1、1,2013 ESH/ESC 動(dòng)脈高血壓管理指南 （Guidelines for the management of arterial hypertension）,2,目錄,介紹 流行病學(xué)方面 診斷評(píng)估 治療方法 治療策略 特殊情況下的治療策略 相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療 隨訪 改善高血壓患者的血壓控制 高血壓管理 證據(jù)差距和將來(lái)需要做的試驗(yàn),3,縮略詞,BMI：體重指數(shù) BSA：體表面積 CKD：慢性腎病 SBP：收縮壓 DBP：舒張壓 HBPM:家庭血壓監(jiān)測(cè) ABPM：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) LVH：左室肥厚 LVM：左室質(zhì)量 OD：器官損傷 PAD：外周動(dòng)脈病變,4,2003 ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理

2、指南 2007 ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南 2013 ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南 兩個(gè)主席，文本定稿超過(guò)18個(gè)月，42名專家作為指南審閱人，ESH和ESC各占一半。,1.介紹-指南的制定,5,1.1原則,通過(guò)廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，選擇恰當(dāng)?shù)难芯孔鳛橥扑]基礎(chǔ) 隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析，作為首選，不排除觀察性研究 、其他適當(dāng)?shù)难芯拷Y(jié)果，尤其是在診斷方面。 證據(jù)水平和推薦類別主要用于疾病的診斷和治療上，根據(jù)ESC的推薦（表1、2）。 原則是教育的目的。,6,Classes of recommendations,7,Levels of evidence,7,8,1.2指南更新,關(guān)于歐洲高血壓和血壓控

3、制的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 強(qiáng)化了HBPM的預(yù)后價(jià)值及其對(duì)高血壓診斷和管理中的作用，其次是ABPM 夜間血壓、白大衣高血壓和隱匿性高血壓預(yù)后意義的更新 再次強(qiáng)調(diào)綜合血壓、心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀器官損傷和臨床并發(fā)癥進(jìn)行總體心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估 對(duì)包括心臟、血管、腎臟、眼和腦在內(nèi)的無(wú)癥狀性器官損害預(yù)后意義的更新 重新考慮高血壓患者超重的風(fēng)險(xiǎn)和目標(biāo)體重指數(shù) 年輕人的高血壓 降壓治療的啟動(dòng)：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，正常高值血壓無(wú)需藥物治療。,9,1.2指南更新,治療的目標(biāo)血壓：更多的循證標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)高危還是低危的患者，使用統(tǒng)一的收縮壓目標(biāo)（7% 頸動(dòng)脈壁增厚（IMT0.9 mm）或斑塊 頸-股動(dòng)脈脈搏波速度1

4、0m/s 踝臂指數(shù)0.9 慢性腎病eGFR 3060 ml/min/1.73 m2（體表面積）、微量蛋白尿（30-300mg/24小時(shí)）或白蛋白肌酐比 （30300 mg/g；3.434 mg/mmol）（最好是晨尿）,.,16,血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素,無(wú)癥狀器官損害 糖尿病 兩次重復(fù)測(cè)定空腹GLU7.0 mmol/L（126 mg/dl）、和（或）HbA1c7%（53 mmol/mol）、和（或）餐后血糖11.0 mmol/L（198 mg/dL）,.,17,血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素,確診的心血管病或腎病 腦血管疾病：缺血性卒中、腦出血、短暫腦缺血發(fā)作 冠心?。盒募」Ｋ?/p>

5、、心絞痛、心臟再血管化（PCI 或CABG） 心力衰竭，包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭 癥狀性下肢動(dòng)脈疾病 慢性腎病 eGFR30 ml（min1.73m2）（體表面積）、蛋白尿（300 mg/24h） 進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫,.,18,總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估,.,19,3.診斷評(píng)估,確定高血壓的診斷； 尋找繼發(fā)性高血壓的原因； 評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)、器官損害和伴隨的臨床情況。這需要測(cè)量血壓、病史詢問(wèn)（包括家族史）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和進(jìn)一步診斷性試驗(yàn)。,.,20,3.1 血壓測(cè)量 3.1.1 診室血壓測(cè)量,測(cè)定前患者應(yīng)坐位休息35分鐘； 至少測(cè)定兩次，間隔12分鐘，如果兩次測(cè)量數(shù)值相差

