1、a,1,早 產(chǎn) (Preterm Birth),報(bào)告人: 胥紅斌 科 室: 產(chǎn) 科 淮安市婦幼保健院,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,a,2,產(chǎn)科醫(yī)師的5件P事,Preterm birth （早產(chǎn)）,A,Preeclampsia（子癇前期）,B,Postpartum hemorrhage（產(chǎn)后出血）,C,Prenatal diagnosis and therapy （產(chǎn)前診斷和宮內(nèi)治療）,D,E,Problems associated with birth（分娩期并發(fā)癥）,a,3,a,4,Persist in learning,1,早產(chǎn)的概況,a,5,早產(chǎn)

2、的概況,2012年全球早產(chǎn)兒報(bào)告,a,6,早產(chǎn)的概況,全球每年死亡早產(chǎn)兒110萬(wàn) 2012年全球早產(chǎn)兒報(bào)告指出： 早產(chǎn)兒是新生兒第一大死亡原因，占了 全世界全部新生兒死 亡的將近35% 現(xiàn)在早產(chǎn)問(wèn)題成為殺害5歲以下兒童的第 二大殺手 僅次于在肺炎,早產(chǎn)兒死亡率,2012年全球早產(chǎn)兒報(bào)告,a,7,早產(chǎn)的概況,美國(guó)不同年代早產(chǎn)兒率,美國(guó)不同人群早產(chǎn)兒發(fā)生率的差別,2012年全球早產(chǎn)兒報(bào)告,a,8,早產(chǎn)的概述,01,過(guò)度干預(yù)、過(guò)度治療,02,我國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率 6%9% 美國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率 10%11%,03,早產(chǎn)是圍生兒死亡和新生兒嚴(yán)重 并發(fā)癥的最常見(jiàn)和最主要的原因,04,近期并發(fā)癥：呼吸窘迫綜合癥、缺血

3、缺氧性腦病、壞死性小腸結(jié)腸炎、各種感染等 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：腦癱、慢性肺疾病、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明、聽(tīng)神經(jīng)異常、智力障礙等,廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V東省婦女兒童醫(yī)院,-10年間早產(chǎn)發(fā)生率及病因變化分析. 朱寧湖. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2004年12月第32卷第4期.,a,9,早產(chǎn)的灰色區(qū)域,早產(chǎn)，多早是太早? 沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案！,極低出生體重兒（VLBWI,出生1500g），超低出生體重兒（ELBWI，出生體重 1 000g）,a,10,早產(chǎn)兒的存活率,-段濤：懷孕生孩子那些事 之 早產(chǎn)多早算太早？,上海市第一婦嬰保健院,a,11,早產(chǎn)的定義,妊娠滿28周至不足37周（196258日）間分娩或新生兒體重 1000

4、 g,分類,自發(fā)性早產(chǎn),治療性早產(chǎn),未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并癥,妊娠并發(fā)癥,a,12,胎膜早破，絨毛膜羊膜炎,下生殖道及泌尿系感染,妊娠合并癥和并發(fā)癥,子宮過(guò)度膨脹及胎盤(pán)因素,子宮畸形,早產(chǎn)的病因,宮頸內(nèi)口松弛,a,13,有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者,早產(chǎn)的高危人群,7,8,9,10,子宮頸長(zhǎng)度（CL）30mm，是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo),對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度,漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸管長(zhǎng)度的縮短才有臨床意義,a,18,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)（一）,胎兒纖連蛋白檢測(cè)：一般以fFN50ng/ml為陽(yáng)性，提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加； 若fFN陰性，則1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)97

5、%，2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95%?？梢钥闯?，fFN的意義在于其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。,第八版婦產(chǎn)科學(xué) 第60-61頁(yè),a,19,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)（二）,一、前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn),二、妊娠 24 周前陰道超聲測(cè)量 CL6 個(gè)月）； 避免多胎妊娠； 提倡平衡營(yíng)養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過(guò)低妊娠； 戒煙、酒； 控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、紅斑狼瘡等； 停止服用可能致畸的藥物。 對(duì)計(jì)劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對(duì)有高危因素者進(jìn)行針對(duì)性處理。,早產(chǎn)的預(yù)防,一般預(yù)防,孕前宣教,孕期注意事項(xiàng),早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠； 如果是雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)； 如果有條

6、件應(yīng)測(cè)量胎兒頸部透明 層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風(fēng)險(xiǎn)； 第一次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對(duì)性預(yù)防； 提倡平衡飲食，合理 增妊娠期體質(zhì)量； 避免吸煙飲酒。,a,22,早產(chǎn)的預(yù)防,特殊預(yù)防,特殊類型孕酮的應(yīng)用,17羥己酸孕酮酯：對(duì)有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無(wú)早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長(zhǎng)短,微?；型z囊,孕酮凝膠,-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery. Meis PJ, et al. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):1128-35.

