1、TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),勃林醫(yī)學院 BIMI Boehringer-Ingelheim Medical Institute,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),TIA與輕型卒中的溶栓治療,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),1、TIA/小卒中的概念 2、TIA /小卒中的臨床表現(xiàn) 3、TIA /小卒中的診斷 4、TIA /小卒中的預(yù)后與風險評估 5、 TIA/小卒中的治療,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),1、TIA/小卒中的概念 2、TIA /小卒中的臨床表現(xiàn) 3、TIA /小卒中的診斷 4、TIA /小卒中的預(yù)后與風險評估 5、 TIA/小卒中的治療,TIA與輕型卒中的溶栓治

2、療(修改),大卒中，完全性腦梗死(NIHSS3分),致殘性,小卒中：NIHSS3分,非致殘性,僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損,TIA： 短暫性腦缺血發(fā)作,不遺留神經(jīng)功能缺損,什么是小卒中? 什么是TIA?,小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較輕，主要以NIHSS3作為其定義標準； TIA：2011最新TIA中國專家共識定義TIA是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在1 h內(nèi)完全緩解； 小卒中和TIA均貌似良性病變，因其“非致殘性”的特點， 極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群。,TIA與輕

3、型卒中的溶栓治療(修改),TIA歷史沿革,1950s-1960s開始使用 ; 1958NIH基于Fisher建議幾小時，典型是幾秒鐘到5-10分鐘 1964年Acheson和Hutchinson使用小時概念 1964年Marshell使用24小時概念 1965年第次Princeton會議采納24小時概念 1975年NIH分類采納24小時概念 7. 2002美國TIA工作組采納1小時，無梗死灶 8. 2009年美國AHA采納無時間限定，但一般70-99% 同側(cè)斑塊潰瘍 高度心臟栓子來源 半球TIA 年齡65 男性 上次TIA在24小時內(nèi) 其他危險因素,低度危險 頸動脈狹窄50% 無斑塊潰瘍 無或

4、輕度心臟栓子來源 TMB，非半球 TIA 年齡5（ 84.4%），然而多數(shù)輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中患者不用rt-PA NIHSS評分 5（ 80.1%）,接受rt-PA治療N=20,095,沒有接受rt-PA治療N=18,067,比率（%）,GWTG：跟著指南走,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),治療1 未溶栓的輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中 患者預(yù)后不良,NIHSS評分,NIHSS評分越高的輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中患者不能獨立行走出院患者比例也增高，患者預(yù)后獲益與NIHSS評分密切相關(guān)（P0.001）,15.Stroke. 2011;42(11):3110-5,該數(shù)據(jù)來自于跟著指南走（GWTG）腦卒中,不能獨立行

5、走出院患者比例,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),治療1 小卒中/TIA溶栓率低的原因,1、臨床醫(yī)師認為輕度卒中和RISS將產(chǎn)生良好的神經(jīng) 預(yù)后。 2、rtPA藥品說明書中稱“阿替普酶治療輕微神經(jīng)功 能缺損或癥狀迅速改善患者的安全性和療效尚未 評估。 3、過度擔心溶栓后出血轉(zhuǎn)化。 4、對小卒中/TIA的病因、發(fā)病機制不清楚。 5、NIHSS的局限性,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),小卒中病因,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),小卒中/TIA病因,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),小卒中/TIA病因,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),NIHSS的局限性,NIHSS=3,NIHSS=3

6、,輕度面、舌癱1分 偏身感覺障礙1分 輕度構(gòu)音障礙1分,輕 度 面、舌癱 1分 上肢近端肌力3級2分 下肢近端肌力4級0分 手部力量1級 0分 步態(tài)欠平衡 0分 椎體束征 0分,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),小卒中,經(jīng)典溶栓研究并未將傳統(tǒng)腔隙性梗死排除在外，整體獲益. 目前可供分析的資料罕見 早期因為時間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦干的小梗 死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是CISS的穿支血管病 變，而穿支動脈粥樣硬化理論上溶栓也獲益。 越來越多的文獻表明，被定義為NIHSS評分3的小卒 中，實際上在90天時已有大量患者發(fā)生殘疾,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),問題,溶栓是 否獲益?,不溶

