1、.妊娠期高血壓癥，本病母死亡率為15%，孕產(chǎn)婦第二死因的圍產(chǎn)死亡率和致病率的主要原因發(fā)病率為68%，懷孕20周后多發(fā)生全身小動脈痙攣，各器官灌注引起一系列特異綜合征(浮腫、高血壓、蛋白尿暈眩、頭痛、黃疸痙攣昏迷)，一、二重要的是正確估計病情的嚴重程度、器官損傷情況、有無并發(fā)癥和凝血功能障礙。 (一)病史患者有無妊娠期高血壓癥的高危因素(一)精神過度緊張或受到刺激而中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者(二)寒冷季節(jié)或氣溫變化過大的情況(三)年輕初產(chǎn)孕婦和高齡初產(chǎn)孕婦(四)有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦(五)。 體重指數(shù)大于0.24者(7)子宮張力過高者(如雙胞胎、羊水過多、巨大兒、葡萄胎) (8)

2、家族有高血壓史的妊娠前和懷孕20周前有無高血壓，有無蛋白尿、浮腫和痙攣等癥狀，原發(fā)性高血壓，慢性腎炎和糖尿病這次有無妊娠過程，異常癥狀的臨床表現(xiàn)高血壓首次測定血壓時，需要休息1小時后測定，為了正確反映血壓情況，BP140/90mmHg的注意事項：手臂動態(tài)觀察應該平定心臟水平的血壓，應該取同一位置和同一側(cè)的手臂，在孕期測定左臂為好。 蛋白尿蛋白尿是妊娠期高血壓癥的重要客觀指標，尿蛋白的量多隨著病情的加重而加重。 注意點：取中段尿測定，最好定性地診斷蛋白尿，以免白帶被污染為假陽性。 3 .浮腫懷孕浮腫是凹陷性浮腫，距腳踝臥床12小時后，浮腫不消失的同時浮腫不明顯，孕婦的體重每周增加0.5Kg，顯示

3、出隱性浮腫的注意：體重突然增加，是系統(tǒng)液體的異常積存。 應區(qū)別于生理性、心源性、肝源性和腎源性水腫。 妊娠期高血壓癥的水腫沒有特異性，不能作為妊娠期高血壓癥的診斷標準和分類依據(jù)。4.自覺癥狀從妊娠高征開始只是血壓上升，患者可能完全沒有自覺癥狀，病情發(fā)展到一定程度后，就會自覺頭痛、頭暈、視力不清楚、胸悶、上腹部疼痛等癥狀，顯示病情嚴重，應診斷為子癇前期的注意點： 222222222222222222226多以子癇前期為基礎發(fā)作，也可不經(jīng)過子癇前期階段而突然發(fā)生子癇。 子癇發(fā)作過程中可能發(fā)生唇舌咬傷、吸入性肺炎及跌落損傷等。 特別注意：發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時間和間隔時間、痙攣次數(shù)和持續(xù)時間與病情嚴

4、重程度呈正相關，子癇多發(fā)生在妊娠末期和臨產(chǎn)前，被稱為產(chǎn)前子癇的部分發(fā)生在分娩中，被稱為產(chǎn)后子癇的部分稱為產(chǎn)后子癇，一般很少發(fā)生，子癇痙攣發(fā)生在第4期大約10秒左右。 強直期：雙臂彎曲，雙手緊握，眼球張開，牙齒閉著，呼吸停止，顏色青紫，全身肌肉強直收縮，這個期間約20秒。 抽搐期：發(fā)生全身肌肉強直痙攣，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，四肢痙攣，口吐白沫，顏色青紫，每次發(fā)作持續(xù)12分鐘。 昏迷期：痙攣逐漸停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復，有鼾聲，青紫消失，處于昏迷狀態(tài)。院內(nèi)子癇發(fā)生的原因：發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時生產(chǎn)流程停滯，子宮素一夜睡不著，導致產(chǎn)后血壓上升，產(chǎn)中未及時處理未測血壓的各種因素，導致子癇發(fā)作后血壓上升，導致剖宮產(chǎn)術后麻

5、醉藥物效力不受重視后產(chǎn)產(chǎn)后放松警惕的子癇誘發(fā)因素： 無產(chǎn)前檢查33%無產(chǎn)前檢查23%產(chǎn)前檢查正常， 產(chǎn)時、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后。 產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后、產(chǎn)后，2 .尿檢尿量10001600ml/24h，1小時30ml 蛋白尿蛋白5g/24h癥狀(子癇前期) 的重癥尿比重尿比重1.020尿濃縮和血液濃縮尿沉渣上皮細

