1、精選,1,中國甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,精選,2,亞急性甲狀腺炎,精選,內(nèi)容,概 述 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治 療,精選,亞急性甲狀腺炎 （subacute thyroiditis）,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 （假）巨細胞甲狀腺炎 非感染性甲狀腺炎 移行性甲狀腺炎 De Quervain甲狀腺炎 等,精選,亞急性甲狀腺炎,自限性 最常見的甲狀腺疼痛疾病 由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā) 特征 全身炎癥反應(yīng) 短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷 永久性甲狀腺功能減退癥 5%-15%,精選,患病情況,美國明尼蘇達州某市 發(fā)生率4.9/10萬/年 男:女=1：4.3 50歲女性發(fā)

2、病率最高 甲狀腺疾患中約占 0.5%-6.2%,精選,亞急性甲狀腺炎發(fā)病情況與性別,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,*,*,*,*P0.01 各組女性:男性 # P0.01 60年代與其它各年代,*,#,精選,亞急性甲狀腺炎年齡分布(夏威夷),West J Med 1991,155(1):61-63,精選,病因,病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關(guān)病毒抗體增加 非病毒疾病之后 如Q熱或瘧疾等,精選,58例亞急性甲狀腺炎病毒抗體滴度 71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽性 32例有意義,J Clin Endoc

3、r 1967,27:1275-1284,* 病程中病毒抗體至少4倍變化有臨床意義 即提示近期病毒感染,精選,例亞急性甲狀腺炎病毒抗體變化,32,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,精選,病因,遺傳 可能參與發(fā)病 多項報道顯示HLA-B35陽性者易感性高,精選,亞急性甲狀腺炎與HLA(日本),J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6.,精選,病因,自身免疫 各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現(xiàn) 非特異 可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放,精選,臨床表現(xiàn),病毒感染后1-3周發(fā)病 季節(jié)發(fā)病趨勢 夏秋季 與腸道病毒

4、高峰一致 地區(qū)發(fā)病聚集傾向,精選,亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié),精選,臨床表現(xiàn),上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 等 發(fā)熱 頸淋巴結(jié)可腫大,精選,臨床表現(xiàn),甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉(zhuǎn)頸 吞咽動作 放射部位 同側(cè)耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯 少數(shù)聲音嘶啞 吞咽困難,精選,West J Med 1991,155(1):61-63,70例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛持續(xù)時間,精選,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大 彌漫或不對稱輕/中度腫大 伴或不伴結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無震顫及血管雜音 甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴展到另一葉,精選,與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn),精選

5、,實驗室檢查,紅細胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h 甲狀腺功能與碘攝取率 如前的典型衍變,精選,亞急性甲狀腺炎典型病程,精選,1,127例亞急性甲狀腺炎實驗室檢查分析(日本北方),問卷調(diào)查形式 1967-1982年間 按照未治療前病程每7-14日分組(1-7,8- 14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7組)女：男10.6:1,好發(fā)時間 7月,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,精選,實驗室檢查,甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC） 早期典型細胞學(xué)涂片 多核巨細胞 片狀上皮樣細胞 不同

6、程度炎性細胞 晚期往往見不到典型表現(xiàn),精選,亞急性甲狀腺炎細胞病理圖像,精選,亞急性甲狀腺炎細胞病理圖像,精選,實驗室檢查,甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無攝取或攝取低下 其它 * 白細胞早期可增高 * TgAb TPOAb陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復(fù)很慢,精選,94例亞急性甲狀腺炎實驗室檢查,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,精選,標記免疫分析與臨床 1997,4(2):113-114,精選,診斷,根據(jù) * 急性起病 發(fā)熱等全身癥狀 * 甲狀腺疼痛 腫大且質(zhì)硬 * ESR

7、顯著增快 * 血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離 可診斷本病,精選,鑒別診斷,急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反應(yīng) * 臨近或遠處感染灶 * 白細胞明顯增高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率正常 * 甲狀腺自身抗體陰性,精選,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛 * 出血部位伴波動 * 無全身癥狀 * ESR升高不明顯 * 甲狀腺超聲檢查可確診,精選,鑒別診斷,橋本甲狀腺炎 * 少數(shù)甲狀腺疼痛 觸痛 * 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 * 無全身癥狀 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,精選,鑒別診斷

8、,無痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 部分病人無腫大 * 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過類似 * 無全身癥狀 * 無甲狀腺疼痛 * ESR增快不顯著 * 必要時甲狀腺穿刺細胞學(xué)檢查,精選,鑒別診斷,甲亢攝碘率降低的情況 碘致甲亢 甲亢時攝碘率被外源性碘化物抑制 根據(jù)病程 全身癥狀 甲狀腺疼痛 ESR增快和TRAb陽性等鑒別,精選,伴有低碘攝取率的甲狀腺毒癥,亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細胞性) Graves病 應(yīng)用外源性碘 碘誘發(fā)甲亢 惡性病變浸潤甲狀腺 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 淋巴瘤 醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥 異源性高分泌甲狀腺組織 卵巢甲狀腺腫 實體(Massive)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌,Annals of

