓,術(shù)后早期鍛煉,術(shù)后第1天,術(shù)后第2天,術(shù)后第3天,術(shù)后第4天,術(shù)后第5天,術(shù)后第6天,術(shù)后第7天,胃束帶,胃袖狀,短路,下地活動,下地活動,下地活動,出院,出院,出院,床上活動,床上活動,床上活動,術(shù)后飲食指導(dǎo),全流質(zhì)飲食 低脂肪半流質(zhì)飲食 全脂肪半流質(zhì)飲食 固體食物,全流質(zhì)飲食,什

6、么是全流質(zhì)飲食？ 日常所見的大多數(shù)液體食物（除乙醇飲料和碳酸飲料）都屬于全流質(zhì)飲食，如稀米湯、青菜湯、稀果汁等。 初始每次進(jìn)食全流質(zhì)飲食20-30ml，每0.5-1小時進(jìn)食1次， 如果沒有不適感可以適當(dāng)增加飲食量至每次50ml。 果汁糖分較高，建議喝兌水的稀果汁，過甜的果汁易導(dǎo)致嘔吐。 全天少量、多次進(jìn)水或是其他飲料，不能大口喝水，否則胃內(nèi)快速充滿液體且排空減慢，妨礙下次進(jìn)食。 避免使用吸管吸進(jìn)過多空氣，出現(xiàn)腹脹。 使用帶刻度的水杯，便于計(jì)量。 觀察尿液顏色，如尿液呈深黃色，則需要多喝水。,低脂肪半流質(zhì)飲食,什么是低脂肪半流質(zhì)飲食？ 稠的濃湯 肉湯 脫脂奶 水性蛋白質(zhì)補(bǔ)品 無糖布丁或蛋羹 進(jìn)食

7、速度和量： 每15-30分鐘攝入30ml水或無熱量飲料 每2-3小時喝60-120ml高蛋白飲品或稠的流食 每日蛋白質(zhì)攝入量是60-80g，可選用蛋白粉、脫脂奶粉等,全脂肪半流質(zhì)飲食,建議家屬可以自制全脂肪半流質(zhì)飲食，如使用攪拌機(jī)，將食物處理成泥狀，也可用嬰兒食品代替。 進(jìn)食速度和量： 每2-3小時進(jìn)食一次，每次進(jìn)食量約60ml，每天5-6次。,固體食物,什么是合適的固體食物？ 當(dāng)腸胃已經(jīng)適應(yīng)半流質(zhì)飲食，而沒有任何不適感后就可以開始固體食物。固體食物分為軟食和普食： 金槍魚肉餡、雞肉、蝦肉、魚肉等 大部分煮熟的蔬菜（非泥狀）均可食用,從軟食到普食的飲食注意事項(xiàng),均衡飲食、少食多餐、循序漸進(jìn) 術(shù)

8、后3個月內(nèi)，不能生吃蔬菜或水果， 可制作果蔬汁 避免任何高糖、高脂肪食品，易導(dǎo)致傾倒綜合征 避免油炸食品，限制脂肪 充分咀嚼食物，減慢進(jìn)食速度，每餐15-20分鐘 在兩餐之間喝水和果汁，不隨餐飲用 每天增加食物種類不能超過一種,各種術(shù)式術(shù)后進(jìn)食,術(shù)后第1天,術(shù)后第2天,術(shù)后第3天,術(shù)后第4天,術(shù)后第5天,術(shù)后第6天,術(shù)后第7天,胃束帶,胃減容,短路,少量飲水,清流食,清流食,流食,流食,少量飲水,清流食,少量飲水,術(shù)后營養(yǎng)缺乏的預(yù)防,出院后隨訪,近期手術(shù)恢復(fù)情況外科隨訪 營養(yǎng)飲食調(diào)節(jié)營養(yǎng)科隨訪 血糖、減重效果內(nèi)分泌科隨訪 束帶注水調(diào)節(jié)外科隨訪 內(nèi)科合并癥治療內(nèi)科隨訪 心理咨詢心理科隨訪,外科隨訪周期,術(shù)后1M 傷口愈合，進(jìn)食情況，減重效果，判斷注水 術(shù)后3M 進(jìn)食狀況，減重效果，營養(yǎng)狀況，注水調(diào)節(jié) 術(shù)后6M 飲食鍛煉，減重效果，營養(yǎng)狀況，注水調(diào)節(jié) 術(shù)后12M 減重效果，營養(yǎng)狀況,術(shù)后心理調(diào)整,當(dāng)出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定時，就會煩躁、緊張 術(shù)后飲食習(xí)慣一如既往，對術(shù)后的隨訪無所謂心態(tài) 只要聽到關(guān)于治療糖尿病的方法都會去嘗試 即使檢查正常仍然懷疑自己的病情,建議:,信任您的醫(yī)生，醫(yī)生是最了解您病情的人，如果您術(shù)后有任何不適及疑惑，應(yīng)及時咨詢醫(yī)生 多參加醫(yī)院組織的患教會，多與病友溝通，參加到這個集體中來 多