1、度房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理,制作者：樂樂 指導(dǎo)老師：楊洋,2.疾病概述,3.相關(guān)護(hù)理,病例導(dǎo)入,【基本資料】 病區(qū)：十九病區(qū) 床號(hào)：10床 姓名：劉曉曉 年齡：78 性別：女 入院時(shí)間：2014-02-16 【主訴】 乏力、跌倒伴頭暈10天,病例簡介,【現(xiàn)病史】 患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、下床跌倒，伴頭暈，無意識(shí)模糊，未治療，8天前發(fā)現(xiàn)心率過慢，約40次/分，遂至我院急診。查肌酸激酶MB亞型：15U/L，肌酸激酶MM亞型：242U/L，心肌肌鈣蛋白T：0.032ng/ml，BNP：6767.0pg/ml。心電圖示：度AVB。 急診給予異丙腎維持心室率、利尿、擴(kuò)血管、降壓等藥物治療后，今患者病情

2、平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步診療。,病例簡介,【相關(guān)既往史】 【疾病史】：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史 【個(gè)人史】：生長于原籍，否認(rèn)抽煙、喝酒等不良嗜好，否認(rèn)疫區(qū)駐留史。 【家族史】：否認(rèn)家族遺傳病患者，否認(rèn)家族傳染病患者，父母子女均健康。 【用藥史】：長期服用美托洛爾,病例簡介,【輔助檢查】 1.心電圖檢查：度房室傳導(dǎo)阻滯 胸部正位X線 ：兩肺慢性炎癥，左上肺陳舊灶，隨訪 2.心臟超聲檢查： 1.左房增大 2.二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化 3.升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣鈣化 4.輕度肺動(dòng)脈高壓,病例簡介,【診斷】 入院診斷：心功能不全、度房室傳導(dǎo)阻滯 出院診斷：度房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器術(shù)后,病例簡介,【陽性化驗(yàn)指標(biāo)】

3、1.血常規(guī)： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.73 3.80 - 5.10 X1012/L 血紅蛋白 107 115 - 150 g/L 紅細(xì)胞壓積 32.7 35.0 - 45.0 % 2.心臟標(biāo)志物： 肌酸激酶 192 26 - 140 U/L 肌酸激酶MM亞型182 16 - 140 U/L 心肌肌鈣蛋白T 0.035 1.04 mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇 3.22 60 尿酸 455 155 - 357 mol/L,BNP-B型尿鈉肽,BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。 以BNP 100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到

4、90%，而BNP 超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，簡稱HF）的可能性達(dá)95%。 目前以1000pg/ml為具有臨床意義的臨界值。,病例簡介,【治療原則】 1.一般治療，臥床休息，低鹽低脂普食 2.藥物治療： 避免使用抑制房室傳導(dǎo)阻滯的藥物（停用美托洛爾） 加快心率：異丙腎上腺素，阿托品靜滴 利尿：呋塞米口服 營養(yǎng)心肌萬爽力口服 3.手術(shù)治療：擇期行起搏器安裝術(shù)。,病例簡介,【飲食原則】 低鹽低脂普食 1、低鹽飲食 要求每天食鹽總量控制在6克以內(nèi)，既可以防控高血壓又可以降低血容量，為心臟減負(fù)。,病例簡介,2.低脂肪飲食 1）每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸

5、物，肥肉，豬油及含脂肪多的點(diǎn)心。 2）食物烹調(diào)可采用蒸，鹵，煮，燴等，少用油或不用油的方法來改善食物的色香味。 3）可選用脫脂奶，或肉湯去油，忌用油脂糕餅，奶油糖果，果仁等。,疾病概述,度房室傳導(dǎo)阻滯,疾病概述,治療,概念,房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。,病因,以各種原因的心肌炎癥最常見：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。 藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。 迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。 各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。 高

6、血鉀、尿毒癥等。 特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。 外傷：心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。,分度,癥狀體征,度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于PR間期延長，心室收縮開始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。 度型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。度型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。,癥狀體征,度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。 如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率