6、很大，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)； 合并心律失常，尤其是心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)重復(fù)測(cè)量以改善精確度； 使用標(biāo)準(zhǔn)氣囊（寬1213 cm，長(zhǎng)35 cm），上臂圍32 cm應(yīng)使用大號(hào)袖帶，上臂較瘦的應(yīng)使用小號(hào)的袖帶； 無(wú)論患者體位如何，袖帶應(yīng)與心臟同水平； 采用聽(tīng)診法時(shí)，使用柯氏第I音和第V音（消失音）分別作為SBP和DBP； 第一次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓以發(fā)現(xiàn)不同，以后測(cè)量采用血壓較高一側(cè)； 在老年人、合并糖尿病或其他可能有易發(fā)生體位性低血壓者第一次測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)定站立后1分鐘和3分鐘的血壓；應(yīng)在測(cè)量?jī)纱巫谎獕汉鬁y(cè)量心率（觸診脈搏至少30秒）,.,21,3.1.2診室外血壓測(cè)量,優(yōu)勢(shì)：供提大量醫(yī)療環(huán)境以外的血壓，

7、代表更真實(shí)的血壓 包括：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM） 原則和評(píng)價(jià)： 充分講解測(cè)量方法，自測(cè)血壓需要醫(yī)生給予培訓(xùn) 診室外血壓可重復(fù)性在24小時(shí)、白天、夜間血壓平均值是最好的，衍生出的指標(biāo)可重復(fù)性較差 ABPM和HBPM對(duì)于血壓狀況和危險(xiǎn)因素提供不同信息，兩者互為補(bǔ)充，不可代替 診室血壓較ABPM和HBPM高 設(shè)備需要維護(hù)，6個(gè)月定期矯正 動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于診室血壓，夜間血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于白天血壓，夜間/白天血壓比值是臨床心血管事件預(yù)測(cè)因子 HBPM相對(duì)于ABPM可提供更長(zhǎng)的時(shí)間數(shù)據(jù)，反應(yīng)幾天的血壓變異。對(duì)于心血管疾病死亡率以及發(fā)病率的預(yù)測(cè)意義都好于診室血壓。,.,22,

8、不同血壓測(cè)量方法的高血壓的定義,.,23,3.1.3白大衣性高血壓和隱匿性高血壓,白大衣性高血壓人群中平均患病率13% （9%16%），高血壓中患病率32%（25%-46%）。 隱匿性高血壓人群平均患病率約為13%（10%17%），隱匿性高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是正常血壓者兩倍。,.,24,3.1.4診室外血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥,HBPM或ABPM臨床適應(yīng)癥 可疑白大衣高血壓 診室I級(jí)高血壓 診室血壓高，但無(wú)靶器官損害或心血管風(fēng)險(xiǎn)為低危 可疑隱性高血壓 診室高正常血壓 正常診室血壓，但有靶器官損害或心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危 高血壓患者識(shí)別白大衣效應(yīng) 同一次就診或多次就診間血壓變異大 自主性、體位性、餐后、午休

9、后或藥物引起的低血壓 孕婦診室血壓升高或可疑子癇前期 識(shí)別真正的或假性頑固性高血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的特殊適應(yīng)證： 診室血壓和家測(cè)血壓差異大 評(píng)價(jià)血壓的杓形狀態(tài) 可疑夜間高血壓或非杓型血壓，如合并睡眠呼吸暫停、 慢性腎病、糖尿病的患者 評(píng)價(jià)血壓變異性,.,25,3.1.5運(yùn)動(dòng)及應(yīng)激時(shí)血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成共識(shí) 一般定義為：大多試驗(yàn)中男性SBP210 mm Hg，女性190 mm Hg定義為“運(yùn)動(dòng)高血壓”。運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓過(guò)多升高預(yù)示正常人發(fā)生高血壓可能，但未被推薦作為高血壓發(fā)病的預(yù)測(cè)指標(biāo)。,.,26,3.1.6中心動(dòng)脈壓,中心動(dòng)脈壓和增強(qiáng)指數(shù)在病生理學(xué)、藥理學(xué)和治療學(xué)方面均有意義，但作為常規(guī)臨床應(yīng)用還需要

