1、(Cirrhosis of Liver),肝硬化,什么是肝硬化,肝硬化是一種慢性疾病，可由多種原因引起，肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生；肝細胞結節(jié)狀再生;這三種改變反復交錯進行，結果肝小葉結構和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，致使肝臟變形、變硬而形成肝硬變，早期可無癥狀，后期出現(xiàn)肝功能減退、門脈高壓等臨床癥狀。,肝炎病毒,寄生蟲,淤膽,酒精,藥物,毒物,不明原因,淤血,代謝疾病,各種病因,肝細胞壞死,各種細胞因子調控,肝細胞再生 結節(jié)形成,單核巨噬細胞系統(tǒng) 產生各類細胞因子,儲脂細胞分泌細胞外基質（膠元等） 肝內血管改建,肝纖維化,肝硬化,激活,病理過程,病理,大體形態(tài)：肝變形，早期腫大，

2、晚期明顯 縮小，質地變硬、重量變輕。 基本病理變化：彌漫性肝細胞變性壞死， 肝細胞再生和結節(jié)形成 ，纖維組 織增生和間隔形成，肝內血管改建 基本特點: 假小葉形成,病理分類,1.小結節(jié)性：結節(jié)大小相仿，小于 3mm 2.大結節(jié)性：結節(jié)粗大、大小不勻、可 達 5cm 3.混合性：大小結節(jié)均有 4.不完全分隔性或再生結節(jié)不明顯性： 纖維隔明顯，肝小葉未被完全分隔開， 包繞多個肝小葉，再生結節(jié)不明顯。,臨床表現(xiàn),(一)代償期,1.全身癥狀 2.消化系統(tǒng)癥狀 3.上腹隱痛 4.肝輕度腫大、表面光滑，質偏硬 5.肝功能正?；蜉p度異常,代償期癥狀輕、缺乏特異性，多呈 間歇性，因過勞或伴發(fā)病而誘發(fā)。,Wha

3、t are some early symptoms of cirrhosis?,People with cirrhosis initially may have no symptoms. People in the early stages of cirrhosis have few symptoms: anorexia nausea weight loss fatigue weakness,(二)失代償期,1.肝功能減退的臨床表現(xiàn) 2.門脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 3.肝臟情況,1.肝功能減退的臨床表現(xiàn),(1)全身癥狀: 消瘦乏力，營養(yǎng)不良，面色灰暗 (2)消化道癥狀：納差，厭食、惡心、嘔吐、腹脹

4、(3)黃疸：* 50%黃疸者意味著病情活動進展 (4)出血傾向及貧血：鼻衄、齒齦出血，胃腸粘膜彌 漫出血、皮膚紫癜 (5)內分泌失調：雌激素因肝臟滅活機制減退而增多。導致男性性欲下降，乳房發(fā)育、出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣 。醛固酮(ALD)、抗利尿激素(ADH) 增多、腎上腺皮質功能減退,2. 門脈高壓癥的臨床表現(xiàn),(1)脾腫大：脾亢時三系減少、出血、貧血 (2)側支循環(huán)形成： 食道下段、胃底靜脈曲張 嘔血、黑便 腹壁及臍周靜脈曲張 靜脈鳴、海蛇頭癥 痔核形成 便血 (3)腹水、肝性胸水 癥狀：腹脹、不適、消化不良 體征：腹部膨隆、移動性濁音，臍疝等,3.肝臟情況,先大后小，質地較硬，早期表面平滑，晚期

5、呈結節(jié)狀，一般無壓痛，但在肝細胞進行性壞死或并發(fā)炎癥時則可有壓痛。,并發(fā)癥,上消化道出血 感染 肝腎綜合征 肝性腦病 肝癌 門脈系統(tǒng)血栓形成 電解質紊亂,實驗室檢查及其他檢查,1.血常規(guī) 2.尿常規(guī) 3.糞常規(guī) 4.肝功能試驗,5.免疫學檢查 6.肝纖維化的血清標志 7.腹水檢查 8.影像學檢查 9.內鏡檢查 10.肝活檢,實驗室檢查及其他檢查,1.血 常 規(guī),代償期：可正常 失代償期：因營養(yǎng)不良、出血、脾亢； 可有輕重不等的貧血： RBC(正RBC正色素)、 WBC、PLT、BT(脾亢),2.尿 常 規(guī),代償期：可正常 失代償期：黃疸者尿膽素，膽紅素陽性，可出現(xiàn)蛋白、管型、血尿、 尿糖可陽性

6、， 尿鈉可10mmo1/L 尿鈉/鉀3 血清白蛋白 3.5 2.83.5 6 分級法：A級 56分 B級 79分 C級 1015分,鑒別診斷,1.肝腫大 2.脾腫大 3.腹水 4.并發(fā)癥鑒別,代償期治療,一般治療： 1.控制病因 ：戒酒 2.休息 3.營養(yǎng)：高熱量、高蛋白（肝昏迷時蛋白攝入應減少）、補充維生素，（有腹水時限鹽）,代償期治療,藥物治療：目前無特效藥物，濫用藥物對肝臟有害無益。 （1）抗纖維化藥物：秋水仙堿？ （2）“保肝”藥物：維生素、肝太樂、復方益肝靈、促肝細胞生長因子、甘利欣、強力寧等,(一)腹水的治療,門脈高壓PHT,NO(Nitric Oxide) ,血管擴張Vasodi