6、胞管型在子癇前期和子癇中可見3 .用肝腎功能和電解質(zhì)檢測血清谷氨酸、膽紅素、肌酐、尿素氮和尿酸，肝腎功能受損時血液電解質(zhì)、CO2結(jié)合力的測定可知組織的缺氧狀態(tài)。 4 .凝血功能的測定重度妊高癥患者通過測定血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝血試驗(3P )等，了解有無凝血功能異常。5.眼底檢查的眼底變化是反映妊高癥嚴重程度的重要指標。 眼底主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動脈痙攣，動靜脈管徑比從正常2:3變化為1:2、1:3、1:4，光反射強，可見棉絮狀滲出物。 重癥患者有視網(wǎng)膜浮腫、出血、剝離的患者視力模糊或失明。 6 .其他心電圖檢查、超聲心動圖顯示，心功能進行胎兒胎盤功能、胎兒子宮內(nèi)安危狀況

7、及胎兒成熟度檢查，四、診斷慢性高血壓病慢性高血壓病的主要病理變化包括血管性高血壓病、原發(fā)性高血壓病、腎血管性高血壓病。 內(nèi)分泌性高血壓常見的糖尿病、原發(fā)性醛固酮病、嗜鉻細胞瘤結(jié)締組織疾病常見于狼瘡、硬皮病及多囊腎等。 注意：慢性高血壓癥一般存在于妊娠前或妊娠20周前，但嗜鉻細胞瘤在妊娠期會發(fā)生血壓上升、頭痛等癥狀，容易與妊娠高癥混合。 高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下出血和腦出血的辨別，5、妊高癥對母嬰的影響(1)妊高癥心臟病胎盤早期剝離肺水腫凝血功能障礙腦出血，急性腎功能衰竭 HELLP綜合征產(chǎn)后出血后血液循環(huán)不全(2)對胎兒的影響胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)發(fā)育延遲死胎，分娩早產(chǎn)新生兒窒息新生兒死亡，6、妊娠

8、高血壓加強對母胎的監(jiān)測，確保母胎的安全。 促進胎兒生長，促進胎兒肺成熟，及時中止妊娠，降低分娩率。(二)一般治療應加強孕期保健，對有妊高癥多發(fā)因素的孕婦嚴格隨訪，適當增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)。 臥床處于左側(cè)臥位，每天1012h小時。吃飯要攝取足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補充鐵和鈣，如果不嚴格限制鹽，就不會影響食欲和低鈉血癥，但全身浮腫者應該限制食鹽，避免使用利尿劑。 (3)以子癇前期的輕度處理休息為主，減少日中活動每天臥床休息1012h小時的產(chǎn)前檢查，每周12次，每天3次血壓，一次尿蛋白檢查，第二天不使用測量體重的降壓藥，強化胎兒的宮內(nèi)狀況，一般在門診治療，住院觀察也可以37周(4)子癇前期重度的治療應住

9、院治療，治療原則是解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴張和利尿，及時停止妊娠1 .解痙是治療子癇前期重度的主要方法，能解除全身小動脈痙攣，緩和高血壓癥狀，抑制和預防子癇的發(fā)作。 硫酸鎂是第一痙攣劑.作用機制： 抑制運動神經(jīng)末梢和肌肉交接部Ca2和乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導。 降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和腦細胞的耗氧量，抑制痙攣的發(fā)生。 降低對血管緊張素的反應性。 促進血管內(nèi)皮PGI2的合成，減少內(nèi)皮素的產(chǎn)生。 解除子宮胎盤血管痙攣。 硫酸鎂藥理作用：硫酸鎂注入后血鎂濃度的高低，隨藥物體內(nèi)分布和腎臟排出的鎂離子量而變化。 4gMgSO4靜脈注射在15分鐘內(nèi)血鎂濃度達到2mmol/L，但很快就降到1.

10、21.6 mmol/L，1.5 h后50% MgSO4向骨骼和其他細胞內(nèi)輸入了4h左右50%的腎臟的mgso4排出。 1 g/h硫酸鎂無法維持有效的血鎂濃度。 3 .硫酸鎂毒副反應：有效血鎂濃度1.73mmol/L 中毒血鎂濃度3mmol/L 血鎂濃度5mmol/L呼吸肌麻痹，再加上呼吸心跳停止其他：面部灼熱感、惡心嘔吐，非常接近， 4 .硫酸鎂的應用注意事項：監(jiān)測膝反射，呼吸 16次/分，聽尿量 25ml/h 患者的感覺呼吸困難，肢體肌肉弱，視力恢復，語言不清。 膝蓋反射消失，馬上停藥，葡萄糖酸鈣1g腎功能不良，尿少者，必須適當減肥。 嚴禁呼吸抑制劑、心肌病、心臟阻滯或心臟瓣膜病變。 注意體

11、重與劑量的關系，5 .硫酸鎂劑量方案-:劑量國內(nèi)外差異大，國內(nèi)劑量低。 建議I :硫酸鎂15 g 5%GS1000ml，滴速2.00.3/h 6小時后肌肉注射硫酸鎂5 g，1天注射總量20g，次日反復注射。 適用于醫(yī)院外接受硫酸鎂治療或妊娠高血壓癥子癇前期輕度患者，方案:先靜脈輸液迅速滴硫酸鎂2.5g，之后繼續(xù)用方案I治療。 妊娠高血壓子癇前期重度，方案iii :先肌肉注射硫酸鎂5g，然后按方案I繼續(xù)治療。 適用于妊娠高血壓病子癇前期重度，方案iv :靜脈注射硫酸鎂4g 5% GS 20ml，注射晚，時間超過5分鐘，必要時同時肌肉注射硫酸鎂5g，然后繼續(xù)治療該方案I適用于子癇， 6 .以下情況

