1、急診床旁超聲的應(yīng)用,2016-2-18,目前急診床旁超聲的應(yīng)用,創(chuàng)傷評(píng)估（FAST方案） 容量評(píng)估 肺部超聲（LUS） 其他： 血管性病變 炎癥性病變 結(jié)石性病變 急性消化道病變 外傷性損傷 婦科急診病變 心臟超聲,創(chuàng)傷評(píng)估-FAST方案,FAST： Focused Assessment Sonography of Trauma FAST方案始于上世紀(jì)80年代，國(guó)外已廣泛推廣 研究表明，F(xiàn)AST方案可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少CT檢查，降低費(fèi)用 對(duì)急診病人完成FAST平均需3-5min,Extended FAST （EFAST） 在FAST檢查的基礎(chǔ)上增加了檢查雙肺,正常,胸腔積液,正常,盆腔積液

2、,正常,心包積液,正常,氣胸,氣胸胸膜滑動(dòng)征消失,容量評(píng)估,直接征象下腔靜脈 下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（IVCrvi）=（IVCmax IVCmin）/ IVCmax 床旁超聲探測(cè)下腔靜脈，并計(jì)算呼吸變異指數(shù)有助于快速判斷血容量 有研究顯示，IVCrvi 0.5提示患者對(duì)液體治療的反應(yīng)好 日本學(xué)者建議超聲發(fā)現(xiàn)下腔靜脈最大徑22mm均應(yīng)考慮液體治療,休克時(shí),液體治療后,容量評(píng)估,間接征象肺水腫 超聲圖像為A線消失，出現(xiàn)B線 B線為肺間質(zhì)水腫后形成的偽像 有研究顯示，B線對(duì)心源性肺水腫有較高的診斷價(jià)值，并可預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAOP）的高低,肺水腫,A線消失 B線 起自胸膜線 與胸膜垂直 彗尾征 呈鐳

3、射樣 高回聲 不衰減，延伸至遠(yuǎn)場(chǎng) 隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng),肺水腫,肺部超聲,肺曾被認(rèn)為是超聲檢查的“禁地” 受損的肺泡和間質(zhì)充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的超聲影像及偽影，反而使其成為可能 近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)，超聲對(duì)多種肺部疾病有診斷價(jià)值 例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞,肺部超聲檢查的優(yōu)缺點(diǎn),CT,肺部超聲,優(yōu)點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)確定位腹腔內(nèi)實(shí)性臟器受傷的部位及程度，識(shí)別可非手術(shù)處理的損傷，非侵入性 缺點(diǎn)：價(jià)格貴，所需時(shí)間長(zhǎng)，需要把病人推到放射科，需要使用造影劑,優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、迅速、非侵入性、可重復(fù)性、便攜性、無(wú)需造影劑、對(duì)病人無(wú)輻射 缺點(diǎn)：難以確定腹腔內(nèi)游離液體的準(zhǔn)確來(lái)源，檢查結(jié)果依賴操作者的技能，不能很

4、好的評(píng)估腹膜后病變,肺部超聲,肺部超聲的原理 肺部超聲的檢查方法 正常肺部超聲圖像 異常肺部超聲圖像,肺部超聲原理,簡(jiǎn)單的二維超聲設(shè)備 氣與水的比例變化 大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線 肺超聲征象多是基于對(duì)偽影的分析 肺超聲多為動(dòng)態(tài)征象,肺部超聲原理,B型和M型 B型掃描一個(gè)解剖平面并顯示二維圖像 M型記錄朝探頭方向來(lái)回運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)圖像 高頻線性探頭(7510 MHz)表淺的胸膜及胸膜下病變 低頻凸性探頭(25 MHz)深部的病變和體型肥胖者,肺部超聲的檢查方法,檢查體位 仰臥位：掃查前胸壁，觀察有無(wú)氣胸 仰臥位：掃查前胸壁側(cè)胸壁，觀察有無(wú)胸腔積液和肺部實(shí)變 略

5、抬高患者的同側(cè)身體，盡可能向背部掃，可觀察到少量胸腔積液和小片實(shí)變區(qū),肺部超聲的檢查方法,沿著肋間隙掃描 探頭可縱向、垂直或傾斜地放置 縱向：蝙蝠征 傾斜：避免肋骨影，最大化的看到胸膜線,緊急情況下，采取八區(qū)掃查法,仰臥位是完美的前胸部掃描體位 側(cè)胸部也可以在半臥位進(jìn)行檢查 掃描后胸部的理想體位是患者坐位，背部朝向檢查醫(yī)師,正常情況下掃查：,正常掃描順序： 逐步從左右半胸的前側(cè)部開(kāi)始 從第二到第四（右側(cè)第五）肋間隙 從胸骨旁線到腋中線 后胸部沿著椎旁線從肩胛線到腋后線,前外側(cè)胸部 28 區(qū)掃描方案,正常情況下掃查：,后胸部掃描方案,正常情況下掃查：,正常肺部超聲圖像,探頭垂直于肋骨，縱切掃查，

