1、.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理合作，蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手術(shù)室田愛嬌，相關(guān)背景，關(guān)節(jié)鏡：是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑4-6mm的棒狀光學(xué)儀器，另一個(gè)細(xì)管端部安裝透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)就顯示在監(jiān)視器上，是治療關(guān)節(jié)疾病的內(nèi)窺鏡。 是對(duì)組織損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后痛苦輕微、比較安全適用的新技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)，切口小，不易感染，皮膚瘢痕極小，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可以反復(fù)手術(shù)，關(guān)節(jié)后再做其他手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也能同時(shí)治療多種疾病，適應(yīng)范圍廣，明確適用于關(guān)節(jié)內(nèi)各種病變的診斷，精度達(dá)到98%，患者禁忌癥、關(guān)節(jié)周圍或全身感染灶患者嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙明顯變窄者的關(guān)節(jié)僵硬(絕對(duì)禁忌癥)、

2、適應(yīng)癥、1 .關(guān)節(jié)游離體的明確診斷和摘除2 .疼痛性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(習(xí)慣性脫位或半脫位)明確關(guān)節(jié)囊、盂唇損傷部位，可以進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)3 .肱二頭肌的斷裂知道斷裂的程度，切除斷端，減輕疼痛。 4 .肩袖斷裂急性完全性肩袖損傷，漏液關(guān)節(jié)囊不能膨脹，不應(yīng)做關(guān)節(jié)鏡檢查。 慢性肩袖斷裂明顯病變情況，不完全的損傷減輕斷端疼痛。 5 .骨關(guān)節(jié)炎清新，清洗。 6 .肩膀化膿性關(guān)節(jié)炎的清洗。 7 .肩峰碰撞綜合征行肩峰下關(guān)節(jié)鏡檢查，也可行肩峰切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、1 .術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的生命體征和x射線等檢查，幾乎明確病變部位，進(jìn)行術(shù)中的重點(diǎn)觀察。 2 .術(shù)前用標(biāo)志表示肩峰和肩關(guān)節(jié)周圍的骨性解剖結(jié)構(gòu)，以喙突起、肩峰、鎖骨、肩

3、鎖關(guān)節(jié)等肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志和手術(shù)入口的后方軟點(diǎn)作為關(guān)節(jié)鏡入口，前方入口位于喙突起的前外側(cè)。 3 .手術(shù)器具和設(shè)備多采用直徑4.0cm 30的廣角關(guān)節(jié)鏡、冷光源、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、手動(dòng)器具、射頻氣化器和計(jì)算機(jī)影像攝像采集系統(tǒng)。 4 .把生理鹽水3000ml 11 00腎上腺素1ml吊到離手術(shù)床150cm的高度進(jìn)行清洗。采用麻醉和體位、全身麻醉。 全身麻醉下患者側(cè)臥位，患側(cè)向上，身體向后傾斜2030，上臂外翻1015，保持上臂位置，進(jìn)行懸垂?fàn)恳浞较蚺c肱骨縱軸平行。一般用品：開腹包、普通骨包、手套、吸引器、8*20三角針、3-0畝線、11號(hào)刀片、皮膚鉤、清創(chuàng)包、手術(shù)薄膜、3000ml生理鹽水、鹽酸腎

4、上腺素特殊用品：關(guān)節(jié)鏡器具、切削刃系統(tǒng)、塑料保護(hù)膜、 鋪上通常的消毒皮膚，連接鏡片、光源、切削刃系統(tǒng)、吸引器、清洗管進(jìn)行固定，手術(shù)步驟，1 .用肩峰的前后緣、肩胛骨指示接觸鳥嘴的突起，將拇指放在肩峰的后外角上，感覺上臂骨頭在手指下運(yùn)動(dòng)，在肩峰的后外角下拇指寬度的位置靠近肩后接近點(diǎn)用長針沿著大拇指邊緣將關(guān)節(jié)腔刺入前內(nèi)方向(即，嘴突出的位置)，向腔內(nèi)注入水等滲透鹽水3550ml，直到液體推出針?biāo)橹故龟P(guān)節(jié)囊膨脹并拔出針，手術(shù)順序，2 .拉患肢，插入肩關(guān)節(jié)鏡助手，將上肢伸到術(shù)者的相反側(cè)在放針處做出皮膚的小切口，用銳利的套針向原來的穿刺針的方向刺入，通過三角肌和后旋肌群進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，液體從套管的水接頭流

5、出后，拔出銳利的針芯，換成鈍頭針的芯，把套管放入關(guān)節(jié)腔。 取下針芯，插入直徑46mm的30關(guān)節(jié)鏡(圖3.18.4-8 )。 關(guān)節(jié)攣縮有時(shí)需要3.8mm套管、2.7mm關(guān)節(jié)鏡。 30關(guān)節(jié)鏡可檢查大部分肩關(guān)節(jié)，70關(guān)節(jié)鏡可觀察關(guān)節(jié)腔的后部結(jié)構(gòu)。手術(shù)的順序、3 .肩前側(cè)入路處于嘴向肩峰前外側(cè)緣突出的中間點(diǎn)。用長針從這一點(diǎn)向后方穿刺關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入后側(cè)接近處用關(guān)節(jié)鏡觀察針的位置，針最好從上臂二頭肌腱的內(nèi)側(cè)貫通關(guān)節(jié)囊。 用和后側(cè)接近的方法相同的方法，按照穿刺針的頭的方向插入套筒。 套管上連接水管，保持關(guān)節(jié)囊的膨脹。 用同樣的方法穿針，從肱二頭肌的外側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，再建立前側(cè)入路，可放入探針等手術(shù)器具，手術(shù)步驟

