1、上消化道出血的評(píng)估與護(hù)理要點(diǎn),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科 馬穎麗,護(hù)理評(píng)估,搶救配合,內(nèi)鏡治療,護(hù)理要點(diǎn),5,2,3,4,1,上消化道出血概述,上消化道出血概念,是指屈氏韌帶以上消化道的出血， 包括食管、胃、十二指腸、膽道和 胰管的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后 的空腸上段病變所致的出血,上消化道出血,消化道大出血是消化內(nèi)科常見急癥 死亡率在10-14%左右 消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度 大量出血：短期內(nèi)失血量1000ml或失去循環(huán)血容量的20%,上消化道出血病因,非靜脈曲張性出血 黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂 出血 靜脈曲張性出血 門靜脈壓力過高導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)靜脈擴(kuò)

2、 張、膨大后破裂出血,上消化道出血-臨床表現(xiàn),嘔血 黑便,失血性周圍循環(huán)衰竭,氮質(zhì)血癥,貧血 發(fā)熱,護(hù)理評(píng)估,出血病因 出血的量、性質(zhì)、顏色、頻度 意識(shí)狀態(tài)、面色、生命體征、肢體溫度 周圍循環(huán)情況：頭暈、乏力、心慌、冷汗、口干暈厥、尿少，煩躁不安甚至意識(shí)障礙 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 患者與家屬心理情況,失血量的評(píng)估,對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察。 根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白及血細(xì)胞壓積測(cè)定，也可估計(jì)失血的程度。,失血量的臨床評(píng)估（一）,失血量的臨床評(píng)估（二）,休克,出血程度的臨床分級(jí),休克,護(hù)理評(píng)估,活動(dòng)性出血： 反復(fù)嘔血或

3、血便；黑便次數(shù)、量增加 胃管仍有鮮紅色胃內(nèi)液 快速補(bǔ)液及輸血后，周圍循環(huán)衰竭的 表現(xiàn)無明顯改善，中心靜脈壓波動(dòng) 血象下降 尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全,再出血的觀察,生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評(píng)估： 心率加快 脈搏細(xì)弱 血壓變化 脈壓變小, 呼吸急促 情緒變化 周圍循環(huán)情況,再出血的觀察,食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療后 再出血一般發(fā)生在治療的第78天 飲食指導(dǎo)：一般禁食4872h，如 無活動(dòng)性出血可先給少量溫涼半量流質(zhì)，逐步改為全量流食、半流食并且應(yīng)為無渣易消化食物 活動(dòng)指導(dǎo)：嚴(yán)格臥床10-14天，避免引起腹壓增高的動(dòng)作如：興奮、咳嗽、用力排便等,原則: 抗休克、積極補(bǔ)充血容量,一般的急

4、救措施: 禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 積極補(bǔ)充血容量: 立即配血、輸足量全血 止血措施,上消化道出血治療,上消化道出血藥物治療,PPI質(zhì)子泵抑制劑可提高胃內(nèi)pH值至6以上，從而促進(jìn)血小板凝集和 防止血栓溶解（奧美拉唑、泮托拉唑等） 降門脈壓藥物主要是通過選擇性收縮內(nèi)臟血管、減少內(nèi)臟血流量來降低門靜脈壓（垂體后葉素、硝酸甘油、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽） 這兩類藥物合用可以預(yù)防再出血,藥物止血 縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：套扎治療，硬化劑組織膠注射 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

5、,靜脈曲張性出血的止血措施,抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、止血夾 手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療,非靜脈曲張性出血的止血措施,搶救護(hù)理流程,建立靜脈通路,建立有效靜脈通道是搶救成功的關(guān)鍵 3條靜脈通道：液體復(fù)蘇 質(zhì)子泵抑制劑 生長(zhǎng)抑素 輸血、血漿等,急診內(nèi)鏡下止血治療降低了手術(shù)率及病死率,內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡治療-止血方法,6、套扎治療EVL：是通過結(jié)扎曲張靜脈，使套扎處靜脈血管缺血、狹窄、血管閉塞后形成纖維化。當(dāng)血管完全被吸入透明帽內(nèi)釋入皮圈，可以起到止血作用,7、硬化治療EIS： 是將硬化劑直接注射入曲張的靜脈，使血管內(nèi)形成血栓

