1、不穩(wěn)定性心絞痛 病例簡介,病例回顧：,主訴“間斷胸痛11年，再發(fā)加重10小時。 現(xiàn)病史：患者11年前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，為壓榨樣疼痛，伴出汗，持續(xù)大約15分鐘后緩解，就診于我院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，給予藥物保守治療，擇期行冠脈造影檢查，自述前降支狹窄約20-30%，未行介入治療。期間間斷有胸痛發(fā)作，伴胸憋，偶出汗，5-6分鐘后自行緩解。今晨5點(diǎn)左右患者起床后突發(fā)劍下及上腹疼痛痛，為壓榨，伴心慌，憋氣，惡心，返酸，未吐，疼痛持續(xù)2-3分鐘，噴服硝酸甘油后約1分鐘左右緩解。就診于我院門診，完善檢查后收入院。 既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎48年，前列腺增生電切術(shù)后12年。否認(rèn)其他心

2、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重大疾病病史；否認(rèn)傳染病史及接觸史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。 輔助檢查：心電圖：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QS型，V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置。、AVL、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mv。血生化、血常規(guī)、凝血（-）。 目前診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性前壁心肌梗死 不穩(wěn)定型心絞痛 竇性心律 心臟不大 心功能I級（NYHA分級） 2.急性胃粘膜病變 3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4.前列腺增生電切術(shù)后,3,病例回顧：,Present illness ：The patient suddenly felt crushing retrosternal che

3、st pain with sweated 11 years ago，Lasted for 10 minutes.，and diagnosed acute anterior myocardial infarction. The coronary arteriongraphy illustrated that the left anterior descending artery stenosed about 20-30%. The crushing retrosternal chest pain attacked intermittented with chest distressing. Re

4、lieving by himself after 5-10 minutes every time. He undergoed inpatient treatment many times in the past. The patient suddenly felt crushing retrosternal pain in subxyphoid and upper abdomen with chest distressing, palpitation, nausea and heartburn. The symptoms lasted for 2-3 minutes and relieved

5、by taking GTN. Then maked a diagnosis by doctor in outpatient and sent to our department.General status normal.,1-1心血管疾病概況：頭號殺手,心血管疾病是全球的頭號死因：每年死于心血管疾病的人數(shù)多于任何其它疾病。 在2008年死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的30。超過80的心血管疾病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。 2030年預(yù)計(jì)心血管疾病將繼續(xù)成為單個首要死因。 大多數(shù)心血管疾病都可以通過解決諸如煙草使用、不健康飲食和肥胖、缺乏身體活動、高血壓、糖尿病和血脂升高等危險(xiǎn)因素而得到預(yù)

6、防。,心血管疾病在全球的形勢,1-3心血管疾病概況：頭號殺手,估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓2.7億，心肌梗死200萬，心力衰竭450萬，每5個成人中有1人患心血管??；每10秒1人死于心血管病。平均每5例死亡中，有2例死于心血管病。,心血管疾病在中國的形勢,心血管系統(tǒng),2-1冠心病病因法,心血管系統(tǒng)由心臟、動脈、靜脈和毛細(xì)血管組成。 心臟是血液循環(huán)的動力器官； 心臟有節(jié)奏的舒縮，將血液射入動脈，同時將靜脈內(nèi)的血液吸回心房，由此為全身器官提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。,冠狀循環(huán)系統(tǒng),2-2 冠心病病因法,心臟為血液循環(huán)提供動力，工作量很大，平均每天要搏擊10萬次。 心臟本身（主要為心?。┮残枰?/p>

7、有充分的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。 這些氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)由冠狀動脈循環(huán)完成。正常情況下，進(jìn)入冠狀循環(huán)的血量占心輸出血量的5%10%；在運(yùn)動時，冠狀循環(huán)血量可增加57倍，以適應(yīng)心臟活動的需要。,若冠狀循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，心肌供血不足，則導(dǎo)致“冠心病”。按程度不同，分為： 原發(fā)性心臟驟停； 心絞痛 心肌梗死 心力衰竭 心律失常,2-3心絞痛病因法,心絞痛的常見病因 冠狀動脈粥樣硬化：由于脂質(zhì)代謝異常等原因，在冠狀動血管內(nèi)形成不溶性物質(zhì)，阻塞血管；血管腔顯著狹窄（直徑75）; 冠狀動脈痙攣，引起血管收縮； 冠狀動脈病變，如炎癥、畸形等,發(fā)病機(jī)理 當(dāng)管腔輕度狹窄（直徑75%）時，冠狀動脈供血不能滿足心肌的需

