1、胎盤(pán)早剝的超聲診斷,胎盤(pán)的胚胎發(fā)育,胎盤(pán)是由胎兒的叢密絨毛膜和母體的底蛻膜共同組成的。,正常胎盤(pán)實(shí)質(zhì)聲像,正常成熟胎盤(pán)厚度通常不超過(guò)4.0cm。 正常胎盤(pán)圓盤(pán)狀，中間厚，邊緣薄。,妊娠12周 妊娠24周,胎盤(pán)早剝,胎盤(pán)早剝是妊娠20周以后附著位置正常的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。 妊娠晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快。 通常有腹痛、陰道出血、子宮張力高等臨床表現(xiàn)。,與胎盤(pán)早剝有關(guān)的因素,血管病變 胎盤(pán)早剝并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎疾病、全身血管病變者居多。 機(jī)械性因素外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)、臍帶短或臍帶繞頸，均可引起胎盤(pán)早剝。 子宮體積驟然縮小 雙胎妊娠第一胎娩出后，羊水過(guò)多、

2、過(guò)快的流出，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤(pán)與子宮錯(cuò)位而剝離。 子宮靜脈壓突然升高。 其他因素 母體濫用可卡因、吸煙、高齡孕婦。,胎盤(pán)早剝根據(jù)出血去向可分為顯性、隱形、混合性3種類(lèi)型,超聲特性：,顯性剝離，胎盤(pán)后方無(wú)積血，胎盤(pán)形態(tài)無(wú)變化，超聲難以診斷。 隱形剝離，由于受剝離部位積聚血液的影響，剝離區(qū)胎盤(pán)增厚，向羊膜腔方向突出，胎盤(pán)厚度5cm。 胎盤(pán)與子宮壁之間形成的血腫內(nèi)部回聲雜亂，隨胎盤(pán)剝離出血時(shí)間的不同而表現(xiàn)不一：急性期（10-48h）包塊內(nèi)較為均勻的高回聲；剝離出血后3-7d為等回聲；1-2w后變?yōu)閮?nèi)部夾有強(qiáng)回聲團(tuán)的無(wú)回聲；2w后血塊的一部分變?yōu)闊o(wú)回聲。 如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)透

3、聲差，可見(jiàn)漂浮點(diǎn)狀低回聲或團(tuán)塊。 剝離面積過(guò)大可出現(xiàn)胎心減慢甚至胎死宮內(nèi)。,最常見(jiàn)的胎盤(pán)剝離部位是胎盤(pán)邊緣（絨毛膜下出血），但常有離開(kāi)胎盤(pán)邊緣的離心性擴(kuò)展。如果血塊溶解變成透聲的無(wú)回聲區(qū)，這時(shí)應(yīng)與尚未融合的羊膜與絨毛膜形成的胚外體腔相鑒別。 診斷胎盤(pán)早剝及其所形成的血腫時(shí)，應(yīng)注意與子宮肌壁收縮和子宮肌瘤相鑒別。通過(guò)追蹤觀察?？蓞^(qū)分。子宮肌壁收縮是暫時(shí)性的很快就恢復(fù)正常，子宮肌瘤通常較血腫固定，在嚴(yán)密監(jiān)視的短時(shí)間內(nèi)不會(huì)長(zhǎng)大，而血腫很可能增大。另外通過(guò)彩色多普勒血流顯像亦可幫助鑒別，因肌壁和肌瘤均有較豐富的血管，且肌瘤內(nèi)部血流較子宮收縮時(shí)較少，而血腫內(nèi)無(wú)血流顯示。 超聲估測(cè)計(jì)算血腫體積的方法可估計(jì)

4、胎盤(pán)剝離面積的大小，V=LWH/2。,臨床處理及預(yù)后,胎盤(pán)早期剝離一經(jīng)診斷明確，應(yīng)考慮立即終止妊娠。拖延時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生不良結(jié)局的機(jī)會(huì)增加。 大多數(shù)患者血腫60ml時(shí)，結(jié)局良好。 也有研究報(bào)道，血腫的位置較體積更有預(yù)測(cè)價(jià)值，宮底或?qū)m體血腫較宮頸上方的血腫預(yù)后更差，胎盤(pán)后出血的預(yù)后最差。 如果剝離出血廣泛，母體可能發(fā)生休克和DIC，胎兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧或胎死宮內(nèi)。,初產(chǎn)婦，足月，因腹痛伴陰道流血就診，查體板狀腹，下腹壓痛反跳痛，宮縮無(wú)間歇期。,子宮胎盤(pán)卒中,胎盤(pán)早剝尤其是發(fā)生隱性剝離時(shí)，血液聚集于胎盤(pán)與子宮壁之間，由于胎盤(pán)后血腫的壓力加大，使血液進(jìn)入子宮肌層引起肌纖維分離甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及

5、子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著處為著，稱(chēng)子宮胎盤(pán)卒中。,34周胎兒，胎盤(pán)隱性剝離,胎盤(pán)向羊膜腔突出，彩色多普勒血流顯示其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。,病例,31歲，停經(jīng)35周。下腹墜痛伴腰痛4h入院。疼痛能耐受，無(wú)陰道出血、流液，自覺(jué)胎動(dòng)減少，胎心率140次/分，不規(guī)律，有敏感宮縮。,右圖，90分鐘后第二次急診超聲顯示胎盤(pán)上部分較前次檢查明顯增厚且回聲不均勻，占位效應(yīng)，胎心率僅為79次/分。,左圖，第一次急診超聲顯示胎盤(pán)上部分局限性回聲稍增厚，回聲欠均勻，胎心率不穩(wěn)，波動(dòng)于79到129次/分。,30歲孕婦，妊娠33周，腹痛，自覺(jué)胎動(dòng)消失2h，超聲二維及彩色多普勒血流顯示：胎盤(pán)明

