1、.,反流性食管炎,.,概述,由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等反流癥狀或組織損害，常合并食管炎。 與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關(guān),.,胃食管反流病,gastroesophageal reflux disease reflux esophagitis non-erosive reflux disease Barretts esophagus,GERD,.,胃食管反流病的分類,以往,現(xiàn)在,.,流行病學(xué),西方國(guó)家十分常見(jiàn) 7%15% 我國(guó)北京和上海地區(qū) 5.77% 嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不良,.,GERD是最常見(jiàn)的消化病之一 (京滬兩地流

2、行病學(xué)調(diào)查資料),癥狀發(fā)病率 8.97% GERD發(fā)病率 5.77% RE發(fā)病率 1.92%,潘國(guó)宗，許國(guó)銘，李兆申等。中華消化，1999；4,.,抗反流機(jī)制,反流物攻擊作用,.,.,下食管括約肌功能障礙,LES (lower esophageal sphincter) LES靜息壓力 LES一過(guò)性松弛（transient LES relaxations,TLESRs） 非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，持續(xù)時(shí)間810秒，常伴有胃食管反流。,.,食管清除 蠕動(dòng)性收縮、唾液中和 膈腳 主動(dòng)收縮形成高壓帶 食管粘膜屏障 黏液、上皮緊密連接、 粘膜下豐富血供 胃運(yùn)動(dòng)功能 排空延遲,.,反流物的質(zhì)和量 胃

3、酸 胃蛋白酶 膽汁 （DGER） 混合反流 反流物與粘膜接觸時(shí)間,.,不同反流物對(duì)食管粘膜的損傷作用,反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH4時(shí)減弱 食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān) 十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷,.,.,繼發(fā)因素,進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥 妊娠及其他病因引起嘔吐 長(zhǎng)期放置胃管、三腔管等,.,病理學(xué),早期 病變輕微期 粘膜充血 上皮層 中期 炎癥進(jìn)展及糜爛形成期 粘膜肌層以上 晚期 潰瘍形成及炎性增生期 粘膜下層，很少侵及肌層,.,常見(jiàn)癥狀,燒 心 最常見(jiàn)、最特異 胸 痛 反酸噯氣 吞咽障礙,.,非典型癥狀 胸痛 消化不良癥狀 噯氣/腹脹 聲音嘶啞 咽痛 咳嗽,典型癥狀 燒心 反酸,.,燒

4、心 簡(jiǎn)單定義 起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感 - 常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生 - 服抗酸劑立即緩解 - 可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道,.,食管以外癥狀 咳 嗽 哮 喘 聲 嘶 并發(fā)癥癥狀 吞咽困難 上消化道出血 食管穿孔,.,內(nèi)鏡表現(xiàn),明確有無(wú)反流性食管炎 進(jìn)行分級(jí)判斷嚴(yán)重程度,.,內(nèi)鏡分級(jí)（1996年洛杉磯）,A 粘膜皺襞表面粘膜破損，但破損直徑5mm,但 破損間無(wú)融合 C 粘膜破損相互融合,但未環(huán)繞食管壁四周 D 粘膜破損相互融合,并累及至少食管四壁75%,.,.,.,.,.,.,.,GERD功能檢查的適應(yīng)癥,有典型GERD癥狀,但內(nèi)鏡檢查陰性者; 非心源性胸痛或反流相關(guān)的肺部及上呼吸道癥狀須

5、明確病因者; 難治性癥狀患者; 抗反流術(shù)前了解反流量及原因; 抗反流術(shù)后判斷療效,.,方法,食管24h pH監(jiān)測(cè),酸灌注試驗(yàn),核素胃-食管反流測(cè)定,食管測(cè)壓,胃排空時(shí)間測(cè)定,.,.,食管24h pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值,.,.,.,癥狀指數(shù)：實(shí)際反流癥狀的次數(shù)占總 癥狀次數(shù)的百分比。 50%有臨床意義。 評(píng)價(jià)：目前認(rèn)為是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。,.,Acid perfusion test (Bernstein test),方法：插鼻胃管（30cm） 先滴NS 1012ml/min,15min，繼滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min 結(jié)果：陰性 注酸30min無(wú)癥狀 陽(yáng)性 兩次引起疼痛或燒灼