10、更多的研究,.,27,3.2 病史 個(gè)人史和家族史,1.高血壓的持續(xù)時(shí)間和既往血壓水平，包括家測(cè)血壓 2.繼發(fā)性高血壓: a)慢性腎病家族史(多囊腎) b)腎病、尿路感染、血尿史及濫用止痛藥史(腎實(shí)質(zhì)疾病) c)特殊藥物/物質(zhì)攝入，如口服避孕藥、甘草、甘鉑酸、縮 血管滴鼻劑、可卡因、安非他明、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激 素和環(huán)孢素 d)反復(fù)發(fā)作出汗、頭痛、焦慮和心悸(嗜鉻細(xì)胞瘤) e)發(fā)作肌無(wú)力和手足搐搐(醛固酮增多癥) f)提示甲狀腺疾病的癥狀 2013 指南,.,28,3.危險(xiǎn)因素 a)高血壓和心血管疾病的家族史和個(gè)人史 b)血脂異常的家族史和個(gè)人史 c)糖尿病的家族史和個(gè)人史(藥物治療、血糖水

11、平、多尿) d)吸煙 e)飲食習(xí)慣 f)近期體重改變;肥胖 g)體育鍛煉數(shù)量 h)打鼾 ;睡眠呼吸暫停(也包括從他人處得到的信息) i)低出生體重 2013指南,.,29,4.器官損害和心血管疾病的病史和癥狀 a)腦和眼:頭痛、眩暈、視力損傷、短暫腦缺血發(fā)作、感覺(jué) 和運(yùn)動(dòng)缺失、卒中、頸動(dòng)脈再血管化 b)心臟:胸痛、氣短、踝部水腫、心肌梗死、再血管化、暈厥、 心悸、心律失常病史，特別是心房顫動(dòng) c)腎臟:口渴、多尿、夜尿、血尿 d)周圍動(dòng)脈:肢端發(fā)冷、間歇跛行、無(wú)痛行走距離、周圍動(dòng) 脈再血管化 e)打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暫停史 f)認(rèn)知功能障礙,.,30,5.高血壓治療 a)目前服用的降壓藥物

12、 b)既往服用的降壓藥物 c)治療依從性好或差的證據(jù) d)藥物有效性和不良反應(yīng),.,31,3.2 病史 體格檢查,提示繼發(fā)性高血壓的體征: Gushing綜合征的特征 神經(jīng)纖維瘤病的皮膚特征(嗜鉻細(xì)胞瘤) 觸診腎臟增大(多囊腎) 聽(tīng)診腹部雜音(腎血管性高血壓) 聽(tīng)診心前區(qū)或胸部雜音(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈疾病、上膚動(dòng)脈疾病) 股動(dòng)脈脈搏消失或延遲，股動(dòng)脈血壓低于同時(shí)測(cè)定的上臂血壓(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈疾病、下膚動(dòng)脈疾病) 雙上臂血壓差(主動(dòng)脈縮窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄),.,32,體格檢查,器官損害的體征: 腦:運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺失 視網(wǎng)膜:眼底異常 心臟:心率、第三或第四心音、心臟雜音、心律失常、心尖搏動(dòng)的位

13、 置、肺部啰音、周圍水腫 周圍動(dòng)脈:脈搏缺失、減弱或不對(duì)稱、肢端發(fā)冷、缺血性皮膚病變 頸動(dòng)脈:收縮期雜音 肥胖的證據(jù): 體重和身高 計(jì)算BMI(kg/m2) 站位腰圍:下肋緣與髂嵴上緣中點(diǎn)水平,.,33,血壓測(cè)定、病史和體格檢查推薦,.,34,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 血色素和(或)紅細(xì)胞壓積 GLU 血清TC. LDL-C. HDL-C 空腹血清甘油三酯 血鉀、血鈉 血尿酸 血肌酐(估算GFR ) 尿檢:鏡檢、試條測(cè)定尿蛋白、測(cè)定微量白蛋白尿 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 基于病史、體檢和常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的額外檢查: HbAlc（如果GLU 5.6 mmol/L(102 mg/d1)或有糖尿病病史） 定量測(cè)定尿蛋

14、白(如試條測(cè)定尿蛋白陽(yáng)性);尿鉀、尿鈉濃度及比值 家測(cè)和 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量,.,35,實(shí)驗(yàn)室檢查,超聲心動(dòng)圖 心律失常者動(dòng)態(tài)心電圖檢查 頸動(dòng)脈超聲 周圍動(dòng)脈和腹部超聲 脈搏波傳導(dǎo)速度 踝臂指數(shù) 眼底鏡 擴(kuò)大評(píng)估(大多數(shù)專家的選擇): 進(jìn)一步尋找腦、心、腎和血管損傷，尤其是頑固性高血壓或有并發(fā)癥的高血壓 病史、體檢或常規(guī)檢查及額外檢查提示繼發(fā)性高血壓時(shí)，進(jìn)一步尋找證據(jù),.,36,器官損害、心血管疾病和慢性腎尋找無(wú)癥狀病,.,37,器官損害檢測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值、可行性、可重復(fù)性和費(fèi)效比,.,38,4.治療方法,何時(shí)啟用藥物治療？ 舊指南推薦： 在無(wú)危險(xiǎn)因素和器官損害的1級(jí)高血壓患者在非藥物治療無(wú)