6、顯增厚，回聲不均勻，其內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)。,胎盤(pán)隱性剝離,（圖1） 患者因停經(jīng)33周，胎動(dòng)消失1天,腹痛52h入院,板狀腹,重度妊高征,重度胎盤(pán)早剝,聲像圖顯示胎盤(pán)后血腫為不均質(zhì)實(shí)性稍高回聲。 胎盤(pán)(紅箭頭) 胎盤(pán)后血腫（藍(lán)箭頭）,（圖2）患者因停經(jīng)28周，陰道少量流血，伴腹痛5h入院，胎盤(pán)邊緣輕度剝離，聲像圖顯示胎盤(pán)后血腫為不規(guī)則液性暗區(qū)。 胎盤(pán)(紅箭頭) 胎盤(pán)后血腫（藍(lán)箭頭）,胎盤(pán)早剝起病急，進(jìn)展快，可威脅母兒生命，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對(duì)胎盤(pán)早剝的診斷，首先應(yīng)重視病史和體格檢查，超聲是首選的輔助檢查方法。其超聲特征有：1）胎盤(pán)不同程度增厚，2）胎盤(pán)的胎兒面向羊膜腔內(nèi)膨出，3）胎盤(pán)后血

7、腫，可表現(xiàn)為胎盤(pán)與子宮壁間形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲或不均質(zhì)低回聲，也可表現(xiàn)為不均質(zhì)中等高回聲團(tuán)。圖1在胎盤(pán)與子宮壁間不均質(zhì)實(shí)性稍高回聲110 mmX 80 mm，被頂起的胎盤(pán)菲薄，分界清晰，術(shù)后證實(shí)為妊高征致使胎盤(pán)后小血管慢性滲血所至胎盤(pán)后形成大血腫。另1例輕度胎盤(pán)早剝，在胎盤(pán)下緣與羊膜囊之間有一長(zhǎng)條梭形液區(qū)（圖2）79mmX23mm（胎盤(pán)邊緣早剝）。術(shù)后胎盤(pán)檢查顯示胎盤(pán)母面的血凝塊壓跡。,鑒 別,超聲孕周28周2天，無(wú)不適，超聲常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)內(nèi)6.03.3cm低回聲。,胎盤(pán)內(nèi)血池 1.絨毛間隙間血管擴(kuò)張 血池內(nèi)為母體血 可有流動(dòng)性或液平 2.大小可變化 3.一過(guò)性的 大小和形

8、狀可隨時(shí)間而改變 可完全消失 4.位置 位于胎盤(pán)內(nèi)且無(wú)明顯邊界 胎盤(pán)子面絨毛板下 5.胎盤(pán)內(nèi)血池有時(shí)是正常現(xiàn)象 中期妊娠晚期或晚期妊娠出現(xiàn) 6.多發(fā)或早期出現(xiàn)的胎盤(pán)內(nèi)血池與胎盤(pán)循環(huán)灌注不足有關(guān) 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 羊水過(guò)少 臍動(dòng)脈血流阻力增高 7.多數(shù)胎盤(pán)內(nèi)血池應(yīng)用能量多普勒不能顯示血流信號(hào) 實(shí)時(shí)掃查可觀察到翻滾的血流 8.可形成血栓或纖維化 回聲增高 可辨認(rèn)出囊壁 翻滾的血流消失,胎盤(pán)邊緣血竇 1.胎盤(pán)后的無(wú)回聲區(qū) 正常母體的靜脈血管 多數(shù)是子宮肌層的靜脈 2. 多普勒超聲多數(shù)可檢測(cè)到血流,胎盤(pán)內(nèi)血池,胎盤(pán)邊緣血竇,鑒別診斷,胎盤(pán)絨毛膜下纖維蛋白沉積 無(wú)回聲區(qū)位于胎盤(pán)絨毛膜下,基底板纖維蛋白沉積，無(wú)回聲區(qū)位于胎盤(pán)基底部,絨毛膜下或邊緣血腫，低或無(wú)回聲病灶位于胎盤(pán)邊緣部及絨毛膜下,絨毛間血栓： 無(wú)回聲灶位于胎盤(pán)內(nèi)部絨毛間，無(wú)回聲周邊的強(qiáng)回聲環(huán)為受擠壓的絨毛,產(chǎn)前超聲檢查示胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一邊界清楚的圓形腫塊，并向羊膜腔凸出，內(nèi)部回聲不均，以低回聲為主，CDFI檢查該種框內(nèi)血流信號(hào)較正常胎盤(pán)組織豐富。,胎盤(pán)血管瘤,胎盤(pán)早剝多有比較典型的臨床表現(xiàn)腹痛及陰道流血，但部分患者無(wú)以上表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為胎動(dòng)的異?；蛱ニ缹m內(nèi)，發(fā)現(xiàn)時(shí)已是重度胎盤(pán)早剝，陰道流血量的多少，不能反映胎盤(pán)早剝的程度。超聲是診斷胎盤(pán)早剝最重要的輔助檢查手段，底蛻膜回聲消失，為胎盤(pán)早剝的最早征象。如