1、入 院 記 錄姓 名：馬志英 出 生 地：山西省大同南郊趙家小村 性 別：女 職 業(yè)： 無 年 齡：48歲 入院日期：2012-1-9 民 族：漢族 記錄日期：2012-1-9 婚姻狀況：已婚 病史陳述者：本人 過敏史：無 可靠程度：可靠主 訴：腰部疼痛活動受限20天?，F(xiàn)病史：患者入院前20天，勞累后致腰部疼痛活動受限，給予臥床休息后，第二天疼痛緩減，但活動勞累后癥狀又加重，遇到刮風(fēng)下雨、氣溫驟降亦疼痛加重，呈自己貼腰痛寧效果差，患者發(fā)病時無腿部疼痛及下肢肌肉無力等癥狀。病情時好時壞，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診經(jīng)拍片及CT確診為“腰4-5間盤突出”收入院?；颊甙l(fā)病以來精神可，睡眠、大小

2、便均正常。既往史：體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等急慢性傳染病，無手術(shù)及外傷史，無輸血史。個人史：生于原籍，無疫區(qū)接觸史，未到過任何疫源地。不抽煙和飲酒，無特殊嗜好。 月經(jīng)史：15歲5/30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史?；橛罚阂鸦?，愛人體健，現(xiàn)有1個孩子，體健。家族史：無遺傳病家族史。 體格檢查T：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 體重：64Kg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，意識清晰，應(yīng)答切題，查體合作。 皮膚粘膜：無貧血貌，皮膚彈性正常，無水腫、紫癜、皮疹、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 頭部 頭顱：無畸形，發(fā)黑，有

3、光澤，無禿發(fā)、瘡癤、癬及疤痕。 眼部：眉毛無脫落，無倒睫；眼球活動正常，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；角膜透明，無潰瘍及斑翳；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力初測正常。 耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力正常。 鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無彎曲，鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊異味，口唇蒼白，無皰疹及口角糜爛，口腔黏膜無潰瘍、出血、黏膜斑及色素沉著；咽部不充血，扁桃體不大，懸雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，質(zhì)稍紅。 頸部：兩側(cè)對稱，運動自如，頸無抵抗，可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不大，未聞及血管雜音，無壓痛。 胸部：胸廓形

4、狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，胸部無局部隆起及擴(kuò)張血管。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，頻率20次/分，節(jié)律正常。呼吸運動雙側(cè)對稱。 觸診：語音震顫雙側(cè)相等，無摩擦感。 叩診：叩診呈清音、肺下界位置及呼吸移動度。 聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)及減低現(xiàn)象，未聞及干、濕羅音，無胸膜摩擦音。 心臟 視診：心尖搏動在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心前區(qū)無局部膨隆。 觸診：心尖搏動位置與視診同，無抬舉性搏動、震顫及心包摩擦感。 叩診：左右心界正常，如下表。心臟相對濁音界 右cm肋間左cm2.02.52.53.53.56.58（鎖骨中線距前中線8cm） 聽診：心率80次/分，心律齊。

5、各瓣膜聽診區(qū)心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。 腹部 視診：腹部平坦，無局限性隆起，無靜脈曲張及胃腸蠕動波。 觸診：右下腹壓痛陽性，無反跳痛，未觸及腫塊。肝、脾肋下未觸及。 叩診：無移動性濁音，肝、腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音3-5次/分。脊柱及四肢：脊柱情況詳見骨科情況，四肢無畸形，無靜脈曲張、疤痕，下肢無凹陷性水腫，肌張力及肌力正常，無萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫，運動正常。外陰及肛門：未見異常。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，病理反射未引出。骨科情況：行走無跛行，腰椎生理曲度正常，無畸形，無腫脹及皮膚破潰，腰4-5棘突間壓痛明顯，無向下放射痛，腰椎活動受限。雙下肢肌肉肌力及肌張力正常，感覺、運動、血運、

6、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高試驗陰性，加強(qiáng)試驗陰性。 輔助檢查腰椎X線片：腰椎骨質(zhì)退行性變。腰椎CT:腰4-5間盤突出。 最后診斷：腰4-5間盤突出 初步診斷：腰4-5間盤突出 醫(yī)生簽字：劉建國 醫(yī)生簽字：劉建國 2012年1月9日 首次病程記錄2012-1-9 17:45 1. 青年婦女32歲2. 腰部疼痛活動受限20天。3. 患者入院前20天，勞累后致腰部疼痛活動受限，給予臥床休息后，第二天疼痛緩減，但活動勞累后癥狀又加重，遇到刮風(fēng)下雨、氣溫驟降亦疼痛加重，呈自己貼腰痛寧效果差，患者發(fā)病時無腿部疼痛及下肢肌肉無力等癥狀。病情時好時壞，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診經(jīng)拍片及CT確診

7、為“腰4-5間盤突出”收入院?；颊甙l(fā)病以來精神可，睡眠、大小便均正常。 4. 查體：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 體重：57.5Kg5. 骨科情況：行走無跛行，腰椎生理曲度正常，無畸形，無腫脹及皮膚破潰，腰4-5棘突間壓痛明顯，無向下放射痛，腰椎活動受限。雙下肢肌肉肌力及肌張力正常，感覺、運動、血運、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高試驗陰性，加強(qiáng)試驗陰性。6. 輔助檢查：腰椎骨質(zhì)退行性變。腰椎CT:腰4-5間盤突出。（二）根據(jù)以上特點診斷: 腰4-5間盤突出（三）鑒別診斷 1、腰椎結(jié)核：病人有腰痛，少數(shù)有神經(jīng)根癥狀，也可合并截癱。結(jié)核病

