1、.,腦梗塞的護(hù)理,.,腦 梗 死 （cerebral infarction，CI）,概述： 因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性 腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性 腦卒中（cerebral ischemic stroke） 占全部腦卒中的60%90%。 發(fā)病率為110/10萬(wàn)。臨床常見的有腦血栓 形成和腦栓塞。,.,腦血栓形成 （cerebral thrombosis，CT）,腦血栓形成（CT）： 是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語(yǔ)）。,.,病

2、 因,最常見的是腦動(dòng)脈粥樣硬化。 高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈炎。 少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。 頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism）,.,發(fā)病機(jī)制,睡眠 血管壁病變 失水 血壓下降 休克 血流緩慢 血栓形成 腦梗死 心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固異常 栓子脫落栓塞 紅細(xì)胞增多癥 ,.,臨床表現(xiàn),好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動(dòng)脈 硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。 通?？捎邢日装Y狀，如頭昏、頭痛等；,.,先兆表現(xiàn),腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的

3、病人一覺醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子。部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈，血壓波動(dòng)（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。,.,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,起病形式：多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在13天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。 常表現(xiàn)為各種類型的失語(yǔ)、偏癱和偏身感覺障礙。,.,臨床類型,可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失： 癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24h，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于

4、血栓-栓塞。,.,臨床類型（續(xù)）,進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重， 可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。 緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。,.,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血液檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué)、 血常規(guī)檢查等。 CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。 MRI、TCD、DSA,.,診斷要點(diǎn),中老年病人 有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史 在安靜休息時(shí)發(fā)病 發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，偏癱、失語(yǔ)等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結(jié)合頭部CT及MRI檢查，

5、可明確診斷,.,治療要點(diǎn),急性期治療 1.早期溶栓 發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。 常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。 2.調(diào)整血壓 急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。,.,治療要點(diǎn)（續(xù)）,3.防治腦水腫 常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。 4.抗凝治療 主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。 5.血液稀釋療法 常用低分子右旋糖酐靜滴。 6.血管擴(kuò)張劑 7.鈣通道阻滯劑 尼莫地平、西比靈等。 8.高壓氧治療,.,治療要點(diǎn)（續(xù)）,9.抗血小板聚集治療 10.腦保護(hù)治療 11.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò) 12.外科治療

6、 13.血管內(nèi)介入治療 如頸動(dòng)脈支架放置等 恢復(fù)期治療：目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。,.,腦血栓形成的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 常用護(hù)理診斷/問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù) 護(hù)理評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo),.,護(hù)理評(píng)估,1. 病史評(píng)估 起病情況： 如起病的時(shí)間、方式、有無(wú)明顯的前 驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。 病因和危險(xiǎn)因素： 年齡、性別，有無(wú)腦動(dòng)脈硬化、高BP、 高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正 確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。,.,護(hù)理評(píng)估（續(xù)）,生活方式與飲食習(xí)慣： 注意是否長(zhǎng)期攝入高鈉鹽、高動(dòng)物脂肪， 有無(wú)煙酒等特殊嗜好，有無(wú)家族史。 心理-社會(huì)狀況：病人、家屬和照顧者 2. 身體評(píng)估 意識(shí)與精神狀態(tài),.,護(hù)理評(píng)估（

7、續(xù)）,頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語(yǔ)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)等。 四肢軀干檢查：肢體活動(dòng)與感覺、步態(tài)、不自主動(dòng)作，四肢肌力、肌張力、肌營(yíng)養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚情況及括約肌功能。 生命體征監(jiān)測(cè)： T、P、R、BP。,.,肌力的評(píng)估 0級(jí)： 肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。 1級(jí)： 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)） 2級(jí)： 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起 3級(jí)： 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。 4級(jí)： 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。 5級(jí)： 正常肌力。,護(hù)理評(píng)估（續(xù)）,.,.,偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱),.,護(hù)理評(píng)估（續(xù)）,3. 實(shí)驗(yàn)室

8、及其他檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué) 頭部CT、MRI檢查 SPECT檢查 TCD檢查,.,常用護(hù)理診斷/問題,軀體活動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 語(yǔ)言溝通障礙 與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān),.,護(hù)理目標(biāo),病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。 能配合進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，維持正常的營(yíng)養(yǎng)供給；語(yǔ)言表達(dá)能力和軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)，吞咽功能逐步恢復(fù)正常。 能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。,.,護(hù)理措施及依據(jù),1.軀體活動(dòng)

9、障礙 （1）生活護(hù)理：臥位（強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個(gè)人衛(wèi)生處置等 （2）安全護(hù)理： 護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，衣服、鞋，運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等,.,病房走道扶手,床欄,.,護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù)),（3）康復(fù)護(hù)理 早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開始時(shí)間、訓(xùn)練內(nèi)容 卒中單元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)有機(jī)地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,肢體功能康復(fù) 保持良好的肢體位置（軟枕

10、支持） 翻身（患側(cè)臥位最重要） 重視患側(cè)刺激 床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,Bobath握手 橋式運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 起坐訓(xùn)練 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動(dòng)作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練） 綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等）,.,Bobath握手,手指伸展與手部背屈運(yùn)動(dòng),.,Bobath握手,手指伸展與手部背屈運(yùn)動(dòng),.,橋式運(yùn)動(dòng)(選擇性伸髖),.,正確的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,輪椅坐姿,.,床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,上 下 梯 級(jí) 訓(xùn) 練,.,護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù)),（4）用藥護(hù)理： 溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，監(jiān)測(cè)AT和APTT、觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向；觀察有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落

