1、年X年X月X日 17:20:14 首次病程記錄 患者XXX, 性別:男, 年齡：32歲,農(nóng)民。因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天”于X年X月X日 16:50:10由門診以“闌尾炎”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日 16:58:40到病房及時(shí)查視患者。病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：患者于今早無(wú)明顯誘因感腹部疼痛，惡心納呆，嘔吐，發(fā)熱，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，轉(zhuǎn)至右下腹疼痛，右下腹摸及包塊，未在院外診治，急來(lái)我院就診，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，由門診以“闌尾炎”收住院。入院癥見(jiàn)：患者感腹部疼痛，惡心納呆，嘔吐，發(fā)熱，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛，右下腹摸及包塊，患者神清語(yǔ)利，精神可，平素飲食可，夜寐可，小便調(diào)、便

2、秘。2、既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36 P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清楚，體型適中，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻無(wú)出血。耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，

3、乳突無(wú)壓痛，雙耳聽(tīng)力無(wú)障礙，顏面無(wú)發(fā)紺，口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常，舌、齒齦無(wú)紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對(duì)稱，無(wú)抵抗感，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無(wú)異常，胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱無(wú)異常，無(wú)肋間增寬或變窄，呼吸動(dòng)度可，語(yǔ)顫對(duì)稱無(wú)增強(qiáng)、減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動(dòng)度無(wú)異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.

4、5cm，無(wú)彌散，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無(wú)增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無(wú)S3、S4，律齊，A2P2,無(wú)心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)度適中，動(dòng)脈壁彈性可，緊張度無(wú)異常，無(wú)異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動(dòng)波陰性，無(wú)凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無(wú)異常，肝區(qū)叩痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)振水音及血管雜音等， 肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)

5、畸形，棘突無(wú)壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指（趾）、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無(wú)異常，肌力5級(jí)，無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺(jué)無(wú)異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4、專科情況：患者急性痛苦病容，右下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，右下腹摸及包塊。余未見(jiàn)特殊。 5、輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。其他檢查已開(kāi)等待回報(bào)。 擬診討論： 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天”入院，故當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇?；颊咂剿厥仁成洹⒂湍?，損傷脾胃，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，故見(jiàn)惡心嘔吐，納呆。糟

6、粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道而成癰，濕熱之邪蘊(yùn)于腸道，熱盛肉腐化而為癰故見(jiàn)腹痛、發(fā)熱口渴、濕熱下注故見(jiàn)小便短赤，大便干結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，均屬濕熱證之象。四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)腸癰，濕熱證辨病辨證范疇，病性屬實(shí)，病位在大腸，患者發(fā)病時(shí)間短，來(lái)診及時(shí)，預(yù)后當(dāng)可。 西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者感腹部疼痛，惡心納呆，嘔吐，發(fā)熱，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，轉(zhuǎn)至右下腹疼痛半天。2、患者急性痛苦病容，右下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，右下腹摸及包塊。3、血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。 中醫(yī)鑒別診斷：1、與胃痛鑒別：胃痛與腸癰有相似的癥狀，但胃痛病位主要在胃，胃疼部位亦以胃脘為主，兼

7、見(jiàn)噯氣頻作，嘈雜吞酸，患者現(xiàn)以右下腹部疼痛為主可鑒別。2、與石淋鑒別：石淋發(fā)作時(shí)腰腹絞痛，痛引前陰，可見(jiàn)小便澀痛頻急，或伴有排尿中斷、尿血。故可鑒別。 西醫(yī)鑒別診斷：1、胃、十二指腸潰瘍穿孔穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強(qiáng)直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。多有肝濁音界消失，X線透視或攝片可有腹腔游離氣體。如診斷有困難，可行診斷性腹腔穿刺,故可與之鑒別。2、右側(cè)輸尿管結(jié)石腹痛多在右下腹，為突發(fā)性絞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛劇烈，但體征不明顯。腎區(qū)叩痛，尿液檢查有較多紅細(xì)胞。

8、B型超聲檢查表現(xiàn)為特殊結(jié)石聲影和腎積水等。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理X線攝片約90%在輸尿管走行部位可顯示結(jié)石影,故可鑒別。入院診斷： 中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱證 西醫(yī)診斷：闌尾炎診療計(jì)劃： 1、外科護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理、清淡飲食。 2、完善入院相關(guān)檢查，明確診斷，以協(xié)助進(jìn)一步診治。 3、西醫(yī)予抗感染等治療、如癥狀不緩解，擇期手術(shù)。中醫(yī)四診合參，辯證擬方，以通腑泄熱、利濕解毒，擬大黃牡丹湯加減。方藥如下： 大黃10g 丹皮15g 桃仁12g 芒硝10g（另包沖服） 青皮12g 枳實(shí)15g 厚樸15g 全瓜蔞12g 赤芍15g 薏仁12g 黃芪15g 敗醬草12g 公英30g 皂刺20g 甲珠10g 白花蛇舌草

9、15g 3劑 煎服法：頭煎加冷水500ml，浸泡1小時(shí)，文火煮沸30分鐘，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，兩煎混合，分三次溫服，每日一劑。（患者拒服中藥暫未開(kāi)） 4、適時(shí)配合中醫(yī)傳統(tǒng)外治，內(nèi)外并治，改善癥狀。中藥保留灌腸：方藥如下： 銀花10g 公英30g 丹參10g 連翹5g 地丁5g 延胡索10g敗醬草10g土茯苓10g水煎取液，適宜溫度，保留灌腸，每日一次。 5、囑患者慎起居、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，醫(yī)患合作，爭(zhēng)取早日康復(fù)。 6、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。 經(jīng)治醫(yī)師：XXX手簽：X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者訴右下腹疼痛，惡心納呆，

10、嘔吐，發(fā)熱，患者神清語(yǔ)利，精神可，平素飲食可，夜寐可，小便調(diào)、便秘。查體：T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查體合作，被動(dòng)體位，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無(wú)增大、移位，心率72次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，右下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，右下腹摸及包塊。液波震顫陰性，腹部無(wú)包塊，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無(wú)異常，肝區(qū)叩痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)振水音及血管雜音等， 肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形，棘突無(wú)壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，左下肢青紫腫脹、疼痛拒按、刺痛，痛處固定不移，出血伴活動(dòng)受限，其余關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈沉澀。X主任查房詢問(wèn)病史，檢查患者，翻閱病歷后指