9、 Internal Medicine,1986,104:219-224,精選,治療,早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的 水楊酸 非甾體抗炎劑 乙酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介質(zhì)釋放 減輕組織損傷 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(Celecoxib) 等,精選,治療,糖皮質(zhì)激素 適用于病情較重者 可迅速(24-48h內(nèi))緩解疼痛 改善甲狀腺毒癥癥狀 不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生,精選,糖皮質(zhì)激素治療與晚期甲減發(fā)生,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105,精選,治療,糖皮質(zhì)激素 初始潑尼松20-40 mg/日

10、維持1-2周 緩慢減少劑量 總療程不少于6-8周 過快減量 過早停藥 使病情反復(fù),精選,治療,糖皮質(zhì)激素后 放射性碘攝取率持續(xù)降低 提示炎癥反應(yīng)繼續(xù) 應(yīng)延長使用糖皮質(zhì)激素 停藥或減量過程中反復(fù)者 仍可使用糖皮質(zhì)激素,精選,治療,-受體阻滯劑 適用于甲狀腺毒癥明顯者 不主張使用抗甲狀腺藥物治療 (因甲狀腺激素并未過量生成) 甲狀腺激素 用于明顯功能減低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲狀腺細胞恢復(fù)) 永久性甲狀腺功能減退需長期替代治療,精選,亞急性甲狀腺炎治療情況,美國明尼蘇達某城隊列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105,

11、2003,(對乙酰氨基酚),精選,美國明尼蘇達某城隊列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,亞急性甲狀腺炎治療結(jié)局,(6-21yr),精選,不同治療方法比較,# 與水楊酸鹽治療組比較P 0.05 *與糖皮質(zhì)激素治療組比較P 0.01,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,精選,亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā),整個病程6-12月 可反復(fù)加重 持續(xù)數(shù)月至2年不等 2%-4%復(fù)發(fā) 可數(shù)次,精選,亞急性甲狀腺炎復(fù)發(fā)率,J Clin Endo Metab 1996 (81)

12、466-469,日本 3,344 例亞急性甲狀腺炎 隨訪24年(1970 1993) 復(fù)發(fā)率1.4% 平均發(fā)病率0.9%-2.3%/年,精選,亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā),J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469,精選,50,無痛性甲狀腺炎,精選,內(nèi)容,概 述 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治 療,精選,無痛性甲狀腺炎 （silent Thyroiditis ）,1970S首次描述 淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢 亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎 寂靜性甲狀腺炎 散發(fā)無痛性甲狀腺炎 自身免疫甲狀腺炎的一個類型 甲狀腺局灶性淋巴細胞浸潤 浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕 與HLA特殊組型相關(guān),

13、精選,無痛性甲狀腺炎,在甲狀腺毒癥中患病率1-23% 任何年齡均可發(fā)病 以30-50歲居多 男女之比 1:2-15 有人也將產(chǎn)后甲狀腺炎 胺碘酮致甲狀腺炎 干擾素-等藥物致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎,精選,N Engl J Med 2003;348:2646-55.,胺碘酮致甲狀腺炎,精選,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大 50-60% 1/3甲狀腺持續(xù)腫大 輕中度 彌漫 無結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無血管雜音 無疼痛及觸痛,精選,臨床表現(xiàn),典型臨床經(jīng)過類似亞急性甲狀腺炎的三個階段 * 甲狀腺毒癥期 * 甲減期 40% 2-9個月 嚴重程度與TPOAb滴度直接相關(guān) 甲減期持續(xù)6個月以上者 成為永久性甲減可能性較大 *

14、 恢復(fù)期 50%病人不進入甲減期甲狀腺功能直接 恢復(fù)正常,精選,N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655,亞急性疼痛性甲狀腺炎 無痛性產(chǎn)后甲狀腺炎 無痛散發(fā)性甲狀腺炎典型臨床經(jīng)過,精選,臨床表現(xiàn),8% 無任何癥狀 10年后約20%存在持續(xù)性甲減 10%-15%復(fù)發(fā) 少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)次,精選,實驗室檢查,131I攝取率 甲狀腺毒癥階段多3% 恢復(fù)階段逐漸回升 甲狀腺激素 類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程 甲狀腺毒癥期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲減期減低T3 T4降低 TSH增高 恢復(fù)期逐漸正常,精選,實驗室檢查,甲狀腺自身抗體 * 診斷時TgAb TPOAb增高 5

15、0-60%(產(chǎn)后病人達80%) TPOAb增高常更明顯 較橋本甲狀腺炎升高程度低 * 19%存在阻滯或刺激TSH受體抗體（TRAb-TSAb/TSBAb） 與甲狀腺功能之間關(guān)系不確定,精選,無痛性甲狀腺炎TBII與TSAb,日本研究 無痛性甲狀腺炎53例 初始TBII陽性15.1% 初始TSAb陽性18.9%,Clin Endocrinol Metab. 1990 Oct;71(4):1051-1055,精選,實驗室檢查,甲狀腺球蛋白（Tg） 在甲狀腺毒癥癥狀出現(xiàn)之前即已明顯升高 可持續(xù)多至2年 甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無攝取或攝取低下 FANC 淋巴細胞浸潤,精選,RadioGraphics 2001; 21:957964,無痛性甲狀腺炎組織學(xué)圖像,精選,治療,甲狀腺毒癥階段 甲狀腺濾泡完整性受到破壞 使甲狀腺激素溢出至血循環(huán) 非激素生成過多 *