6、以閉塞血管。,內(nèi)鏡治療-止血方法,8、組織黏合劑治療：又稱組織膠，是一種快速固化水樣物質(zhì)，與血液接觸后即發(fā)生聚合反應(yīng)，使用“三明治夾心”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油，注射時(shí)速 度快速、均勻，組織膠的用量通常直徑1cm的血管注射1ml，注射后及時(shí)退出針頭，避免注射針被粘于曲張靜脈中,氣囊壓迫止血,作用機(jī)制：利用氣囊壓迫食管和/或胃底部黏膜下靜脈，達(dá)到止血目的 臨床應(yīng)用：作為藥物治療無效的暫時(shí)措施 并發(fā)癥：吸入性肺炎、氣管阻塞、黏膜糜爛壞死,護(hù)理目標(biāo),保持呼吸道通暢，保證患者安全,無出血跡象, 無并發(fā)癥,穩(wěn)定生命體征，糾正血容量不足,護(hù)理要點(diǎn)-病情觀察,監(jiān)測(cè)出血征象,大便

7、 嘔血,護(hù)理要點(diǎn)休息與體位,患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢 抬高15-30度，以保證腦部供血 注意保暖，給予氧氣吸入；嘔吐時(shí)，協(xié)助 患者將頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，必 要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、 血液和嘔吐物 避免腹壓增高的因素，如飽餐、惡心、頻繁呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力過猛以及過度興奮等,護(hù)理要點(diǎn)心理護(hù)理,患者出血處于高度應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí) 搶救中種種刺激，進(jìn)行良好的心理 護(hù)理可以緩和其緊張情緒，使之更 好地配合治療。建立良好的護(hù)患關(guān) 系，可以提高治療、護(hù)理效果。,護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)液護(hù)理,1、輸血指征： 血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞壓積低于25% 收縮壓 120 次/分 大量

8、嘔血或便血,加壓輸血裝置,大量輸血后注意： 補(bǔ)充鈣：輸注庫存血較多時(shí)，每600ml 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml,護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)液護(hù)理,2、血容量充足的指征： 收縮壓90-120、脈壓差30mmHg 脈搏40mL/h 四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn) 意識(shí)清楚，無明顯脫水貌,護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)液護(hù)理,3、補(bǔ)液注意的問題： 輸液開始時(shí)宜快，輸液一般遵循先 快后慢、先鹽后糖、先晶后膠的原 則，必要時(shí)參考CVP值調(diào)整輸液量和速度 對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，注意 監(jiān)測(cè)輸液速度，防止輸液量過多、 過快引起急性肺水腫 肝硬化患者盡可能采用新鮮血,嘔吐后應(yīng)及時(shí)漱口，清理嘔吐物，保持口腔清潔,囑病人臥床休息，如出現(xiàn)頭

9、暈、心慌、出汗時(shí)，立即告知護(hù)士,病人煩躁不安或神志不清時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，加床檔并適當(dāng)使用約束器具，做好臥位護(hù)理，預(yù)防皮膚壓瘡,大小便時(shí)應(yīng)注意勿用力過度避免導(dǎo)致再次出血；排便次數(shù)多者應(yīng)注意肛周皮膚清潔,活動(dòng) 指導(dǎo),口腔 護(hù)理,患者 舒適,護(hù)理要點(diǎn)基礎(chǔ)護(hù)理,安全 護(hù)理,排便 護(hù)理,護(hù)理要點(diǎn)用藥護(hù)理,生長(zhǎng)抑素 半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度 能減少門脈主干血流量25%35%，降低門脈壓12.5%16.7%，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。,生長(zhǎng)抑素 使用方法：首劑量250ug /3-5分快速靜脈滴注或緩慢推注后持續(xù)進(jìn)行250ug/h 靜脈滴注(或泵入)，療程5d 當(dāng)注射速度高于50ug/分時(shí)，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐,生長(zhǎng)抑素,安全用藥,使用注射泵或輸液泵，勤巡視,保證靜脈管路通暢，無滲出；備用藥,眩暈、顏面潮紅、血糖波動(dòng)