11、引起的小栓塞。 擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，滴速應(yīng)慢，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化。 使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。 （5）心理支持,.,護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù)),2.吞咽障礙 (1)評(píng)估吞咽障礙的程度 (2)飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)進(jìn)食，少量多餐； 選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 不能進(jìn)食時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持或鼻飼。,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,（3）防止窒息： 保持進(jìn)餐環(huán)境安靜、減少進(jìn)餐時(shí)的干擾因素 提供充足的進(jìn)餐時(shí)間 掌握正確的進(jìn)食方法（如吃飯或飲水時(shí)抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾） 床旁備吸引裝置，必要時(shí)安置口咽通氣管和行氣管

12、插管，保持呼吸道通暢 吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,（4）留置胃管的護(hù)理： 1）飲食原則與內(nèi)容： 進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。,.,留置胃管的護(hù)理,高能營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)鼻飼,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,2）鼻飼方法與注意事項(xiàng)： 洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒 鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食 每次200ml左右，每天56次，間隔23h， 適宜溫度為38左右 抬高床頭，防止返流 鼻飼的速度應(yīng)緩慢,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,妥善固定管 保持管道通暢和外端清潔 口腔護(hù)理 注意觀察病人反應(yīng) 定時(shí)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 及時(shí)更換,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,3

13、.語(yǔ)言溝通障礙 溝通方法指導(dǎo)：提問簡(jiǎn)單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)溝通，安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。 語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等，由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。,.,語(yǔ)言訓(xùn)練（借助于圖片）,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,生活自理缺陷 協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取處，以方便病人隨時(shí)取用。 信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 鼓勵(lì)病人獨(dú)自完成生活自理活動(dòng)，以增強(qiáng)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸社會(huì)和家庭的需要，提高生存質(zhì)量。,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,穿衣/修飾自理缺陷 指導(dǎo)病

14、人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣是先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。 鼓勵(lì)病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服 穿不用系帶的鞋子 給病人換衣褲時(shí)，注意用屏風(fēng)遮擋，并適當(dāng)搖高床頭，需要時(shí)幫助病人。,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,衛(wèi)生/沐浴自理缺陷 幫助病人完成晨晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指甲 洗澡時(shí)需要有家屬或陪護(hù)人員在場(chǎng)，給予適當(dāng)?shù)膸椭?必要時(shí)給予床上擦浴，管好門窗，調(diào)節(jié)室溫 出汗多時(shí)及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲,.,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,入廁自理缺陷 如廁時(shí)需有人陪護(hù)，給予必要的幫助 入廁時(shí)注意安全，防止跌倒 鼓勵(lì)病人盡可能養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢 必要時(shí)給予便器，協(xié)助其在床上排便

15、,.,.,健康指導(dǎo),疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo) 合理飲食 日常生活指導(dǎo) 定期體檢 照顧者指導(dǎo),.,家庭護(hù)理,1、心理護(hù)理 腦血管病多發(fā)生于老年人，他們生活處理能力較差，再加上患有后遺癥，對(duì)治療易產(chǎn)生急躁情緒，或失去治療信心，所以親屬在對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，要做到耐心、細(xì)心，隨時(shí)了解病人心理活動(dòng)，做病人的思想工作，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,.,家庭護(hù)理,2、注意個(gè)人衛(wèi)生： 要定時(shí)擦身，幫助病人更換衣褲，曬被褥。保持口腔衛(wèi)生。偏癱病人自己不能刷牙時(shí)，可用消毒紗布蘸溫開水擦洗口腔，或用棉簽、棉球蘸溫鹽水替病人擦凈口腔各部，每日早、晚各1次。,.,家庭護(hù)理,3、注意預(yù)防褥瘡： 長(zhǎng)期臥床的偏癱病人，且長(zhǎng)時(shí)間保持某一

16、固定位置或姿勢(shì)，其身體受壓部位，如下背及腰背部皮膚和軟組織血循環(huán)受阻，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力差，致使局部皮膚發(fā)紅、破潰、糜爛、潰瘍，綞形成褥瘡。嚴(yán)重時(shí)潰瘍擴(kuò)大加深，繼發(fā)全身感染，可引起敗血癥而危及生命。為了預(yù)防褥瘡，要注意改變臥床姿勢(shì)，每隔2-3小時(shí)給病人翻身1次。床褥要保持平整、干燥、清潔，大小便后及時(shí)處理干凈，使皮膚保持干燥、衛(wèi)生。如局部皮膚開始發(fā)紅，可用50%酒精涂擦，并輕輕環(huán)形按摩該處。也可用艾條灸局部，使皮膚微微發(fā)熱。若已形成褥瘡，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，按各期褥瘡進(jìn)行處理。,.,家庭護(hù)理,4、注意預(yù)防肺部感染： 偏癱臥床病人抵抗力差，容易發(fā)生肺部感染。因此，要特別小心避免受涼，防止感冒，否則上呼吸道感染后痰液不易咳出，極易向下呼吸道蔓延引起肺部感染。,.,家庭護(hù)理,5、注意大小便的處理： 有些偏癱病人大小便失禁。如不及時(shí)處理干凈，容易引起泌尿系統(tǒng)感染。因此，必須注意經(jīng)常更換墊布，保持局部清潔。如有肛周或皮膚發(fā)紅，可用溫水冼凈、擦干，并涂以氧化鋅糊劑以保護(hù)皮膚。如有大便秘結(jié)，應(yīng)及時(shí)通便，可用開塞露或用肥皂水灌腸。飲食中增加纖維素?cái)z入，可在一定程度上預(yù)防大便干結(jié)。中藥番瀉葉泡水代茶飲，具有較好的通便功能，不妨一試。,.,家庭護(hù)理,6、注意營(yíng)養(yǎng)： 偏癱患者由于無(wú)法照料自己和可能存在吞吐障礙，有相當(dāng)一部分人處于營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。因此，在家庭護(hù)理中要特別注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證