7、Review. -Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate: pharmacologic considerations. Feghali Met, et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素與妊娠促進(jìn)和抑制子宮活動(dòng)相關(guān)。 胎盤(pán)、蛻膜組織及胎膜中 P 或 P/E 比值的局部變化在分娩開(kāi)始時(shí)很重要。 臨產(chǎn)前血漿中孕激素撤退是導(dǎo)致分娩的一個(gè)必要的步驟。 孕激素撤退理論仍是一個(gè)主要的假設(shè)。因此，孕酮是理論化的預(yù)防早產(chǎn)的藥物。,孕酮的保胎原理,每日

8、陰道給藥,a,23,早產(chǎn)的預(yù)防,宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用,經(jīng)陰道完成的改良 McDonalds 術(shù)式 Shirodkar 術(shù)式,經(jīng)腹完成的（開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù),無(wú)論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。3 種手術(shù)的效果相當(dāng),-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors. Sun X, et al. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2016 Feb 25;51(2):87-91. -Cerclage: Shirodkar, McDonal

9、d, and Modifications. Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol. 2016 Mar 11.,（1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠1214 周行宮頸環(huán)扎術(shù)（八版14-18周）。 （2）對(duì)有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24 周前CL 25 mm，無(wú)早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，也無(wú)絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證。,適應(yīng)證,特殊預(yù)防,a,24,早產(chǎn)的預(yù)防,尚無(wú)證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法,臥床休息,- Bed rest in singleton pregnancies for pre

10、venting preterm birth. Sosa C, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 1: CD003581. -Preterm birth:prevention and management. Berghella V,et al.Wiley Blackwell, 2010: 198-202.,富含3 脂肪酸或蛋白質(zhì)的飲食,口服阿司匹林,治療牙周病,子宮收縮的監(jiān)測(cè),篩查遺傳性或獲得性易栓癥,篩查宮頸陰道B 族溶血性鏈球菌感染,a,25,早產(chǎn)的治療決策,保胎,a,26,goal 02,goal 01,goal 03,goal 04,goa

11、l 05,goal 01 減少新生兒的死亡率和殘疾率,goal 02 容許更可多時(shí)間讓胎兒在母體內(nèi)發(fā)育,goal 03 容許足夠時(shí)間進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療,goal 04 減少NICU花費(fèi)（1000-3000元/天）,goal 05 減少表面活性劑的花費(fèi)（約5000元/天）,早產(chǎn)的治療目標(biāo),a,27,Option 02,Option 01,Option 03,Option 04,Option 05,Step 01 了解早產(chǎn)高危因素，確定預(yù)防方法,Step 02 核實(shí)孕周,Step 03 明確先兆早產(chǎn)/早產(chǎn)臨產(chǎn),Step 04 確定是否給糖皮質(zhì)激素,Step 05 確定是否給宮縮抑制劑,早產(chǎn)的診療流

12、程,Step 06 確定是否給抗生素,Step 07 根據(jù)新生兒搶救條件及母體情況確定轉(zhuǎn)診,a,28,一、促胎肺成熟,主要藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當(dāng),2834 + 6 周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素,地塞米松 6 mg 肌內(nèi)注射，12 h 重復(fù) 1 次，共 4 次 倍他米松 12 mg 肌內(nèi)注射，24 h 重復(fù) 1 次，共 2 次,若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來(lái)不及完成完整療程者，也應(yīng)給藥,妊娠32周后選用單療程治療,-Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green. RoyalColle

13、ge of Obstetricians and Gynecologists. top Guideline No. 7 London, RCOGEB/L.2014-02-05.,a,29,糖皮質(zhì)激素,降低母兒免疫力,副作用,多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定影響,-Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Roberts D, Dalziel S. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 3: CD004

14、454.,孕婦血糖升高,不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用,如果糖皮質(zhì)激素使用超過(guò)7天，而仍存在34周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)考慮重復(fù)使用一個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素。但是，目前并不推薦常規(guī)的兩療程甚至多療程使用糖皮質(zhì)激素。,2016年ACOG指南更新之-早產(chǎn)的管理,a,30,二、宮縮抑制劑,為促胎肺成熟治療贏得時(shí)機(jī),宮縮抑制劑能使孕周延長(zhǎng)2-7天，但并不降低早產(chǎn)率,有助于將胎兒在宮內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）設(shè)備的醫(yī)療中心（為宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)機(jī)）,2012 年 ACOG 早產(chǎn)處理 指南推薦3 種藥物的一線用藥：鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、2 腎上腺素能受體興奮劑,-ACOG practice bu