6、感 評(píng)價(jià)：診斷GERD引起的胸痛具重要價(jià)值,.,食管測(cè)壓的檢查指標(biāo),LES的靜息壓力 LES的松弛率 食管體部收縮幅度 傳播方式 UES的靜息壓力及松弛率,.,評(píng)價(jià)：,發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異?；蝾l繁的TLESRs 了解胃食管反流的發(fā)生機(jī)制 指導(dǎo)治療方案的選擇，尤其是否行 抗反流手術(shù),.,放射性核素檢查方法簡(jiǎn)便，但短時(shí)間掃描難于充分了解真實(shí)的反流情況。 對(duì)兒童疑有GERD或反流相關(guān)的肺部病變有一定價(jià)值,.,食管吞鋇X線檢查,可見(jiàn)下段食管粘膜皺襞增粗、龕影、狹窄等，遠(yuǎn)端食管運(yùn)動(dòng)減弱，食管裂孔疝 陽(yáng)性率不高,.,診斷,因反流癥狀就診，內(nèi)鏡下見(jiàn)食管遠(yuǎn)端炎癥 ，無(wú)其他病因食管炎的依據(jù)；,燒心，反酸,.,診斷,有

7、明顯反流癥狀，雖內(nèi)鏡檢查無(wú)食管炎，但輔助檢查證實(shí)胃食管反流異常增加。,NERD,.,鑒別診斷,消化性潰瘍、功能性消化不良 心源性胸痛 其他原因的食管炎 賁門失弛緩癥、食管癌 支氣管哮喘 排除繼發(fā)因素,.,并發(fā)癥,食管狹窄 出血穿孔 Barrett 食管,.,Barrett 食管,下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。 化生的上皮有胃、小腸、和結(jié)腸上皮 長(zhǎng)期慢性GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥 部分可發(fā)展為食管腺癌 合并食管腺癌高3050倍,.,.,治療目的,緩解癥狀 愈合食管炎 防治并發(fā)癥 防止復(fù)發(fā),.,治 療,一般治療 改變生活方式 藥物治療 antacid histamin2 receptor a

8、ntagonists proton pump inhibitor prokinetic agents,.,基礎(chǔ)治療,調(diào)整生活方式 應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。包括：減少食物中的脂肪含量、避免飲用一些刺激性飲料及咖啡、酒精等，抬高床頭（不是僅僅墊高枕頭）、睡前3小時(shí)內(nèi)不再進(jìn)食、避免餐后即刻平臥、最好戒煙。,.,改 變 生活方式,戒煙,停用某些藥物 茶鹼抗膽鹼藥,飲食少量 禁夜宵 脂肪,減少某些食物 酒、咖啡、洋蔥等,抬高床頭,體重,.,藥物治療,抑酸是主要治療措施 粘膜保護(hù)劑作用甚微 促動(dòng)力劑效果與H2RA相似 需維持治療 注意膽鹽在GERD中作用,.,GERD治療手段,胃黏膜保護(hù)劑 抑酸劑 促動(dòng)力藥

9、 胃酸抑制 藥物 H2RA PPI,抑酸藥物 H+ 抑酸劑 H+ H+,.,多巴胺受體拮抗劑,作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)，可促進(jìn)食管、胃平滑肌張力，增進(jìn)食管蠕動(dòng)，增加LES張力及收縮幅度，促進(jìn)食管的清除功能，阻止胃內(nèi)容物反流。加快胃排空。 還能增進(jìn)十二指腸、空腸、回腸的蠕動(dòng)，減少十二指腸反流。但單獨(dú)用藥效果欠佳，往往需要與抑酸劑合并使用。 主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。,.,多潘立酮（嗎叮林）,加快胃排空，對(duì)食管清除的作用相對(duì)較弱， 臨床用于功能性消化不良治療 長(zhǎng)期使用有報(bào)道可引起血中催乳素水平增高，臨床上非哺乳期患者出現(xiàn)泌乳現(xiàn)象。 常用劑量為：多潘立酮，1

10、020 mg，每日3次，飯前服用。,.,西沙必利（商品名普瑞博思）,1988年首次在瑞典上市， 是甲苯酰胺的衍生物，為5-羥色胺（5-HT）受體激動(dòng)劑 作用于膽堿能神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元5-HT受體，增加乙酰膽堿的釋放 改善食管、胃、小腸和大腸的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，為全胃腸道動(dòng)力藥 對(duì)食管清除的作用較強(qiáng)，而且還能加快胃排空，減少十二指腸內(nèi)容物-胃反流 劑量為：西沙必利，510 mg，每日3次,.,西沙必利的副作用,腹痛、腹瀉等，但一般癥狀較輕，停藥后消失 有報(bào)道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道了患者因服用西沙必利而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管副作用 心電圖異常：Q波延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重的心律紊亂