6、根據(jù)肋骨后方的聲影確定“肋骨線” 在肋骨深面約0.5cm處，可見(jiàn)一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)而來(lái)回滑動(dòng)的高回聲線，即“胸膜線” 與相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱“蝙蝠征”,正常肺部超聲圖像,當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減，稱之為“A”線，也稱“水平線” 因此正常肺的聲像圖特征就是“滑動(dòng)征”和“A”線 M型超聲：胸膜線上的平行線代表相對(duì)固定不動(dòng)的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實(shí)質(zhì)稱“沙灘征”或“海岸征”，是肺正常動(dòng)態(tài)征象,正常肺部超聲圖像,正常肺部超聲圖像,此外，偶可見(jiàn)到自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征，向遠(yuǎn)場(chǎng)延伸，稱之為“B”線，也稱“垂直線”、“彗星尾

7、征” B線：產(chǎn)生于一個(gè)物質(zhì)和其周?chē)镔|(zhì)之間的聲阻抗差異比較顯著時(shí)，可以單條或多條出現(xiàn)，局限或彌散于整個(gè)前胸壁 正常肺部：B線僅出現(xiàn)在側(cè)胸壁最后一個(gè)肋間（第10肋間側(cè)壁），在一個(gè)掃描切面內(nèi)B線數(shù)目不超過(guò)3個(gè) 異常肺部超聲中的 B 線,正常肺部超聲中的B線,異常肺部超聲圖像,急性肺水腫 胸腔積液 肺實(shí)變 氣胸 肺栓塞,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡II型細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，ARDS使肺組織內(nèi)液體量明顯增加 在肺間質(zhì)內(nèi)間質(zhì)性肺水腫 在肺的終末氣腔內(nèi)肺泡性肺水腫 在體腔內(nèi)胸腔積液,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,肺組織中液體量增加 氣體和水的比例變化

8、氣液體間的聲阻抗差增大 超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響 “彗星尾征”,超聲表現(xiàn),在特定區(qū)域內(nèi)有超過(guò)2條B線，在一個(gè)視野內(nèi)可以見(jiàn)到多條B線，叫做“肺火箭征” B線間距為7mm時(shí)（B7），由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫 B線間距為3mm或更小時(shí)（B3），符合CT檢查見(jiàn)到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,A線消失 B線 起自胸膜線 與胸膜垂直 彗尾征 呈鐳射樣 高回聲 不衰減，延伸至遠(yuǎn)場(chǎng) 隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng),胸腔積液,間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫均可伴有少量胸腔積液 早期ARDS僅有少量胸腔積液，一般蓄積在體位的最低點(diǎn) 超聲檢查經(jīng)側(cè)胸或背部探查，其敏感性可達(dá)1

9、00%,胸腔積液,肺實(shí)變,當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實(shí)變組織 原因： 肺水腫（水分） 肺炎（膿） 肺挫傷（血液） 腫瘤（細(xì)胞） 超聲表現(xiàn)：實(shí)變肺組織結(jié)構(gòu)類似肝臟，在實(shí)變區(qū)內(nèi)，可以看到高回聲點(diǎn)狀影像，具有吸氣時(shí)回聲增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做“支氣管氣像”，也稱“空氣支氣管征”,肺實(shí)變,但并非所有肺炎均表現(xiàn)為肺組織實(shí)變！,氣胸,仰臥位時(shí)，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部 氣胸的聲像圖特征為在胸壁的任何一個(gè)位置僅有水平影偽像，彗星尾征缺失 診斷敏感性為100%，特異性為60%。如果肺滑動(dòng)征同時(shí)消失，特異性增加到96.5% M型超聲時(shí)，“沙灘征”消失,氣胸,氣胸,氣胸,氣胸,肺點(diǎn),氣胸,肺滑動(dòng)征消失,肺栓塞,目前診斷肺栓塞的直接證據(jù)為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子（CTPA、肺動(dòng)脈造影等） 由于血管阻塞，外周肺組織血供受影響，超聲可以發(fā)現(xiàn)外周病變 外周