7、latation,腎臟鈉儲留,腹水形成（Ascites formation）,血管內容積增多,交感神經興奮，腎素，醛固酮,Overfill of intravascular volume,腹水形成機理,Underflow theory,Overflow theory,腹水 臥床休息 + 限鈉 反應不良 反應良好 安體舒通反應不良 反應良好 反應良好 管襻利尿劑+保鉀利尿劑 反應不良 反應不良 擴容 + 利尿劑 反應良好 腹腔放液+膠體溶液 自身腹水濃縮回輸 腹腔頸靜脈引流,(二)感染,1.呼吸道感染 2.膽系感染 3.泌尿系感染 4.胃腸道感染 5.結核性腹膜炎 6.敗血癥 7.自發(fā)性細菌性腹

8、膜炎(SBP),自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP),腹水總蛋白10g/L、消化道出血、尿道感染、腹穿易誘發(fā)。 30%病例病癥不明顯，少數(shù)無癥狀。 發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛。 腹水驟增，急腹癥表現(xiàn)，肝性腦病，休克，應引起警惕,SBP的診治 （Spontaneous Bacterial Peritonitis）,腹水內多形核白細胞（PMN）0.25109/L 和/或腹水細菌培養(yǎng)陽性 常見致病菌為大腸桿菌或革蘭陰性菌 治療常用頭孢三代抗生素,（一）上消化道出血,（三）上消化道出血,1.食道、胃底靜脈曲張破裂出血 2.門脈高壓性胃病出血 3.消化性潰瘍出血,（四）肝腎綜合征,1.定義：指肝硬化失代償期大量腹水

9、 時，由于有效血容量不足出 現(xiàn)的功能性腎衰。 2.臨床特征：自發(fā)性尿少或無尿， 氮質血癥，稀釋性低鈉血癥 和低尿鈉，無腎臟重要病理 改變，腎衰為非器質性損害。,肝硬化,內臟血管擴張,動脈充盈不足,由壓力感受器介導 激活全身縮血管因子,腎臟擴血管 因子減少 (vasodilators),腎臟血管收縮 腎小球濾過率,肝腎綜合癥 hepatorenal syndrome,腎臟縮血管 因子增加 (vasoconstrictors),(五)電解質紊亂,1.低鈉血癥 2.低鉀血癥與代謝性堿中毒 3.低氯血癥,(六)肝癌,以后的教程內專述。,(七)肝性腦病,肝昏迷 （hepatic encephalopat

10、hy）,肝昏迷是由肝功能嚴重受損和/或門體靜脈分流致使來自腸道的毒素未能經肝臟的解毒進入體循環(huán)透過血腦屏障引起中樞神經系統(tǒng)功能失調。,肝昏迷誘因,上消化道出血 高蛋白飲食（尤其是動物蛋白） 便秘 低血鉀、代謝性堿中毒 大量放腹水、利尿 感染 安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、低氧血癥，低血糖，甲減，貧血,Pathogenesis of encephalopathy,氨中毒學說：氨通過細胞毒作用、腦細胞水腫、耗竭谷氨酸（與之結合形成谷氨酰胺）從而導致中樞神經功能下降，氨主要由肝臟清除。 -氨基丁酸（GABA）學說：GABA是大腦主要抑制性神經遞質，經肝清除。 假性神經遞質學說：芳香族氨基酸可透過血腦屏障與去甲

11、腎上腺素競爭神經元受體，須經肝臟清除。,臨床分期,根據(jù)意識障礙程度、神經系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變分期： Stage 1 (前驅期) Stage 2 (昏迷前期) Stage 3 (昏睡期) Stage 4 (昏迷期),鑒別診斷,以昏迷為主要表現(xiàn)時與下列疾病鑒別： 低血糖休克 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 腦血管疾病 腦部感染與中毒,肝昏迷治療,去除誘因： 降血氨治療：控制蛋白質攝入，清潔腸道（乳果糖口服、灌腸），抑制腸道細菌（甲硝唑、新霉素），消除幽門桿菌 靜脈用藥：精氨酸，谷氨酸鈉、谷氨酸鉀 支鏈氨基酸（假性神經介質學說） 甘露醇防治腦水腫,(八)門脈系統(tǒng)血栓形成,因脾臟手術、門靜脈系統(tǒng)手術，腹腔感

12、染可引起急性門脈血栓，嚴重者可引起腸系膜血栓形成，可迅速出現(xiàn)腹水、腹痛、充血性脾腫大。,預后,肝硬化不可逆，其預后與以下因素有關： （1）病因：病毒性肝炎預后差 （2）黃疸：持續(xù)深度黃疸預后差 （3）低白蛋白血癥25/L預后差 （4）頑固性腹水、反復食道靜脈曲張破裂出血預后差 （5）凝血酶原時間顯著延長，16S預后差,（Primary biliary cirrhosis）,原發(fā)性膽汁性肝硬化,1.定義,自身免疫介導的肝內小膽管損傷，進行性炎性疤痕形成，導致梗阻引起長期肝內膽汁郁積進而發(fā)展為膽汁性肝硬化,2.病 理,膽管炎期 膽管增生期 瘢痕期 肝硬化期,3.臨床表現(xiàn),多見于中年女性（40-60歲），起病隱匿，緩慢 皮膚瘙癢、黃疸 脂肪瀉、脂溶性維生素缺乏 黃瘤 肝、脾腫大 晚期有腹水、門脈高壓及肝功能衰竭,4.診 斷,(1)AKP、 -GT 、總膽固醇 ， (2)抗線粒體抗體（AMA）陽性（滴度140） (3) B超未見肝外膽管梗阻征象 （如AMA陰性行肝活檢；如AKP不高僅AMA陽性應定期隨訪 ）,5.鑒別診斷,慢活肝 藥物性肝內膽汁郁積 繼發(fā)性膽汁性肝硬化：結石、膽總管及壺腹