1、a,1,病理生理病例討論（9）,a,2,患者男性，54歲，因酒精性肝硬化7年，進(jìn)行性食欲下降、消瘦、乏力、腹脹及全身水腫2個月入院。 查體：慢性病容，消瘦，皮膚有蜘蛛痣，鞏膜深度黃染，全腹膨隆，腹壁靜脈曲張，肝肋下恰可觸及、有壓痛，質(zhì)硬、邊緣鈍，脾左肋下 2橫指，移動性濁音征（+），雙下肢凹陷性水腫。 實驗室檢查：總膽紅素34.2mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）180 U，白蛋白33g/L，甲胎蛋白（AFP） 陽性。 入院后給予保肝、利尿、對癥及支持治療。連續(xù)3天大劑量應(yīng)用速尿利尿并放腹水后，病人出現(xiàn)乏力加重，尿量減少（24小時350毫升），神志恍惚，撲翼樣震顫陽性，查血清K+為3.0 mm

2、ol/L。遂停止應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑，暫停放腹水，經(jīng)靜脈補液、補鉀，輸注葡萄糖和谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，限制蛋白飲食等治療措施搶救2天后，病人神志逐漸清楚，病情好轉(zhuǎn)。,病例：,a,3,病例分析：,酒精性肝硬化7年,肝損傷，可能有肝功能不全,進(jìn)行性食欲下降、消瘦,脂類等的消化吸收障礙,乏力,能量不足？低鉀？,腹脹,全身水腫,考慮肝性水腫,a,4,慢性病容,慢性消耗性疾病,消瘦,主要見于消化和吸收障礙，也可能與飲食遺傳等因素有關(guān),皮膚有蜘蛛痣,肝內(nèi)雌激素滅活障礙，體內(nèi)雌激素水平升高，小動脈末梢擴(kuò)張可致蜘蛛痣。,鞏膜深度黃染 總膽紅素34.2mol/L,鞏膜深度黃染表示有黃疸，肝功能不全可致膽色素代謝障礙

3、，高膽紅素血癥。,全腹膨隆 移動性濁音征（+）,表示有腹水,a,5,肝功能不全時腹水形成的機(jī)制？,門脈高壓 血漿膠體滲透壓降低 淋巴循環(huán)障礙 鈉、水潴留,a,6,腹壁靜脈曲張,常見于門靜脈高壓所致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時，此時腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張。,肝肋下恰可觸及、有壓痛，質(zhì)硬、邊緣鈍,肝腫大，肝硬化引起,脾左肋下 2橫指,脾腫大,雙下肢凹陷性水腫,皮下組織液體積聚，且有高度移動性,谷丙轉(zhuǎn)氨酶180 U 白蛋白33g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 白蛋白降低,a,7,甲胎蛋白（AFP） 陽性,臨床上主要作為原發(fā)性肝癌的血清標(biāo)志物，用于原發(fā)性肝癌的診斷及療

4、效監(jiān)測。,綜上查體結(jié)果，該患者肝的代謝、合成、解毒、分泌、生物轉(zhuǎn)化和免疫等功能障礙，考慮其有肝功能不全。,a,8,思考題： 1.患者入院3天后出現(xiàn)的主要病理生理改變是什么？,大量腹水形成、大量利尿劑 周圍血管擴(kuò)張以及門脈高壓血液淤滯血管床內(nèi),少尿：,有效循環(huán)血量減少,交感腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,腎素釋放增多，滅活減少,ADH釋放,腎小球濾過率降低,醛固酮增多， 重吸收增多,重吸收增多,a,9,代謝性堿中毒原因,低鉀血癥,應(yīng)用某些利尿劑,低鉀血癥,H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,低鉀血癥：,腎小管遠(yuǎn)端流速增大引起的腎失鉀過多, 醛固酮過多,K+進(jìn)入堿中毒時細(xì)胞內(nèi)過多,a,10,肝性腦?。?一期：輕微的神經(jīng)精神癥

5、狀 二期：上述癥狀加重 三期：明顯的精神錯亂、昏睡 四期：進(jìn)入昏迷階段,排除其他已知腦疾病的前提下嚴(yán)重肝衰竭引起的 神經(jīng)精神綜合征,氨中毒學(xué)說：指嚴(yán)重肝病時，機(jī)體內(nèi)血氨生成過多，而消除能力下降，從而導(dǎo)致血氨濃度升高，高濃度的血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，使腦功能障礙。,a,11,神志恍惚的機(jī)制：,肝功能不全 氨的清除能力下降 肝硬化 門脈高壓癥 堿中毒 氨的生成增多 血氨升高 門體側(cè)支循環(huán)的建立 部分氨直接進(jìn)入體循環(huán),腦內(nèi)乙酰膽堿，谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì) -氨基丁酸，谷氨酸鈉等抑制性神經(jīng)遞質(zhì),神經(jīng)中樞功能紊亂,神志恍惚,a,12,3.請分析入院頭3天對該患者所采取的治療措施是否恰當(dāng)？為什么？,入院頭3天對該患者所采取的治療措施不恰當(dāng),不恰當(dāng)?shù)脑颍?沒有防止肝性腦病的發(fā)生,沒有控制蛋白攝入 沒有預(yù)防因利尿、放腹水、 低血鉀等誘發(fā)肝性腦病 沒有防止堿中毒的發(fā)生 沒有改善乏力,a,13,1.停止強(qiáng)效利尿劑，暫停放腹水，經(jīng)靜脈補液,有效循環(huán)血量 兒茶酚胺、腎素、ADH等 尿量 代謝廢物等排除,2.靜脈補鉀,糾正低鉀血癥H+向胞內(nèi)移動防止代堿,3.輸葡萄糖溶液,補充能量，治療患者進(jìn)行性消瘦，無力，憔悴,4.輸谷氨酸鈉溶液,降低血氨，體內(nèi)過多血氨經(jīng)腎排出,5.酸性溶液灌胃,清除腸道中