6、，4 .肩關(guān)節(jié)鏡檢查要依次檢查關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，了解解解剖關(guān)系。 檢查順序一般為肱二頭肌腱、肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨、前關(guān)節(jié)盂唇、盂上臂韌帶、肩胛骨下肌腱和陰窩、肩袖深面、盂上陰窩、后側(cè)關(guān)節(jié)盂唇、手術(shù)順序，(1)肱二頭肌長頭：這是定位基準(zhǔn)法。 肱二頭肌近位部與關(guān)節(jié)盂的上方相連，肌腱進(jìn)入肱骨頭的二頭肌腱溝(圖3.18.4-11 )，前端為肩袖，表面有滑膜霸蓋。 旋轉(zhuǎn)肱骨頭有助于觀察肱二頭肌腱。 過去接受手術(shù)的患者的肱二頭肌和肩袖之間有粘連。 在骨關(guān)節(jié)病例中發(fā)現(xiàn)了上臂二頭肌腱的裂斷和廣泛的粘連。 在肱二頭肌腱位置偏離前，表面滑膜增厚，纖維化時(shí)，可考慮肱二頭肌腱脫位。手術(shù)順序，(2)肱骨頭：向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭可見

7、大部分肱骨頭表面軟骨，肱骨后上方軟骨出現(xiàn)缺損，懷疑有肩關(guān)節(jié)脫位史。 骨關(guān)節(jié)患者的軟骨面有侵蝕現(xiàn)象。 (3)肩袖：肩袖和上臂兩頭肌腱上，表面有滑膜霸蓋。 肩袖在上臂骨頭關(guān)節(jié)面附近裂開，在這里請(qǐng)注意觀察。 手術(shù)順序?yàn)椋?(4)關(guān)節(jié)盂：將關(guān)節(jié)鏡伸到上臂二頭肌腱下，牽引上肢擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，觀察前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇和盂的下緣，正常前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇和上臂二頭肌的止點(diǎn)相連(圖3.18.4-12 )。 探頭前側(cè)入路檢查關(guān)節(jié)盂唇，前下方關(guān)節(jié)盂唇裂開，周圍關(guān)節(jié)囊增厚，下盂上臂韌帶與裂開的盂唇一起離開，應(yīng)考慮習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。 手術(shù)順序，關(guān)節(jié)前方可見肩胛骨下腱和肩胛骨下屈囊，肩胛骨下腱的下關(guān)節(jié)囊增厚的是中盂上臂韌帶的位置，手術(shù)順

8、序，緩慢向后轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)鏡，觀察上臂骨頭后外側(cè)關(guān)節(jié)面。 再慢慢旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡可見盂下凹，也可見游離體，因此可進(jìn)行滑膜組織采集，手術(shù)順序，5 .肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)肩關(guān)節(jié)手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。 年輕患者肩關(guān)節(jié)松弛，容易進(jìn)入關(guān)節(jié)。 老年人，特別是“凍結(jié)肩膀”的歷史學(xué)家，很難進(jìn)入關(guān)節(jié)。 (1)游離體的取出：小的游離體可以吸出。 大的游離體位于下凹或肩胛骨下肌凹陷，多從后路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，將器具插入前路，用三角技術(shù)取出游離體。 (2)肩袖撕裂清掃：后入口處放入30關(guān)節(jié)鏡，前入口處放入水，第3入口處用電動(dòng)刀清掃。 (3)肱二頭肌撕裂清掃：與肩袖撕裂傷的手術(shù)方法相似。 (4)盂唇裂切除：從后入路插入30關(guān)節(jié)鏡，前入路為入水

9、路，從前側(cè)造成另一入路，用刀切斷裂片的兩端，取出裂片，用電刀修整切妻。.器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒店，15min前洗手，根據(jù)器具種類、手術(shù)順序?qū)⑵骶叻诸?，將手術(shù)中的迅速傳遞、手術(shù)時(shí)間的節(jié)省、減少出血和并發(fā)癥消毒的各種導(dǎo)管交給巡回護(hù)士，依次將穿刺針、手術(shù)刀、血管鉗、 連接關(guān)節(jié)鏡等器具仔細(xì)觀察手術(shù)過程，注意術(shù)中正確傳遞器具，動(dòng)作柔軟.巡回護(hù)士合作，術(shù)前1d訪問患者，向患者和家人說明手術(shù)目的和基本操作過程，使患者對(duì)手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)，消除負(fù)面心理， 連接提高手術(shù)治療信心的各導(dǎo)線，在管道術(shù)前按照醫(yī)生的指示配置沖洗液，觀察手術(shù)進(jìn)展和患者生命體征的變化，迅速供給必要的東西。 確保手術(shù)順利進(jìn)行，觀察患者的生命體征，平安返回病房，手術(shù)中注意點(diǎn)、拉上肢時(shí)如果不適度，會(huì)引起臂叢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)肩關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織比膝關(guān)節(jié)厚，穿刺時(shí)不是超速，損傷關(guān)節(jié)軟骨面肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)技術(shù)不成熟，損傷關(guān)節(jié)面，嚴(yán)格觀察術(shù)后的護(hù)理、并發(fā)癥的發(fā)生，警惕血管神經(jīng)損傷可能在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)結(jié)冰，疼痛出血減少和腫脹后的無肩袖修補(bǔ)者用腕帶吊住，肘與胸之間貼上柔軟的枕頭，關(guān)節(jié)有助于保持輕度的外展位。 肩袖修補(bǔ)者有時(shí)將肩關(guān)節(jié)外展支架固定在外展60上，并發(fā)癥、手術(shù)器具折斷肩關(guān)節(jié)前側(cè)進(jìn)入路，頭靜脈關(guān)節(jié)漏液增多，液體流入周圍組織，可能引起腋窩部的神經(jīng)血管損傷