7、栓是 否影響預(yù)后,出血轉(zhuǎn)化 是否增加,？,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),治療1 小卒中溶栓治療,美國急性缺血性卒中早期治療指南,2013年美國卒中協(xié)會急性缺血性卒中早期治療指南指出，因為“到達醫(yī)院時卒中癥狀輕或者快速緩解而未接受靜脈rtPA溶栓者，大約1/3結(jié)局不良”，所以不再把“神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解”列為禁忌證，而是列為相對禁忌證，建議在仔細權(quán)衡靜脈rtPA溶栓的風險與獲益后可以進行溶栓治療。,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),觀點 在無法確定基底節(jié)或腦干的小梗死是否存在大動脈粥樣硬化狹窄或閉塞時，還是要積極治療，以避免出現(xiàn)更大的殘疾 2) 如果是小卒中，溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生

8、率 很低,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),栗某某 男 75歲 入院 2008 07 02 主 訴：一過性右下肢活動不靈4小時 現(xiàn)病史：入院前4小時患者出現(xiàn)右下肢活動不靈，不能自行站立及行 走，20分鐘癥狀緩解。入院前1日，出現(xiàn)一過性右下肢活動 不靈，自行緩解。 既 往：否認高血壓，糖尿病，心臟病史，否認煙酒嗜好。 查 體：神清，語明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光敏，右下肢肌力5-級， 余肢體肌力5級，雙側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)病理征陽性。血糖 ：5.46mmol/l.TC： 5.21mmol/l,LDL- C：2.65mmol/l NIHSS評分：0分 顱 CT: 未見異常。 D W I ：基底節(jié)區(qū)高信

9、號。,NIHSS評分： 0分,進展性卒中,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),栗盛寶,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),患者入院第2日起，癥狀漸加重。 最重時查體：神清，構(gòu)音不清，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢體肌力1 級，右下肢肌力2級，雙側(cè)病理征陽性。 NIHSS評分：10分 患者入院時表現(xiàn)似TIA，但頭MRI見梗死灶，病情加重后，第8天復(fù)查頭 MRI見大腦中動脈供血區(qū)內(nèi)分水嶺梗死。,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),栗盛寶,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),栗盛寶,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),栗盛寶,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),栗盛寶,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),

10、診 斷,病 因: 動脈粥樣硬化性血栓形成 責任血管: 右MCA系統(tǒng)穿支A(罪犯血管) 發(fā)病機制：栓塞低灌注 卒中風險評估 ( ESRS評分 = 4分): 高危 治療: 1.他汀治療分層:極高危:LDL-C.1mMol/dl 2.抗血小板治療分層: 極高危 早期雙抗,(A-A栓塞) 氯比格雷 教訓(xùn): 1.錯過溶栓治療的機會 2.盡早查血管,明確有無大血管狹窄 3.盡早抗血小板，他汀規(guī)范化治療.,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),治療-2:去除危險因素,1. 積極治療高血壓，一般血壓在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。 2. 戒煙。 3. 合理治療冠心病、心律失常

11、、心衰和瓣膜病。 4. 禁止過度飲酒，輕中度飲酒（1-2drinks/d）可減少卒中的危險。 5. 治療血脂異常（ATP III） 6. 空腹血糖126mg/dl。 7. 體力活動，每次30-60分鐘，每周3-4次。 8. 停用絕經(jīng)后雌激素替代治療。,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),治療3 抗血小板藥物使用 Essen評分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet

12、 1996;348:1329-1339,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),ESSEN評分的應(yīng)用,高危，卒中風險4,中危，卒中風險4,氯吡 格雷75mg/d,阿司匹林 50-325 mg/d,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),治療4 他汀藥物的分層用藥,1.中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):154-160 2. 中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),治療5 心源性小卒中/TIA,華法林抗凝治療 INR目標值：2-3,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),治療-5: 手術(shù)治療,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 血管內(nèi)治療,TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改),小 結(jié),1、TIA/