7、較快達(dá)4060次分，病人可能無癥狀。 雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。,診斷檢查,【診斷檢查】 1.根據(jù)病史、癥狀和體征。 2.依據(jù)心電圖診斷,心電圖特征,度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)沖動(dòng)都能傳倒至心室，但P-R間期超過0.20秒,本圖為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.24秒。 提示 ：度房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯： (1)度型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象 P-R間期進(jìn)行性延長,相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室包含受阻P波在內(nèi)的R-R間

8、期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯；,本例心電圖為一例典型型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象,(2)第二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當(dāng)QRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。,提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯： 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，各不相干。心房率快于心室率，心房沖動(dòng)位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。 心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約4060次/分，

9、QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。,提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律),治療要點(diǎn),一度或二度型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。 嚴(yán)重的二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識(shí)喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長時(shí)間心臟停跳，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。,永久起搏器植入術(shù)： 與醫(yī)生談話后，患者同意植入雙腔起搏器 此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。 搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能有障礙，則起器感知P 波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作

10、方式）。,手術(shù)方法： 患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導(dǎo)線至右室流出道低位間隔部和右心耳。 記錄心腔內(nèi)心電圖，測(cè)定各電極導(dǎo)線參數(shù)。參數(shù)滿意后固定電極導(dǎo)線，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線連接后置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合。,相關(guān)護(hù)理,護(hù)理級(jí)別,2-16：級(jí)護(hù)理 2-17：級(jí)護(hù)理 2-18：級(jí)護(hù)理,護(hù)理經(jīng)過,【入院宣教】 1、耐心熱情介紹病室環(huán)境。 2、介紹醫(yī)院規(guī)章制度。 3、介紹主治醫(yī)生和床位醫(yī)生，以及責(zé)任護(hù)士。,護(hù)理經(jīng)過,【飲食指導(dǎo)】 低鹽低脂飲食 該患者喜食油脂高的食物，平日對(duì)食鹽沒有控制。 指導(dǎo)該患者進(jìn)行低鹽低脂飲食，少食多

11、餐，必要時(shí)可與家屬分開飲食。,低鹽飲食 以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克鹽，每月的量就是6克3人30天=540克。也就是說，每月差不多用一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計(jì)算食鹽量時(shí)也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。 注：瓷勺一平勺食鹽量約為18克，一啤酒瓶蓋食鹽約3-4克，一小撮（3個(gè)指尖）約為23克,低脂飲食 多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。 降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇、魚、等。,盡量不要食含

12、膽固醇高的食物：動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物腦髓、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃(每只雞蛋蛋黃含250300mg膽固醇)。 高脂食物：肥肉、動(dòng)物油、奶油、花生。 高熱量食物：面粉、巧克力、白糖。,特殊藥物指導(dǎo),利尿劑：呋塞米 1、觀察及準(zhǔn)確記錄尿量。 2、注意有無乏力胃口差的現(xiàn)象。 3、對(duì)有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時(shí)，緩慢改變體位，以防跌倒。 4、定期門診隨訪，尤其注意隨訪血電解質(zhì)。 5、注意胃腸道反應(yīng)：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。,護(hù)理經(jīng)過,【術(shù)前指導(dǎo)】 1、通知患者醫(yī)生談話的時(shí)間及地點(diǎn)，讓患者及家屬提前準(zhǔn)備，耐心等待。 2、術(shù)前遵醫(yī)囑禁食禁飲。 3、患者準(zhǔn)備：清潔工作，術(shù)前病服反穿，內(nèi)衣內(nèi)褲都不穿，身上的首飾及佩戴物、假牙

13、等均需摘掉，并排空膀胱。 4、做好心理護(hù)理，勸導(dǎo)病人保持樂觀心態(tài)。,【術(shù)后指導(dǎo)】 1.消除緊張情緒，積極配合治療護(hù)理。 2.術(shù)后術(shù)側(cè)肢體傷口沙袋壓迫6小時(shí)，如無特殊情況可下床活動(dòng)。 3.術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)避免大幅度活動(dòng)。 4.術(shù)后飲食應(yīng)進(jìn)易消化的食物，避免進(jìn)食牛奶、豆類、甜食等易產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹、胃部不適。 5.若您感到傷口疼痛或頭暈、胸痛等異常情況請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。,護(hù)理經(jīng)過,【潛在并發(fā)癥的觀察】 1、傷口出血感染：加強(qiáng)巡視，密切觀察敷料有無滲血。 2、心衰，心功能不全急性發(fā)作：密切注意患者呼吸形態(tài)和尿量的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 3、囊袋積血，囊袋感染：密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高