8、人多有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、貧血、血沉加快等。X線片顯示椎體骨質(zhì)破壞，死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫等。本病不存在以上癥狀，故可排除。 2、腰椎腫瘤：椎管內(nèi)腫瘤可壓迫神經(jīng)組織引起癥狀，癥狀出現(xiàn)多無外傷史、進(jìn)行性加重，神經(jīng)根的損壞程度與腫瘤大小有關(guān)，休息不能緩減癥狀。本病的癥狀與此不符，故可排除此診斷。 3、勞損：壓痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突間旁側(cè)，且無放射痛。本病通過CT可排除此病。 4、腰椎椎管狹窄：間歇性跛行是該病最突出的癥狀，檢查可無任何異常體征。CT檢查可排除本病。 （四）診療計劃： 1. 完善相關(guān)化驗檢查。 2. 平臥硬板床3. 對癥4、加強(qiáng)腰背肌鍛煉5、牽引、按摩、

9、理療。6、神經(jīng)根脫水、活血、抑制神經(jīng)根炎性水腫。 醫(yī)師簽字：劉建國2012-1-10-8：30 主任醫(yī)師查房記錄今日查房，分析病情如下：病史特點：1. 青年婦女32歲2. 腰部疼痛活動受限20天。3. 患者入院前20天，勞累后致腰部疼痛活動受限，給予臥床休息后，第二天疼痛緩減，但活動勞累后癥狀又加重，遇到刮風(fēng)下雨、氣溫驟降亦疼痛加重，呈自己貼腰痛寧效果差，患者發(fā)病時無腿部疼痛及下肢肌肉無力等癥狀。病情時好時壞，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診經(jīng)拍片及CT確診為“腰4-5間盤突出”收入院?；颊甙l(fā)病以來精神可，睡眠、大小便均正常。4. 查體：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/

10、80mmHg 身高：162cm 體重：57.5Kg5. 骨科情況：行走無跛行，腰椎生理曲度正常，無畸形，無腫脹及皮膚破潰，腰4-5棘突間壓痛明顯，無向下放射痛，腰椎活動受限。雙下肢肌肉肌力及肌張力正常，感覺、運動、血運、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高試驗陰性，加強(qiáng)試驗陰性。6. 輔助檢查：腰椎骨質(zhì)退行性變。腰椎CT:腰4-5間盤突出。根據(jù)以上特點診斷: 腰4-5間盤突出吳愛主任醫(yī)師首次查房看過病人認(rèn)為患者“腰4-5間盤突出”診斷明確，并指示1. 完善相關(guān)化驗檢查。2. 平臥硬板床3. 對癥4、加強(qiáng)腰背肌鍛煉5、牽引、按摩、理療。6、神經(jīng)根脫水、活血、抑制神經(jīng)根炎性水腫。遵囑執(zhí)行。 醫(yī)師簽字

11、：劉建國2012-1-11-9:00 患者一般情況好，精神可，睡眠好，飲食好，大小便正常，未訴不適。自述腰痛癥狀較前，所緩減，查雙下肢肌力正常，感覺、運動、血運正常。繼續(xù)同前治療。 劉建國2012-11-12-8:45患者病情平穩(wěn)，無特殊不適，精神可，飲食好，大小便正常，查雙下肢肌力正常，感覺、運動、血運正常。繼續(xù)同前治療。 劉建國 2012-1-13-8:30 主任醫(yī)師查房記錄 患者一般情況好，精神好，睡眠好，大小便正常，無不適，腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。查雙下肢肌力正常，感覺、運動、血運正常。 吳愛主任醫(yī)師查房認(rèn)為目前病人已痊愈，予以出院。出院后繼續(xù)門診牽引、理療、等治療，遵囑執(zhí)行。 醫(yī)師簽字：劉

12、建國出 院 小 結(jié)2012-1-16-9：00 患者 馬志英，女性，48歲。因“腰部疼痛活動受限20天”于2012-1-9入院，于2012-1-16痊愈出院，共住院7天。入院診斷：腰4-5間盤突出?；颊呷朐寒?dāng)時，行走無跛行，腰椎生理曲度正常，無畸形，無腫脹及皮膚破潰，腰4-5棘突間壓痛明顯，無向下放射痛，腰椎活動受限。雙下肢肌肉肌力及肌張力正常，感覺、運動、血運、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高試驗陰性，加強(qiáng)試驗陰性。 出院診斷：腰4-5間盤突出 出院醫(yī)囑：繼續(xù)門診牽引、理療、等治療，功能鍛煉，不適隨診。 醫(yī)師簽字：劉建國 出 院 記 錄姓 名：馬志英 性 別：女 年 齡：48歲 入院日期：2012-1-9 出院日期：2012-1-16 入院時病情：主因腰部疼痛活動受限20天入院。查體：T36.6 ， P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg 。一般情況可，無貧血貌，心肺未及異常，腹部平坦，右下腹壓痛陽性，無反跳痛，無移動性濁音，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。 骨科情況：行走無跛行，腰椎生理曲度正常，無畸形，無腫脹及皮膚破潰，腰4-5棘突間壓痛明顯，無向下放射痛，腰椎活動受限。雙下肢肌肉肌力及肌張力正常，感覺、運動、血運、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