12、容易發(fā)生鎂離子中毒： a，血肌酐114.9umol/l，維持量應減半，必要時測定血鎂濃度。 b、低蛋白c、體重極低d、低鈣時，2 .鎮(zhèn)靜(1)地西泮(穩(wěn)定)作用：用于鎮(zhèn)靜、抗不安、抗痙攣、肌肉松弛和催眠作用、硫酸鎂治療。 路線：靜脈迅速進入中樞，生效快，維持時間短。 口服吸收快，1 h達到峰值濃度。 肌肉注生效緩慢，維持時間長。 副作用：胎兒心率慢，出生后Apgar評分低，高膽紅素血癥，肌張力低。 4h內(nèi)出生的人要慎重使用。(2)哌啶(度冷丁)作用：用于鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，妊高癥產(chǎn)時子宮收縮痛，術后鎮(zhèn)痛。 劑量和途徑：肌肉注射100 mg，1020 min有效，11.5h達到峰值濃度，鎮(zhèn)痛時間34h

13、副作用：抑制呼吸，新生兒窒息。其他：氯丙嗪、丙嗪和冬眠合劑，3 .降壓藥什么時候使用？擴張壓力110mmHg或平均動脈壓力140mmHg時，可以使用降壓藥。 選擇降壓藥的注意點：藥物對胎兒沒有毒副作用降壓不會影響胎兒胎盤的血供給，避免血壓的急劇下降和下降。 降壓藥的作用機制抑制交感神經(jīng)興奮性，使血管擴張直接作用于血管。 受體活性物質(zhì)血管收縮受體活性物質(zhì)血管擴張作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系轉(zhuǎn)移酶，抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化成血管緊張素ii，從腎臟排出鈉，降低血液容量，降低心臟排放量減少血管平滑肌擴張，減少鈣膜內(nèi)流動，常用降壓藥：肼小動脈擴張劑，降壓效果好，能增加心臟排放量、腎臟血漿流量和胎盤注入量

14、，我國沒有此藥。 拉布洛爾是，受體阻斷劑，對抗不影響腎及胎盤血流量的血小板凝集，有促進肺成熟的作用。 劑量：在50 100mg中加入5% GS250500ml靜滴，血壓穩(wěn)定后口服100mg，1天2次。硝苯地平鈣離子拮抗劑抑制平滑肌收縮，擴張全身血管，降低血壓。 劑量10毫克，一天三次。 注意：并發(fā)心力衰竭、心動過速、高血壓鉀時無效。 硝酸甘油靜脈擴張劑的劑量：用微型泵靜脈滴注，從5g/min開始根據(jù)血壓的情況逐漸增加。 對青光眼、顱內(nèi)壓增高者無效。 甲基多巴使血管中樞受體興奮，抑制外周交感神經(jīng)并產(chǎn)生降壓作用。 劑量：口服500毫克，每天3次或500毫克加10%GS靜滴，每天1次。 硝普鈉是一種

15、強有力的動靜脈血管擴張劑，但其代謝產(chǎn)物對胎兒有毒性作用，分娩前要慎重使用。 劑量： 50mg 5%GS500ml，遮光靜脈點滴。 4 .適當?shù)目蓴U張性指標：血球比容積0.35，全血粘度比3.6，血漿粘度比1.6，或尿比重1.020； 擴張前消除痙攣，根據(jù)病情選擇擴張劑擴張時監(jiān)測血液粘度、心肺功能和尿量的擴張有效：血壓穩(wěn)定，尿量增加，自覺癥狀好轉(zhuǎn)的禁忌癥擴大：心力衰竭、肺水腫、腎功能衰竭或全身水腫等。5.利尿適應癥：急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身水腫、腎功能衰竭的少尿無尿、擴張治療時。 常用藥物： (1)呋塞米(速尿):對腦水腫、無尿、少尿、妊高癥性心力衰竭、肺水腫效果較好。 注意水、酸和堿的平衡。 (2)甘露醇：適用于伴有前兆子癇和腦水腫的患者，不適用于心力衰竭和肺水腫。6 .適時中止妊娠中止妊娠的指標： (1)妊娠周 36周(2)在子癇前期積極治療的2448 h小時也沒有明顯好轉(zhuǎn)者(3)子癇前期患者，妊娠年齡36周，胎盤功能減退，推測胎兒成熟者未成熟者向地塞米松發(fā)送胎兒肺的成熟(4)子癇控制后612h的孕婦，停止妊娠的征兆；(5)可疑胎盤早剝(6)孕婦持續(xù)嚴重的頭痛和視力變化，持續(xù)上腹部疼痛、惡心、嘔吐；(7)肝腎功能進行性損害(8)重度FGR (9)