14、和血壓異常及時(shí)通知醫(yī)生。,4、起搏器帶動(dòng)不良：教會(huì)病人自測(cè)脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設(shè)置頻率，及時(shí)通知醫(yī)生。手術(shù)后術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)幅度不要過大，避免導(dǎo)線脫落。 5、電解質(zhì)紊亂：注意觀察病人血常規(guī)的檢驗(yàn)報(bào)告，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。,護(hù)理經(jīng)過,【現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題】 現(xiàn)存護(hù)理問題： 焦慮，恐懼：與頻發(fā)暈厥、胸悶氣喘有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與心功能不全有關(guān) 氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關(guān) 生活自理缺陷：與病情需絕對(duì)臥床有關(guān) 頭痛：與房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致腦供血不足有關(guān),潛在的護(hù)理問題 有受傷的危險(xiǎn)：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常 起搏器帶動(dòng)不良：與導(dǎo)線脫落，電

15、池耗竭有關(guān) 疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關(guān) 電解質(zhì)紊亂：與長期應(yīng)用利尿劑有關(guān),1.焦慮，恐懼 做好疾病知識(shí)指導(dǎo)，向病人及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識(shí)。 安撫病人情緒，囑病人家屬多關(guān)心病人，加強(qiáng)患者的社會(huì)支持。 加強(qiáng)心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽病人的主訴，鼓勵(lì)和安慰病人。,護(hù)理措施,2.活動(dòng)無耐力 休息與體位：宜臥床休息，盡量避免左側(cè)臥位。 制定合理的活動(dòng)計(jì)劃：傷口拆除后可適量活動(dòng)，以不引起乏力氣喘為宜。 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，靜注時(shí)速度宜慢，注意監(jiān)測(cè)用藥前、用藥過程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。,3.氣體交換受損 遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導(dǎo)管的護(hù)理。 4.生活自理缺陷 協(xié)

16、助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，日 常生活用品放在病人伸手可及處。,5.有受傷的危險(xiǎn) 評(píng)估危險(xiǎn)因素。 告知床欄的使用方法，并懸掛防跌倒警示牌。 避免誘因：避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或緊張。 遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時(shí)可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。,護(hù)理措施,6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常 評(píng)估危險(xiǎn)因素 心電監(jiān)護(hù)：注意觀察心電監(jiān)護(hù)數(shù)值變化以及報(bào)警記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 積極配合搶救：若病人突發(fā)心力衰竭應(yīng)迅速建立靜脈通道,備好搶救用物和藥品，協(xié)助醫(yī)生搶救。,健康教育,疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識(shí)。說明遵醫(yī)囑服藥的重要性，囑有異常及時(shí)就診。 飲食指導(dǎo)：囑病人多服用纖維素豐富的食物，保持大便通暢。 休息與活動(dòng)指導(dǎo)：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意勞逸結(jié)合、避免情緒激動(dòng)，不可過度勞累。 家庭護(hù)理指導(dǎo): 教給患者及家屬自測(cè)脈搏的方法，以利于自我監(jiān)測(cè)病情。囑家屬注意陪護(hù)病人，盡量不要讓病人獨(dú)自外出。,起搏器健康指導(dǎo)： 1）指導(dǎo)病人自測(cè)脈搏，然后記錄，脈搏數(shù)應(yīng)不少于起搏器頻率。若發(fā)生心悸，胸悶，頭暈或起搏器上皮膚持續(xù)性跳痛應(yīng)及時(shí)就診。 2）在就醫(yī)其他疾病時(shí)應(yīng)告訴醫(yī)生你有安裝起搏器，禁做核磁共振，超短波之類的理療，因可能使起搏器停止工作。在有閉路電視監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所內(nèi)若感到有癥狀