8、要時，則出現(xiàn)心肌缺血、缺氧癥狀 心肌缺血、缺氧引發(fā)胸痛,易患心絞痛的因素,高膽固醇：動脈粥樣硬化以膽固醇沉積為核心，血漿膽固醇高愈高患病的風(fēng)險(xiǎn)愈大； 高血壓：高血壓者更易患心絞痛 糖耐量減低：糖尿病患者冠心病的患病率、心肌梗死發(fā)病率及死亡率遠(yuǎn)較無糖尿病者高及發(fā)病得早；,3-6易患心絞痛因素,吸煙：吸煙者的心血管發(fā)病率及死亡率比不吸煙者增加1.6倍； 飲酒：飲酒增加了冠狀動脈粥樣硬化的可能性；,肥胖：肥胖常伴有高血壓、高血脂等，這些均與冠心病有關(guān) 缺乏體力活動：體力活動能減輕體重、降低血壓、增強(qiáng)心臟功能；,勞力性心絞痛,自發(fā)性心絞痛,穩(wěn)定性心絞痛 初發(fā)性心絞痛 惡化性心絞痛,臥位型心絞痛 梗死后

9、心絞痛 急性冠狀動脈功能不全 變異性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,3-3 心絞痛分類法,穩(wěn)定性勞力性心絞痛以外的其他心絞痛癥狀,按誘發(fā)原因分類,按癥狀特點(diǎn)分類,勞力性心絞痛：疼痛由體力勞動、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)； 自發(fā)性心絞痛：疼痛發(fā)生與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系，而由冠狀動脈痙攣所致。疼痛程度較重，時限較長。,3-4不穩(wěn)定性心絞痛癥狀法,穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定型勞力性心絞痛，指心絞痛癥狀在一個月以上病情穩(wěn)定不變。其心絞痛閾值固定，即只要活動程度達(dá)到相當(dāng)水平，就會誘發(fā)心絞痛且發(fā)作程度也相似。 與穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定心絞痛性質(zhì)不穩(wěn)定，可由輕度活動誘發(fā)，其發(fā)作的頻率、誘發(fā)的活動強(qiáng)度

10、以及疼痛的程度都經(jīng)常變動，沒有規(guī)律性，但總體有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。在勞力性心絞痛級別中，其疼痛分級通常在III級及以上。,表1 勞力性心絞痛疼痛分級,3-1心絞痛癥狀法,是這么痛： 沉重、胸悶、緊束、憋氣或窒息感，典型表現(xiàn)為瀕死的心臟壓縮感； 疼痛的時間一般為數(shù)分鐘，很少超過15分鐘； 很少受體位的改變和呼吸的影響 臟沒有感覺神經(jīng)，心絞痛的疼痛范圍多很模糊。典型疼痛部位為胸骨下，通常有一個壓域 疼痛是由心肌缺血與缺氧開始的，起初疼痛較輕，經(jīng)數(shù)分鐘后達(dá)到高峰,不是這么痛： 刀割樣痛或針刺樣痛，大多不是心絞痛； 如果僅持續(xù)數(shù)秒鐘的疼痛或持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，通常不是心絞痛 胸悶因呼

11、吸舒適者不是心絞痛 很少為一點(diǎn)，局限于乳頭下者或伴著胸壁壓痛點(diǎn)者不是心絞痛 如一開始就是劇痛，以后逐漸減輕往往不是心絞痛,如何痛？,此病人疼痛特點(diǎn)：,起床后突發(fā)劍下及上腹部疼痛，為壓榨痛，伴心慌、憋氣 疼痛持續(xù)2-3分鐘 服用硝酸甘油后緩解,診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)； 在冠狀動脈中注入造影劑，使冠狀動脈顯影。這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，,4-1 心絞痛診療法,診斷步驟：,靜息心電圖：未發(fā)作時的心電圖 發(fā)作時心電圖：在心絞痛發(fā)作時作心電圖 24h動態(tài)心電圖 運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：通過一定

12、量的運(yùn)動增加心臟負(fù)荷，觀察心電圖變化。,心絞痛發(fā)病史,易患因素,檢查,+,+,檢查一：心電圖,檢查二：冠狀動脈造影,心電圖特點(diǎn)：,冠心病心絞痛發(fā)作時，心電圖可出現(xiàn)特征性改變，主要以改變?yōu)橹鳌?發(fā)作時心電圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈缺血型壓低（0.05mV) T波由直立轉(zhuǎn)為低平，雙向或倒置,此病人心電圖：,特點(diǎn)：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QS型，V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置，I,II,AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mv。 圖：,5-1 心絞痛一般治療法,心絞痛治療原則： 改善冠狀動脈血供，減少心肌氧耗； 治療動脈粥樣硬化 心絞痛的治療分為一般治療，藥物治療和介入治療,控制高血壓 調(diào)節(jié)血脂 治療糖尿病

13、 戒煙 適當(dāng)增加體力活動，避免過度勞累、情緒激動，預(yù)防心肌梗死,一般治療（與醫(yī)囑相關(guān)）,左前胸痛并非都是心絞痛，與心絞痛癥狀相似的幾種疾?。?5-2 心絞痛的藥物治療法,作用機(jī)理：直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使全身血管擴(kuò)張，外周阻力減少，靜脈回流減少，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。 硝酸甘油：舌下含服 二硝基異山梨醇：口服 單硝基異山梨醇：口服,藥物治療,作用機(jī)理：阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。 普萘洛爾 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾,抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮，因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心