15、lletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2012, 119: 1308-1317.,常用的宮縮抑制劑有包括：硫酸鎂、鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、2 腎上腺素能受體興奮劑,a,31,1、硫酸鎂（B類）,推薦妊娠 32 周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療（級(jí) A）,拮抗鈣離子對(duì)子宮收縮活性，抑制子宮平滑肌收縮,ACOG 指南無(wú)明確劑量推薦， 但建議應(yīng)用硫酸鎂時(shí)間不超過(guò) 48 h，24 h 總量

16、不超過(guò) 30 g,FDA警告，長(zhǎng)期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折,用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、膝反射、尿量,-Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2010, 115: 669-671,宮縮抑制劑 TOCOLYSIS,a,32,2、腎上腺素能受體興奮劑（B類）,副作用較明顯，主要心率增快、血糖升高、水鈉儲(chǔ)留、血鉀降低等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫、心衰，危

17、急母親生命。,主要是鹽酸利托君（安寶）,觀察心率，心率140次/分，應(yīng)停藥,宮縮停止后繼續(xù)用12小時(shí)，后改口服,宮縮抑制劑 TOCOLYSIS,FDA唯一批準(zhǔn)和ACOG推薦的治療早產(chǎn)的藥物,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour . Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2005, 3: CD004452,a,33,2、鹽酸利托君用法,起始劑量5滴/min (0.05mg/min),注射劑,宮縮抑制劑 TOCOLYSIS,-Oxytocin recepto

18、r antagonists for inhibiting preterm labour . Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2005, 3: CD004452,每10min增加5滴直至宮縮被抑,最大量35滴/min（0.35mg/min）,在停靜脈滴注前半小時(shí)口服安寶10mg q2h,最大量12片/24h,“安寶”2支100mg，加入輸液500ml，靜點(diǎn),a,34,3、鈣通道阻斷劑（C類）,硝苯吡啶（心痛定），抑制子宮平滑肌收縮,-Tocolysis for women in preterm labour. Royal Colle

19、ge of Obstetricians and Gynecologists.Green- top Guideline No.1b,London, RCOGEB/OL.2014-02-05,宮縮抑制劑 TOCOLYSIS,a,35,4、前列腺素抑制劑（B/D類）,主要是吲哚美辛（消炎痛）,引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，羊水量減少,妊娠 32 周后用藥，需要監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管寬度,宮縮抑制劑 TOCOLYSIS,主要用于妊娠 32 周前的早產(chǎn)，32 周前使用或使用時(shí)間不超過(guò) 48 h,-Betamimetics for inhibiting preterm labour. Neilson JP,

20、 et al.Cochrane Database Syst Rev,2014,2:CD004352,起始劑量為50100 mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服,然后每6小時(shí)給25mg，可維持48h,a,36,5、縮宮素受體拮抗劑,主要是醋酸阿托西班注射液（依保）,宮縮抑制劑 TOCOLYSIS,起始劑量為6.75 mg 靜脈點(diǎn)滴1 min，繼之18 mg/h 維持3 h，接著6 mg/h，持續(xù)45 h。,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Papatsonis D, et al.Cochrane Database

21、 Syst Rev, 2005, 3: CD004452,持續(xù)治療應(yīng)不超過(guò)48小時(shí)。整個(gè)療程中，總劑量不宜超過(guò)330mg。,治療應(yīng)在確診早產(chǎn)后盡快開(kāi)始。宮縮持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)考慮替換療法。,a,37,5、阿托西班注射液,宮縮抑制劑 TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2005, 3: CD004452,a,38,宮縮抑制劑（給藥療程）,宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用 48 h（級(jí) A）。,-ACOG prac

22、tice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2012, 119: 1308-1317.,因 2 種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。,超過(guò) 48 h 的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦 48 h 后 的持續(xù)宮縮抑制劑治療。,注意事項(xiàng),a,39,三、抗生素,胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)，除非分娩在即而下生殖道 B 族溶血性鏈球菌檢測(cè)

23、陽(yáng)性，否則不推薦應(yīng)用抗生素,雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率,對(duì)未足月胎膜早破者，必須預(yù)防性使用抗生素,-Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. King J,et al. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2002, 4: CD000246.,a,40,四、分娩時(shí)機(jī)的選擇,當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇及時(shí)終止妊娠,對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑,妊娠34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠，對(duì)于34周的患者可以順其自然,對(duì)有明確宮內(nèi)感染的則應(yīng)盡快終止妊娠,延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn),胎肺成熟對(duì)胎兒的好處,a,41,五、分娩方式的選擇,有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施,對(duì)于分娩方式的選擇，應(yīng)與產(chǎn)婦及其家屬充