11、，尤其是室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速等 導(dǎo)致猝死,.,西沙比利和GERD,安慰劑對(duì)照研究數(shù)量少 通常在0個(gè)等級(jí) 長(zhǎng)期持續(xù)治療可得到中等的療效 聯(lián)合抗分泌藥物治療的好處？ 聯(lián)合治療的費(fèi)用大于好處 使用含有嚴(yán)重抑制P4503A4的西沙比利混合藥劑的病人易合并心力衰竭(FDA) (FDA wording),.,莫沙比利（Gasmotin）,新型胃動(dòng)力藥，具有對(duì)膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)的活化，使神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性乙酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。 臨床上常用于緩解功能性消化不良 本品作用是嗎丁啉的1012倍。 常用劑量為：莫沙比利，5 mg，每日3次，飯前服用。,.,治療GERD, 抑制分泌的基本理論,認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)失

12、調(diào)，但 胃酸及胃蛋白酶對(duì)食道粘膜的損害 抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD,.,GERD,在所有時(shí)間段控制酸為治療該病的關(guān)鍵,.,GERD,食管內(nèi)pH值4.0及占全天時(shí)間的百分比與用抑酸劑治愈相關(guān) 如在24h內(nèi)有96%時(shí)間pH值4.0，將有80%的糜爛性食管炎痊愈 食管內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān),.,使用PPI和H2RA類藥物治療 糜爛性食管炎的效果比較研究,緩解率(%),PPIs n=1472 H2RA n=1192 17次治療手 段及每組的 藥物分析,2 3-4 6-8 12 周(2-12) *p4持續(xù)時(shí)間：8h 與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，掩蓋食物刺激引起的不適 可能產(chǎn)生耐藥性 臨床研究 至少2次/日

13、服藥 對(duì)非糜爛性疾病可有效的緩解癥狀 通常對(duì)治療糜爛性食管炎無(wú)效,.,PPI對(duì)食管24小時(shí)暴酸時(shí)間的影響,Placebo,* P vs placebo = 0.0001,*,*,*,.,使用酸抑制劑治療食管疾病,癥狀緩解率(%),n = 89 98 91 * p 0.001 versus ranitidine,蘭索拉唑 30mg Bid 蘭索拉唑 15mg Bid 雷尼替丁 600mg/日,*,*,.,PPI對(duì)胃食管反流?。℅ERD） 標(biāo)準(zhǔn)劑量,4w 70 8w 85,.,GERD癥狀分類,.,GERD藥物治療選擇,.,GERD藥物治療策略,遞增法 一步法 開(kāi)始即用PPI+促動(dòng)力劑 迅速控制癥

14、狀 促進(jìn)食管炎愈合,PPI H2RA 或促動(dòng)力劑 抗酸劑 改變生活方式,.,PPI 2/日 + H2RA PPI 2/日 PPI 1/日 1/2PPI 2/日 促動(dòng)力藥 + H2RA 促動(dòng)力藥 OR H2RA 生活方式改善 + 抗酸劑 抗酸劑 生活方式改善,.,GERD治療方案,.,維持治療,時(shí)機(jī)：正規(guī)治療8周后，復(fù)查內(nèi)鏡食管炎 愈合開(kāi)始 方法：用半治療量或減少用藥品種 療程：按病情而定 意義：減少癥狀及食管炎復(fù)發(fā),.,GERD自然病程,復(fù)發(fā)率(%),Ollyo et al.1993 Sontag et al. 1992 Hetzel et al. 1988 Robinson et al. 1994 瑞士(1年) 美國(guó)(6月) 澳大利亞(6月) 美國(guó)(1年),.,不同程度的GERD復(fù)發(fā)率,重度復(fù)發(fā)率 17.9%,輕度復(fù)發(fā)率 21.4%,癥狀無(wú)變化GERD 復(fù)發(fā)率 60.7%,Sontag et al. 1993 Robinson et al. 1994,.,GERD長(zhǎng)期治療目標(biāo),預(yù)防癥狀出現(xiàn) 保持治愈 預(yù)防并發(fā)癥 提供最佳成本-效價(jià)比及治療的安全性,.,GERD長(zhǎng)期治療原則,.,第一代PPI的局限性,療效