15、效時(shí)使 用 降壓藥物治療。 合并糖尿病和有心血管疾病、慢性腎病的患者在正常高值階段就可以開(kāi)始降壓藥物治療。,.,39,新指南 起始降壓治療推薦,.,40,生活方式改善和降壓藥物治療的啟動(dòng),.,41,降壓目標(biāo)?,舊指南推薦: 在低到中危人群是140/90 mm Hg 高危人群(合并糖尿病、腦血管病、心血管病或腎病)是130/80 mm Hg。,.,42,新指南 高血壓患者的降壓目標(biāo)建議,.,43,5.治療策略 生活方式改善建議（適合所有高血壓）,.,44,治療策略和藥物選擇建議,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,白大衣性高血壓及隱匿性高血壓治療策略,沒(méi)有額外危

16、險(xiǎn)因素的白大衣高血壓僅需生活方式干預(yù)，但應(yīng)密切隨訪 合并高危因素的白大衣高血壓，應(yīng)該在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上給予藥物治療 隱匿性高血壓與診室內(nèi)外血壓均高的患者心血管危險(xiǎn)接近，應(yīng)給予生活方式干預(yù)和藥物治療,.,52,老年高血壓降壓策略,.,53,婦女高血壓的治療策略,激素替代治療和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑不宜用于心血管疾病的預(yù)防，如果需要治療嚴(yán)重的更年期癥狀，需要權(quán)衡獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)重妊振期高血壓應(yīng)采用藥物治療(SBP 160 mm Hg或DBP 110 mm Hg) 血壓持續(xù)150/95 mm Hg，或血壓140/90 mm Hg伴妊高癥、亞臨床器官損害或癥狀者可考慮降壓藥物治療 高危子癰前期，

17、如果胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮從妊振12周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林直至分娩 育齡婦女不推薦應(yīng)用RAS抑制劑 甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平是妊振期首選降壓藥物.靜脈拉貝洛爾或硝普鈉在急癥時(shí)可以使用,.,54,糖尿病治療策略,所有糖尿病患者SBP 160 mm Hg時(shí)必須啟動(dòng)降壓治療，也推薦SBP 140 mm Hg者開(kāi)始降壓治療 糖尿病患者目標(biāo)SBP 140 mm Hg DBP85mmHg 所有種類的降壓藥均可用于糖尿病患者，優(yōu)選RAS抑制劑，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者 根據(jù)合并情況個(gè)體化選擇降壓藥物 不推薦同時(shí)應(yīng)用2種RAS抑制劑，糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用,.,55,高血壓合并MS治療策略

18、,所有合并MS者進(jìn)行生活方式改變，尤其是減輕體重和體育鍛煉，不僅降低血壓，而且改善MS中的組分，延緩糖尿病的發(fā)生 降壓藥首選改善、至少不惡化胰島素抵抗者，如RAS抑制劑和CCB，受體阻滯劑(除具有血管擴(kuò)張作用的)和利尿劑僅作為聯(lián)合用藥，最好與保鉀利尿劑聯(lián)用 生活方式干預(yù)后血壓仍140/90 mm Hg者應(yīng)降壓藥物，目標(biāo)140/90 mm Hg 不推薦正常高值血壓合并MS者使用降壓藥,.,56,高血壓合并腎病治療策略,SBP目標(biāo)140 mm Hg 顯性蛋白尿，SBP降壓目標(biāo)130 mm Hg，但要監(jiān)測(cè)eGFR RAS抑制劑較其他藥物減少蛋白尿更有效，因此合并微量白蛋白尿或顯性蛋白尿者均應(yīng)選擇 血壓達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合用藥，推薦RAS抑制劑合并其他降壓藥物 聯(lián)合兩種RAS抑制劑，盡管可能在減少蛋白尿方面更有效，但不推薦 慢性腎病者不推薦應(yīng)用醛固酮受體拮杭劑，特別是與RAS抑制劑聯(lián)合,.,57,高血壓合并腦血管病治療策